Neuropatia periferica causata da carenza di vitamina B12

Caso

Presentazione clinica

JC è un ragazzo di 14 anni con disturbo dello spettro autistico, gastroenterite eosinofila, allergie alimentari multiple, asma e stitichezza. Ha presentato una storia di 2 settimane di difficoltà progressiva in piedi e camminare. Circa 2 settimane prima, la sua famiglia ha notato che sembrava calpestare quando si cammina e trascinare i piedi. Nel corso di pochi giorni, questo progredito a difficoltà in piedi fino a camminare e che necessitano di assistenza quando si cammina. Alla presentazione, JC non era in grado di stare in piedi o camminare senza assistenza.,

In un’ulteriore storia, i suoi genitori hanno riferito che pochi giorni dopo l’inizio iniziale dei sintomi, ha avuto un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) per il monitoraggio di routine della gastroenterite eosinofila. Come anestesia, JC aveva ricevuto protossido di azoto per 10 minuti, sevoflurano per 5 minuti e 100 mg di propofol. L’EGD ha mostrato esofagite leggermente attiva. La sua storia recente era altrimenti notevole per un peggioramento acuto della sua stitichezza basale, con una diminuzione della frequenza delle feci nell’ultimo mese ai movimenti intestinali settimanali., Oltre a questo, non hanno riportato incontinenza urinaria, febbri recenti, recenti sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore, traumi, diarrea o vomito.

All’esame iniziale JC era al suo stato mentale di base, usando poche parole e seguendo semplici comandi. Aveva una sensibilità di base agli stimoli uditivi e in genere indossava paraorecchie per limitare l’esposizione a suoni forti. Il test del nervo cranico era normale. Il test di resistenza è stato significativo per la resistenza simmetrica negli arti superiori bilaterali e la debolezza negli arti inferiori bilaterali che era più prominente distalmente., I test di confronto diretto sono stati limitati a causa della cooperazione limitata, ma JC è stato in grado di fornire resistenza simmetrica con flessione bilaterale dell’anca. Non sono stati osservati movimenti antigravitativi con flessione ed estensione delle ginocchia. Non è stato osservato alcun movimento alle caviglie bilaterali e alle dita dei piedi, anche con stimoli nocivi. Il tono era normale negli arti superiori bilaterali, ma diminuiva bilateralmente negli arti inferiori distali. C’era atrofia dei muscoli delle gambe distali. Il solletico di entrambi i piedi non ha suscitato alcuna risposta, sebbene stimoli nocivi abbiano provocato movimenti di ritiro., La sua coordinazione negli arti superiori era grossolanamente normale. I riflessi erano normali negli arti superiori bilaterali ma assenti nella rotula bilaterale e nelle caviglie. Non era in grado di stare in piedi o di camminare.

Gli studi diagnostici

MRI del cervello e del midollo spinale completo con e senza contrasto erano normali. È stata eseguita una puntura lombare e i risultati dell’analisi del liquido cerebrospinale (CSF) hanno mostrato un profilo normale del CSF con 1 globulo rosso (RBC), 1 globulo bianco (WBC), proteina 41 e glucosio 62., Test di laboratorio per le carenze nutrizionali era notevole per bassi livelli sierici di vitamina B12 (cianocobalamina; <150 pg/mL, range di normalità 214-865 pg / mL), elevati di omocisteina totale (>50 mcMol/L, range di normalità 5.7-11.7 mcMol/L), e elevati di acido metilmalonico (511 nMol/L; range di normalità 0-370 nMol/L). Un esame emocromocitometrico completo ha mostrato emoglobina 15,2 g / dL (range normale per i ragazzi 14-18 g/dL) e volume corpuscolare medio 89,8 fL (range normale 80-100 fL). Gli studi sulla conduzione nervosa hanno rivelato una grave neuropatia assonale sensoriale e motoria nelle gambe (Tabella)., L’EMG dell’ago ha dimostrato una significativa denervazione cronica e in corso della tibiale anteriore sinistra, con fibrillazioni e onde acute positive. Studi EMG più estesi sono stati limitati dalla tolleranza di JC per i test.

