Modelli di rimborso basati sul valore

C’è un motivo per cui l’industria sanitaria si sta spostando verso modelli di rimborso basati sul valore e lontano dall’assistenza basata sul volume. L’assistenza basata sul valore rimborsa gli operatori sanitari in base alla qualità delle cure che forniscono, piuttosto che fornire il pagamento per ogni test o procedura. L’assistenza basata sul valore incentiva la qualità dell’assistenza al paziente rispetto alla quantità, il rimborso basato sui risultati è l’obiettivo, a beneficio sia del paziente che del fornitore.,

4 tipi di modelli basati sul valore

• Bundle:

In un sistema di pagamento in bundle, un operatore sanitario riceve un importo fisso per i servizi per episodio di cura. L’importo non cambia anche se più fornitori trattano il paziente. L’obiettivo è incoraggiare la collaborazione e ridurre i test ridondanti. In alcuni casi, i costi possono essere superiori a quelli di test e procedure a prezzo individuale. In altri casi, i costi saranno inferiori e il fornitore manterrà i risparmi.

La ricerca sui programmi di pagamento in bundle ha mostrato costi ridotti sia per i pazienti che per i fornitori., L’Altarum Institute ha scoperto che gli ospedali che partecipano a un programma di rimborso del pagamento in bundle dai Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno ridotto i loro costi senza sacrificare la qualità dell’assistenza al paziente.

• Risparmio condiviso:

Nel modello di risparmio condiviso, i pagatori rimborsano i fornitori come nei modelli fee-for-service, ma la retribuzione si basa su obiettivi di qualità e di spesa. Soddisfacendo questi obiettivi, i fornitori possono condividere i risparmi con i pagatori. Ma se spendono sopra l’obiettivo, non incorrono in sanzioni da parte del pagatore.,

I fornitori possono stipulare un accordo di risparmio condiviso con Accountable Care Organizations (ACO). Queste reti centrate sul paziente combinano gli obiettivi di migliorare la cura del paziente e ridurre i costi.

• Rischio condiviso:

Nel piano di risparmio condiviso, i fornitori condividono i risparmi, ma non il rischio. I piani di rischio condivisi, noti anche come modelli di rischio al ribasso, rendono il fornitore responsabile nei confronti dell’ACO. Il potenziale di ricompense finanziarie è aumentato, e così sono i rischi. La spesa deve rimanere pari o inferiore alle tariffe target, oppure il fornitore dovrà coprire tutti o parte dei costi aggiuntivi.,

Il CMS ha recentemente annunciato nuovi modelli che richiedono ai provider di accettare maggiori rischi. L’iniziativa Primary Cares offrirà ai fornitori due tracce con diversi gradi di condivisione del rischio. All’interno di questo piano, Primary Care First è rivolto a piccoli fornitori di cure primarie. Include un rischio condiviso del 10% con il potenziale di maggiori risparmi quando i pazienti rimangono sani e fuori dall’ospedale. La seconda traccia, Direct Contracting, è progettata per i fornitori di cure più grandi e consente loro di condividere il 50% dei risparmi e delle perdite.,

• Capitalizzazione globale:

La capitalizzazione globale si trova all’altra estremità dello spettro dei modelli di condivisione del rischio. Richiede al fornitore di assumersi il 100% del rischio. Questo modello paga ai fornitori un importo designato per paziente e consente loro di risparmiare. Ma questo significa anche che il fornitore sostiene tutte le perdite. Questi modelli includono generalmente pagamenti di incentivi basati sul valore.

Il provider può ridurre il rischio con un modello di capitation parziale., A differenza del modello globale, in cui un unico pagamento copre tutti i servizi per un paziente, nella traccia capitation parziale, i fornitori sono pagati un unico pagamento mensile per coprire determinati servizi per un paziente, come il lavoro di laboratorio o la cura preventiva. Altre cure sono coperte da una tariffa per il servizio.

I modelli di rimborso basati sul valore mirano a migliorare l’assistenza

Uno studio del 2017 condotto dal Commonwealth Fund ha rilevato che l’assistenza sanitaria negli Stati Uniti è la più alta in termini di costi, ma vicino al fondo in termini di qualità tra 11 paesi ad alto reddito. La necessità di migliorare l’assistenza riducendo i costi è fondamentale.,

Il modello tradizionale di rimborso basato sul volume, altrimenti noto come fee-for-service care, si basa sul numero di servizi eseguiti da un operatore sanitario. I fornitori sono pagati in base al numero di pazienti che hanno e al numero di test e procedure che ordinano. Più test ordinati, maggiore è il pagamento.

La cura basata sul valore enfatizza l’alta qualità, i costi inferiori e la cura preventiva del paziente. Piuttosto che essere rimborsati per ogni test ordinato, i fornitori hanno incentivi a collaborare e ridurre le cure ridondanti.,

Sfide all’assistenza basata sul valore

Sebbene l’assistenza basata sul valore possa essere vantaggiosa sia per il fornitore che per il paziente, non è priva di sfide, specialmente durante la transizione iniziale. Una gestione efficace del nuovo sistema contribuirà a ridurre le potenziali perdite.

Secondo l’American Medical Association, i fornitori devono implementare questi tre requisiti per rendere il loro passaggio a cure basate sul valore di successo.

• Allineare i valori: mentre i risultati sono cruciali nei modelli di rimborso basati sul valore, i risultati di valutazione possono essere personali e difficili da definire., Le organizzazioni dovrebbero capire quali risultati sono importanti sia per i fornitori che per i pazienti.
• Misura i dati in modo intelligente: i sistemi per analizzare i dati possono andare così lontano solo quando i dati stessi sono di scarsa qualità. È necessario tenere traccia dei dati giusti per comprendere la popolazione di pazienti.
• Preparati alle sfide: il passaggio a un modello basato sul valore da uno basato sul volume è un cambiamento importante. Siate pronti ad affrontare le sfide e la testa fuori come si verificano.

La linea di fondo

Rimborso basato sul valore-Sei pronto?, Vale la pena il tempo e lo sforzo, e si può anche prendere in considerazione una terza parte, come ad esempio una società di consulenza qualificata, per assistere!

Anche se ci saranno dolori crescenti, passare a un sistema di assistenza basato sul valore è un passo importante nel migliorare la cura del paziente e la redditività del fornitore. Recenti ricerche hanno dimostrato che i modelli di cura basati sul valore hanno successo nel lungo periodo. I fornitori possono scegliere tra diversi modelli a seconda del livello di rischio che sono disposti a prendere. Maggiore è il rischio, maggiore è il potenziale ricompense.,