Introduzione
la sclerosi Multipla è una autoimmuni malattia infiammatoria demielinizzante caratterizzata da lesioni del sistema nervoso centrale. I percorsi visivi sono spesso coinvolti., Mentre le vie antichiasmatiche sono più comunemente colpite, con conseguente neurite ottica retrobulbare o papillite, la demielinizzazione può interessare qualsiasi parte del percorso visivo . Circa il 30% dei pazienti con sclerosi multipla presenta neurite ottica/papillite come sintomo inaugurale della loro malattia e l ‘ 80% dei pazienti svilupperà una neurite ottica lungo il corso della loro malattia . Sebbene la sindrome chiasmale sia stata riportata in pazienti con sclerosi multipla, è rara ., Dal 1890 sono state riportate lesioni retrochiasmatiche sintomatiche delle vie visive, con conseguenti difetti omonimi del campo visivo (HVFD). Tuttavia, ci sono solo tre serie di casi pubblicati, che riportano rispettivamente cinque, otto e 18 casi di HVFD nella sclerosi multipla . Tutte le altre pubblicazioni si occupano di relazioni su singoli casi. La frequenza di HVFD nella sclerosi multipla è stata stimata tra l ‘ 1,3% e il 3,5%., Paradossalmente, nonostante la bassa frequenza di HVFD nella sclerosi multipla, la risonanza magnetica e gli studi autoptici hanno dimostrato che le vie retrochiasmatiche sono frequentemente colpite da lesioni demielinizzanti nella sclerosi multipla (30-90%), con l’area periventricolare che è la posizione più comune delle lesioni demielinizzanti . Secondo Plant et al., la dimensione delle lesioni demielinizzanti è un predittore di HVFD, con solo le più grandi lesioni con conseguente HVFD sintomatico ., La discrepanza tra i dati clinici (bassa frequenza di HVFD) e i dati anatomici (alta incidenza di lesioni demielinizzanti retrochiasmali riscontrate dall’autopsia o dalla risonanza magnetica ) suggerisce che la maggior parte delle lesioni retrochiasmali sono asintomatiche o che la HVFD può essere sottodiagnosticata nei pazienti con sclerosi multipla .
Oltre alla risonanza magnetica, oggi esiste un altro metodo per rilevare le prove di precedenti lesioni retrochiasmatiche demielinizzanti: tomografia a coerenza ottica (OCT)., Il dominio spettrale OCT è una tecnica relativamente nuova e non invasiva che consente di valutare le strutture retiniche con un’alta risoluzione di 5-10µm. Inoltre, la segmentazione retinica consente l’isolamento e l’analisi di strati separati della retina, vale a dire lo strato di cellule gangliari retiniche. Qualsiasi lesione lungo il percorso visivo afferente può causare assottigliamento RGCL. Tutte le lesioni antegeniculate, cioè il nervo ottico, il chiasma ottico, il tratto ottico e il corpo genicolato laterale, provocheranno una degenerazione assonale retrograda, con conseguente assottigliamento del RGCL ., Studi sperimentali e clinici hanno anche dimostrato che la degenerazione retrograda transsinaptica può verificarsi dopo lesioni del percorso visivo postgenicolato . Tuttavia, la degenerazione transsinaptica retrograda non è presente in tutti i pazienti, non è associata a nessuna particolare patologia e il suo esatto meccanismo non è ancora stato chiarito.
Per meglio caratterizzare sia il profilo clinico che l’evoluzione della HVFD nei pazienti con sclerosi multipla, abbiamo eseguito uno studio retrospettivo su tali pazienti., Abbiamo anche confrontato i nostri risultati con quelli raccolti da una ricerca della letteratura mondiale sull’argomento.
Pazienti e metodi
Lo studio è stato approvato eticamente dalla “Commission cantonale d’éthique de la recherche sur l’être humain” (CER‐VD).