Diagnosi e trattamento iniziale

Sulla base di questi risultati, a JC è stata diagnosticata una grave neuropatia dovuta a carenza di vitamina B12. Si pensava che la sua carenza di vitamina B12 fosse acutamente peggiorata dall’esposizione al protossido di azoto, perché lo screening di routine del livello di vitamina B12 assunto poco prima dell’anestesia era già basso (187 pg / mL)., Intramuscolare (IM) cyanocobalamin 1,000 mcg è stato dato ogni giorno per 3 giorni e poi settimanale. Ciò ha portato al miglioramento del livello di B12 a 1.793 pg / mL.

I team di gastroenterologia, nutrizione clinica e genetica biochimica sono stati consultati per comprendere l’eziologia della carenza di vitamina B12 di JC. Non ci sono stati segni di malassorbimento. Il sequenziamento dell’esoma e i test del genoma mitocondriale non hanno mostrato varianti compatibili con disturbi genetici del metabolismo della cobalamina o neuropatie ereditarie. Pertanto, la carenza di vitamina B12 di JC è stata ritenuta secondaria a un’assunzione alimentare insufficiente., Ciò è stato confermato da una storia riportata dai genitori di una dieta a basso contenuto di carne e latticini; La dieta di JC era significativamente limitata da allergie alimentari e preferenze alimentari limitate.

Il trattamento a lungo termine e il follow-up

L’allenamento dell’andatura è stato fornito a JC in un ambiente di riabilitazione ospedaliera e gabapentin 1.800 mg / die in 3 dosi divise è stato somministrato per preoccupazione per il dolore neuropatico a causa dell’agitazione durante le sessioni di terapia. Sebbene l’assunzione orale di JC fosse ottimizzata, alla fine ha richiesto un tubo gastrico a causa della sua dieta gravemente restrittiva., E ‘ stato la transizione a mensile intramuscolare vitamina B12 1.000 iniezioni mcg e integratori enterali di tiamina, folato, zinco, multivitaminico, e vitamina D 5.000 U al giorno. Il suo livello di vitamina B12 era stabile a 861 pg / mL con acido metilmalonico normale (346 nMol/L) su questo regime. Ad un appuntamento di follow-up circa 3 mesi dopo l’inizio dei sintomi, la forza bilaterale degli arti inferiori di JC era migliorata. Era in grado di dare resistenza con flessione ed estensione alle ginocchia, e c’era una leggera dorsiflessione bilaterale della caviglia., Gli studi elettrofisiologici sono stati ripetuti e hanno dimostrato un miglioramento (Tabella). Continua a fare guadagni con la terapia fisica, e alla più recente visita terapeutica 5 mesi dopo l’insorgenza dei sintomi, JC è stato in grado di percorrere brevi distanze con un’assistenza minima.

Discussione

Sfondo

I bambini con disturbi dello spettro autistico sono ad aumentato rischio di avere carenze nutrizionali.,1,2 Ciò è spesso dovuto alla selettività e al rifiuto del cibo, alla necessità di fornire cibo in presentazioni e/o trame specifiche, alla preferenza per determinati gruppi alimentari e all’elaborazione sensoriale atipica.Possono verificarsi 3-6 carenze vitaminiche multiple, tra cui carenze di vitamina B12, vitamina B6, folato e vitamina D.,1

Diagnosi

La carenza di vitamina B12 può presentarsi con manifestazioni neurologiche tra cui degenerazione combinata subacuta del midollo spinale, neuropatia periferica, neuropatia ottica, atassia, disturbi cognitivi e cambiamenti dell’umore, oltre all’anemia megaloblastica.7-9 La carenza viene tipicamente diagnosticata da bassi livelli sierici di vitamina B12 in combinazione con alti livelli di omocisteina e alti livelli di acido metilmalonico.7 In questo caso, un ragazzo adolescente con autismo ha avuto una dieta severamente limitata che porta alla carenza di vitamina B12 che ha causato una grave neuropatia assonale sensoriale e motoria., Una carenza di vitamina B12 preesistente è stata ulteriormente peggiorata dall’esposizione al protossido di azoto che ha accelerato la progressione della sua debolezza.