Abbiamo analizzato i grafici di tutti i pazienti con sclerosi multipla che hanno presentato HVFD e sono stati esaminati nell’unità di Neuro-Oftalmologia dell’Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin. I pazienti sono stati recuperati dal database di neuro-oftalmologia e i dati anonimizzati sono stati estratti dai loro grafici clinici., Il periodo di assunzione variava dal 1994 al 2016. Dal 2013, tutti i pazienti sono stati studiati con OCT a dominio spettrale (Cirrus 5000, Carl Zeiss AG, Oberkochen, Germania). La segmentazione dell’OCT maculare ha permesso di misurare lo strato di cellule gangliari retiniche (RGCL). Tutti i pazienti sono stati esaminati da uno degli autori dello studio (FXB). I criteri di inclusione erano una diagnosi di sclerosi multipla e almeno un episodio di HVFD, documentato da perimetria statica automatizzata (Octopus 300, programma G1 o M2, Haag-Streit AG, Köniz, Svizzera)., La diagnosi di sclerosi multipla è stata stabilita in modo indipendente in base ai risultati di un esame clinico da parte di un neurologo e ai risultati della risonanza magnetica e della puntura lombare. Il criterio di esclusione era la presenza di un’altra patologia che avrebbe potuto contribuire alla HVFD.
Abbiamo estratto informazioni sulla demografia generale (età e sesso), sulla funzione visiva al momento dell’episodio di HVFD (acuità visiva; visione a colori; campo visivo) e informazioni specifiche sulla sclerosi multipla (data della diagnosi; tipo di sclerosi multipla, cioè, recidivante-remittente, progressivo primario, progressivo secondario) dalle cartelle cliniche. Sono stati registrati precedenti episodi di neurite ottica. L’acuità visiva di Snellen (VA) è stata convertita in punteggi logMar a fini statistici . L’acuità visiva normale è stata definita come ≤ 0,0 logMar (≥10/10). La visione a colori è stata testata utilizzando lastre pseudo-isocromatiche di Ishihara e la visione a colori normale è stata definita da un punteggio ≥ 11/13. I dati di perimetria statica automatizzata sono stati analizzati sia qualitativamente che quantitativamente, all’esame iniziale e anche alle visite di follow-up.,
Abbiamo classificato HVFD in tre tipi: emianopsia omonima, quadrantanopsia omonima e scotoma omonimo. Questi difetti omonimi potrebbero essere completi o parziali. Il recupero dalla HVFD, all’esame del campo visivo di follow-up, è stato completo (nessuna HVFD), parziale (miglioramento della HVFD) o assente (nessun miglioramento della HVFD). Anche le recidive di HVFD e i risultati della risonanza magnetica cerebrale sono stati registrati quando disponibili.
Revisione della letteratura
Abbiamo eseguito una revisione della letteratura di HVFD nella sclerosi multipla., Abbiamo cercato articoli rilevanti su Pubmed e Google Scholar utilizzando le seguenti parole chiave ” sclerosi multipla, emianopsia omonima, quadrantanopsia omonima, scotoma omonimo, difetto visivo omonimo, difetto del campo visivo omonimo, difetto omonimo, lesione della via visiva, lesione del tratto ottico, lesione del corpo genicolato laterale, lesione da radiazione ottica, lesione retrochiasmatica”., Quando possibile, abbiamo recuperato dall’articolo i seguenti dati: età e sesso dei pazienti; tipo di sclerosi multipla; se la HVFD è stata la prima manifestazione della sclerosi multipla; tipo di HVFD, la sua gravità ed evoluzione; posizione delle lesioni associate.
Risultati
Nel database di neuro-oftalmologia, 547 pazienti sono stati codificati come “sclerosi multipla” e 44/547 sono stati codificati anche come “HVFD”., Tra i 44 pazienti selezionati, abbiamo escluso 24 pazienti a causa di un’altra causa della HVFD trovata su MRI, assenza di follow-up o mancanza di esame del campo visivo computerizzato. Venti pazienti sono stati inclusi in questo studio (tabella 1). C’erano 11 donne (55%) e 9 uomini, e la loro età media era di 35 anni (intervallo 16-52). La sclerosi multipla recidivante-remittente era il tipo più comune (18/20; 90%), mentre la sclerosi multipla progressiva primaria (1/20; 5%) e la sclerosi multipla progressiva secondaria (1/20; 5%) erano meno frequenti., In sette pazienti (35%), l’HVFD è stato il sintomo inaugurale della sclerosi multipla. Per i restanti tredici pazienti, la HVFD si è verificata in un tempo mediano di 5,5 anni (intervallo da 1 mese a 16 anni) dopo la diagnosi di sclerosi multipla. Una HVFD è stata trovata casualmente in cinque pazienti senza alcun sintomo visivo.
Tabella 1
Dati demografici dei pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) con difetti omonimi del campo visivo (HVFD).,span=”1″>–
I risultati del centro di visual test di funzionalità al primo esame sono riassunti nella tabella 2., La funzione visiva degli occhi senza una precedente storia di neurite ottica (30 occhi) era normale sia per l’acuità visiva che per Ishihara, mentre l’acuità visiva e la visione dei colori erano anormali per il gruppo di 10 occhi con precedenti episodi di neurite ottica.
Undici pazienti (55%) presentavano quadrantanopsia omonima, sette pazienti (35%) mostravano emianopsia omonima e due pazienti (10%) mostravano scotoma omonimo (fig. 1). Un esempio di ogni tipo di difetto omonimo è mostrato in figura 2. La maggior parte dei pazienti (17/20; 85%) ha presentato una HVFD parziale., One patient exhibited a bilateral partial HVFD.
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fullscreenMacular spectral-domain OCT è stato ottenuto per 10 pazienti (tutti esaminati dopo il 2013)., L’analisi dello spessore RGCL ha rivelato tre pazienti con diradamento omonimo del RGCL, sei pazienti con diradamento unilaterale o bilaterale diffuso del RGCL derivante da precedenti episodi di neurite ottica e un paziente con spessore RGCL normale.
Tutti i pazienti hanno beneficiato di esami di perimetria statica automatizzati di follow-up. La durata del follow-up variava da due settimane a 11 anni, con un tempo mediano di 12 settimane. Il recupero è stato completo in 12 pazienti (60%) e il tempo mediano per completare il recupero è stato di 10 settimane (2-13 settimane)., Un paziente si è ripreso completamente, ma non è stato possibile determinare il tempo per il pieno recupero poiché il paziente è stato esaminato solo quattro anni dopo l’episodio iniziale di HVFD. Il recupero incompleto è stato documentato in cinque soggetti (25%) dopo un tempo mediano di follow-up di 28 settimane (16-58 settimane). Non è stato riscontrato alcun recupero in tre soggetti (15%), nonostante un lungo tempo mediano di follow-up di 17 settimane (da 10 settimane a 7,6 anni). Il peggioramento della HVFD è stato documentato in uno di questi tre pazienti, che ha avuto un aumento significativo del difetto medio durante il periodo di follow-up. Esempi di recupero VF sono raffigurati in figura 3., Nel complesso, l’evoluzione della HVFD è stata favorevole nell ‘ 85% dei nostri pazienti.
fullscreenUn episodio ricorrente di HVFD si è verificato in tre pazienti (15%). Ognuno di questi tre pazienti si era ripreso dall’episodio iniziale quando si è verificato il secondo. Tutti e tre i pazienti alla fine si sono completamente ripresi.
Caso clinico del paziente 10 (paziente precedentemente riportato ma parzialmente)
Una donna di 28 anni si è svegliata con disturbi visivi bilaterali indolori., L’esame ha rivelato una normale acuità visiva e visione dei colori, ma la perimetria statica automatizzata ha rivelato un’omonima quadrantanopsia inferiore sinistra. La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato una lesione sulla regione talamica posteriore destra, interessando anche le radiazioni ottiche giuste. È stata diagnosticata una forma pseudotumorale di sclerosi multipla. Il difetto del campo visivo si è risolto spontaneamente dopo tre mesi (fig. 4). Due anni dopo, ha presentato un episodio ricorrente di HVFD con una normale acuità visiva e visione dei colori., Una risonanza magnetica ha mostrato due lesioni nella sostanza bianca dell’emisfero destro (regione periventricolare e radiazioni ottiche). Quattro mesi dopo, si era completamente ripresa. Quattro anni dopo l’HVFD inaugurale, il paziente era di nuovo sintomatico. Ha presentato un difetto del campo visivo inferiore completo bilaterale e la risonanza magnetica ha rivelato lesioni bilaterali all’interno delle radiazioni ottiche. Il recupero è stato nuovamente completo dopo quattro mesi. Lo spessore del RGCL era normale in entrambi gli occhi.,
schermo interoRisultati della letteratura
La nostra ricerca letteraria ha trovato 29 pubblicazioni, per un totale di 70 pazienti con sclerosi multipla e HVFD . Il sesso dei pazienti era noto in 57 casi. C’erano 35 donne (61,4%) e 22 uomini. La loro età media era di 30 anni (range 19-57)., Il tipo di sclerosi multipla è stato descritto in 56 casi: il tipo recidivante-remittente era il più comune (98,2%) e solo un caso di tipo progressivo primario è stato descritto. Un HVFD è stato il sintomo inaugurale della sclerosi multipla in otto pazienti (11,4%).