La restrizione alimentare è comunemente osservata nei bambini con autism10 e, se grave, può portare a carenze vitaminiche multiple associate a malattie neurologiche. Questa assunzione disordinata di cibo è in gran parte attribuita all’elaborazione sensoriale anormale.5 La dieta di JC consisteva in gran parte di zucca, salsa di mele, quinoa e pasta di mais, salsa di spaghetti e fagioli di cera. La sua restrizione alimentare è stata aggravata da molteplici allergie alimentari., La sua dieta era povera di prodotti animali, tra cui carne e latticini, che sono fonti di vitamina B12. Ciò è coerente con una recente meta-analisi che dimostra che i bambini con autismo consumano meno proteine, calcio, fosforo, vitamina D, tiamina, riboflavina e vitamina B12 rispetto ai bambini in genere in via di sviluppo.2 I bambini con autismo hanno livelli di vitamina B12 sierici più bassi e livelli di omocisteina più alti rispetto ai bambini in genere in via di sviluppo.1 Ci può anche essere una correlazione tra la gravità dell’autismo e il grado di carenza di vitamina B12.,1 Sebbene studi precedenti non abbiano trovato alcun effetto coerente, 11 un recente studio controllato randomizzato ha dimostrato che migliorare l’assunzione nutrizionale nei bambini con autismo può ridurre le carenze vitaminiche e minerali e migliorare effettivamente i sintomi dell’autismo.12 Il caso qui presentato evidenzia l’importanza dei test nutrizionali di sorveglianza nei bambini con un’alimentazione disordinata.

Il protossido di azoto che precipita una grave neuropatia nelle persone con carenza di vitamina B12 è stato notato per la prima volta negli 1980.,13 Vitamina B12 funziona come cofattore per metilmalonil-CoA mutasi, che promuove la produzione di succinil-CoA, e metionina sintasi, che promuove la produzione di metionina da omocisteina.14 Il protossido di azoto inibisce la metionina sintetasi, che può portare alla rottura del metabolismo degli acidi grassi richiesto per la mielinizzazione e la sintesi delle membrane plasmatiche cellulari.14 Ciò sottolinea l’importanza di evitare l’uso di protossido di azoto come anestetico nelle persone a rischio di carenza di vitamina B12.,

Trattamento

Nei bambini, specialmente quelli che sono non verbali o hanno autismo, i sintomi neurologici possono progredire sostanzialmente prima che un deficit venga notato dai fornitori di cure. La carenza di vitamina B12 ha causato atrofia del nervo ottico che porta alla perdita della vista in 3 bambini con autismo che avevano diete restrittive.8 La supplementazione di vitamina B12 ha portato a una migliore visione in tutti e 3 i bambini. In uno studio randomizzato controllato con placebo (n=50), i bambini che hanno ricevuto la supplementazione di vitamina B12 hanno avuto miglioramenti nei sintomi dell’autismo come valutato da un medico., Questi miglioramenti sono stati attribuiti a un profilo metabolico migliorato e a una diminuzione dello stress ossidativo.15 Pertanto, come dimostrato nel caso attuale, la diagnosi precoce dei deficit neurologici è fondamentale perché possono essere almeno parzialmente la supplementazione di vitamina B12 può almeno parzialmente invertire i deficit neurologici.

Sommario

I bambini e gli adolescenti con autismo possono avere diete fortemente limitate che possono causare carenze nutrizionali. Nel caso presentato, JC aveva una carenza di vitamina B12 che è stata peggiorata con l’anestesia con protossido di azoto, portando a una grave neuropatia periferica., Ha avuto un calo di 2 settimane nel camminare. Questo caso evidenzia che i bambini con disturbo dello spettro autistico e restrizioni alimentari dovrebbero avere una sorveglianza nutrizionale. Evidenziamo inoltre che l’anestesia con protossido di azoto non deve essere utilizzata in individui a rischio di carenza di vitamina B12. La diagnosi precoce, che può essere difficile nei bambini che sono non verbali o hanno autismo, è fondamentale perché la supplementazione di vitamina B12 può invertire deficit neurologici.,