Cinquantaquattro pazienti hanno avuto una HVFD rilevata mediante perimetria cinetica manuale e 11 pazienti sono stati esaminati con perimetria statica automatizzata. Per i restanti cinque pazienti, non sono state trovate informazioni riguardanti le tecniche perimetrali. Quarantatré pazienti (61,4%) hanno mostrato emianopsia omonima, 13 pazienti (18.,6%) mostrava quadrantanopsia omonima e lo scotoma omonimo era presente in 14 pazienti (20%). La HVFD era parziale in 31 pazienti (44,2%).
Per quanto riguarda l’evoluzione della HVFD, solo cinquantadue pazienti sono stati seguiti. Il recupero è stato descritto come completo in 31 pazienti (59,6%), con un tempo mediano di recupero di 9 settimane (intervallo da 2 settimane a 12 mesi). Un recupero incompleto è stato trovato in 16 soggetti (30,8%). Non è stato riscontrato alcun recupero in cinque soggetti (9,6%). In letteratura non sono stati descritti episodi ricorrenti di HVFD in pazienti affetti da sclerosi multipla.,
Discussione
I pazienti con sclerosi multipla che presentano una HVFD sono per lo più giovani pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente, che è coerente con l’epidemiologia della sclerosi multipla. Sia gli uomini che le donne possono essere colpiti, con una leggera preponderanza femminile (tre donne, due uomini) e una HVFD può verificarsi in qualsiasi momento durante il decorso della malattia. Un terzo dei nostri pazienti (7/20) ha presentato un HVFD come sintomo inaugurale della sclerosi multipla, che è tre volte superiore alle proporzioni precedentemente riportate in letteratura., Ciò potrebbe essere correlato al fatto che oggigiorno, la perimetria statica automatizzata computerizzata viene utilizzata principalmente per valutare i campi visivi. Poiché la perimetria statica automatizzata è più sensibile di altre tecniche perimetriche, consente di rilevare difetti più sottili.
Per quanto riguarda il tipo di HVFD, abbiamo scoperto che HVFD parziale erano più frequenti di HVFD completo. La dimensione e la posizione di una lesione demielinizzante sono due fattori critici che determinano se una lesione si tradurrà in una HVFD parziale o completa., All’interno del tratto ottico, gli assoni sono compattati in una piccola area e le lesioni in questa posizione hanno maggiori probabilità di produrre una HVFD completa. Al contrario, all’interno delle radiazioni ottiche, assoni sono distribuiti su un’area più ampia e lesioni in questa posizione sono più propensi a produrre un HVFD parziale. Nella sclerosi multipla, la maggior parte delle lesioni associate a HVFD sono piccole e situate all’interno delle radiazioni ottiche. Questo può spiegare perché la maggior parte HVFD sono parziali., Inoltre, le lesioni da radiazioni ottiche possono essere asintomatiche, poiché gli studi MRI hanno rivelato che le lesioni demielinizzanti retrochiasmatiche si riscontrano più frequentemente rispetto alla HVFD .
Dopo un episodio di HVFD a causa di una lesione demielinizzante, la maggior parte dei pazienti ha avuto un recupero completo dei loro campi visivi (59% nella nostra serie e 60% in letteratura) in un tempo relativamente breve. Il tempo mediano di recupero è stato di dieci settimane nel nostro studio, che è paragonabile ai precedenti rapporti (mediana di nove settimane con un solo paziente che impiega più di 12 mesi per riprendersi) ., Un recupero parziale è stato riscontrato nel 23% dei nostri pazienti, con un follow-up mediano di tre anni. Ciò suggerisce che se un recupero completo del campo visivo non viene raggiunto a tre mesi, non si verificherà.
Due pazienti nel nostro studio hanno mostrato un peggioramento della loro HVFD senza nuove ricadute cliniche. Entrambi sono stati diagnosticati con una forma progressiva secondaria di sclerosi multipla. Il peggioramento di una HVFD senza nuove ricadute in un paziente con sclerosi multipla recidivante-remittente potrebbe essere un segno dell’evoluzione della malattia verso una fase progressiva secondaria., A causa sia della più alta incidenza di sclerosi multipla recidivante-remittente che del tempo di follow-up relativamente lungo nel nostro studio (media due anni, massimo dieci anni), non sorprende che abbiamo riscontrato ricadute di HVFD (fig. 4). Nel nostro studio 3/20 pazienti hanno presentato recidive di HVFD.
La sensibilità di OCT per rilevare anomalie può talvolta essere superiore a quella della perimetria statica automatizzata computerizzata. Ad esempio, dopo il pieno recupero dopo un episodio di neurite ottica, tutti i pazienti hanno mostrato una perdita di RGCL compresa tra il 5 e il 27% ., Una maggiore sensibilità di OCT (cioè la misurazione dello spessore RGCL) rispetto agli esami computerizzati del campo visivo è stata suggerita anche dal nostro studio. Quattro anni dopo l’inizio di una emianopsia omonima parziale parziale completamente risolta, OCT ha rivelato la persistenza dell’omonimo assottigliamento del RGCL (fig. 5, Paziente 18)., Inoltre, l’OCT può talvolta rivelare danni subclinici alle vie visive retrochiasmali, come illustrato da un paziente visivamente asintomatico con sclerosi multipla (non dallo studio attuale) che ha mostrato un diradamento omonimo del RGCL su OCT, senza alcuna storia di disabilità visiva in passato (fig. 6). L’emiatrofia omonima dello strato di cellule gangliari è stata recentemente riportata in una serie retrospettiva di 47 pazienti con HVFD di varie eziologie ., Gli autori hanno riferito che tale emiatrofia omonima potrebbe derivare da degenerazione assonale retrograda diretta o degenerazione assonale retrograda transsinaptica. Hanno anche riportato una maggiore sensibilità della misurazione dello spessore RGCL rispetto alla misurazione dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari.
schermo intero
schermo interoL’incidenza di HVFD nella sclerosi multipla è probabilmente sottostimata. Alcuni pazienti possono presentare solo HVFD lieve e parziale, che potrebbe passare inosservato se non esaminato da perimetria computerizzata statica. Nella nostra serie, HVFD parziale incidentale sono stati trovati in cinque pazienti visivamente asintomatici al loro controllo oftalmologico regolare. La perimetria statica automatizzata sistematica nei pazienti con sclerosi multipla potrebbe potenzialmente rilevare più casi di HVFD asintomatica., Inoltre, è possibile che gli esami OCT prospettici possano rivelare ulteriori casi di disfunzione subclinica della via visiva retrochiasmatica, come illustrato nella figura 6.
I punti deboli del nostro studio sono dovuti alla sua natura retrospettiva. Non tutti i pazienti hanno beneficiato di una risonanza magnetica cerebrale al momento della diagnosi di HVFD e l’OCT è stato eseguito al momento della diagnosi in soli 4/10 pazienti. Uno studio prospettico che affronti questi punti permetterebbe certamente di determinare meglio sia l’incidenza che il profilo clinico della HVFD nella sclerosi multipla.,
Omonimi difetti del campo visivo possono verificarsi in pazienti con sclerosi multipla. La loro prognosi visiva è buona nel complesso. L’incidenza di HVFD nella sclerosi multipla potrebbe essere superiore a quanto riportato in precedenza. L’esame sistematico con perimetria statica automatizzata e OCT potrebbe aiutare a stabilire la vera incidenza di coinvolgimento della via retrochiasmatica nella sclerosi multipla.
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