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Discussione

Il dolore alla regione della spalla, sebbene sia una presentazione ortopedica comune, raramente induce il clinico a sospettare di un tumore polmonare apicale. Tuttavia, una serie di caratteristiche della storia e della diagnosi di questo paziente ha dato origine al sospetto di una condizione di origine non muscolo-scheletrica. Questo paziente non si lamentava di un modello di dolore meccanico., Il dolore è stato riportato in attività che normalmente non sono considerate fastidiose nel dolore muscoloscheletrico alla spalla, come il riposo e la deambulazione. Oltre a un normale esame della spalla, questo paziente ha anche descritto sintomi di dolore severo costante, disturbi del sonno, debolezza del braccio, oppressione toracica e riduzione dell’appetito. È quindi diventato importante considerare i modelli di dolore alla spalla che potrebbero essere manifestazioni di condizioni non muscoloscheletriche come malattie ginecologiche, reumatologiche, gastrointestinali (GI), cardiorespiratorie e neurologiche.,6

C’era poco nella storia di questa paziente per suggerire una componente ginecologica o reumatologica ai suoi problemi. Sebbene condizioni ginecologiche come la rottura di una gravidanza ectopica con emorragia addominale possano causare dolore alla spalla, questa deve essere considerata solo come una diagnosi differenziale nelle donne in età fertile.6 Le condizioni reumatologiche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica, la spondilite anchilosante e la polimialgia reumatica sono comunemente alla base del dolore alla spalla., Il dolore reumatologico, in comune con la presentazione di questo paziente, non è meccanico a causa della sua natura infiammatoria. Tuttavia, a differenza di questo paziente, la spalla sarà raramente colpita in isolamento.6 Ad esempio, i problemi articolari nell’artrite reumatoide di solito si verificano in uno schema simmetrico con almeno tre aree del corpo interessate ed è accompagnato da persistente rigidità mattutina.7

Le condizioni GI che interessano la cistifellea, il fegato e le regioni peritoneali sono altri esempi comuni di cause non muscolo-scheletriche di dolore alla spalla.,6 La spalla è innervata dai nervi spinali C3-C5, che innervano anche il diaframma. Pertanto, gli organi in prossimità del diaframma che sono stati infettati, infiammati o ostruiti possono causare irritazione al diaframma e causare dolore alla spalla ipsilaterale.8 Ad esempio, nel cancro del fegato e nell’ascesso, l’irritazione viene trasmessa attraverso i ramoscelli frenici del fegato al diaframma e può continuare fino al tronco del nervo frenico, al plesso brachiale e cervicale con conseguente dolore alla spalla destra.,68 Il dolore bilaterale alla spalla può verificarsi quando l’irritazione attraversa la linea mediana del diaframma, come la patologia del corpo del pancreas, mentre l’infiammazione della coda del pancreas può causare dolore alla spalla sinistra.8 La malattia della colecisti può anche dare origine a dolore intercostale e interscapolare a causa delle fibre simpatiche del sistema biliare che si collegano attraverso i plessi celiaci e splancnici alle fibre epatiche nella regione della colonna vertebrale dorsale.,8

Sebbene questa paziente abbia riportato dolore nella regione della spalla destra con radiazioni sotto la scapola e intorno alla parete toracica, non ha riportato sintomi gastrointestinali come distensione addominale, dolore addominale, disfagia, dispepsia, nausea, vomito, ematemesi o alterazione dell’abitudine intestinale.9 Non c’era alcuna notizia di mangiare, eruttare e prendere antiacidi che avessero un effetto sul suo dolore.8 Inoltre, non ha segnalato specificamente un problema con la posizione supina, che può spesso essere aggravante in condizioni GI a causa dello spostamento del contenuto addominale verso il diaframma.,8

Questo paziente ha riportato costrizione toracica, dolore intorno alla parete toracica, aveva una storia di sostituzione della valvola aortica ed era un fumatore pesante a lungo termine. All’esame, era a corto di fiato e si lamentava del dolore nella respirazione profonda. Tali sintomi possono indurre il medico a considerare le cause cardiorespiratorie del dolore alla spalla che includono ischemia miocardica, pericardite ed embolia polmonare.6 Il dolore cardiaco viene riferito attraverso il plesso cardiaco alla catena simpatica e sulle radici dorsali e sui gangli dei nervi spinali T1-T4., Il dolore è percepito dal sistema nervoso centrale come dolore nei dermatomi T1-T4, 6 che è correlato con l’area del dolore toracico di questo paziente. Non ha riportato dolore che è spesso associato a ischemia cardiaca e provoca dolore al braccio sinistro, alla mano, alla mascella e alla regione centrale del torace. Il suo dolore è stato esacerbato camminando; un’attività che aumenta il carico cardiorespiratorio, indicando che c’era un certo coinvolgimento del sistema cardiorespiratorio., Poiché il dolore è stato esacerbato dal “girarsi a letto” piuttosto che dall’inclinazione, che aumenta il ritorno venoso dagli arti inferiori8,ciò potrebbe suggerire che il problema fosse di natura più respiratoria piuttosto che cardiaca. In questo caso, non sono stati segnalati sintomi respiratori gravi come tosse ed emottisi che potrebbero aver allertato il medico della possibilità di patologia polmonare.9 Tuttavia, tali sintomi sono noti per essere non comuni fino agli stadi avanzati del tumore di Pancoast.,10 La sua storia di asma può aver provocato una cattiva attribuzione dei suoi sintomi respiratori e una mancata segnalazione in una fase precedente.

La paziente ha riportato sintomi alla mano destra di debolezza della presa, perdita di destrezza e sensazione di “non appartenenza al braccio”. Tali sintomi suggeriscono un coinvolgimento neurologico. Ci sono molti esempi di cause neurologiche del dolore alla spalla. Questi sono normalmente associati a debolezza della spalla derivante da patologia del sistema nervoso periferico o centrale., La radicolopatia cervicale C5 / C6 causa dolore alla spalla che può essere accompagnato da ulteriori segni clinici di parestesia / anestesia nella distribuzione C5/C6, riduzione o perdita del riflesso del bicipite e debolezza dell’abduzione della spalla e della flessione del gomito.11 In questo caso la debolezza riportata era distale e l’esame neurologico era intatto, suggerendo l’assenza di una lesione C5/C6. La lesione del nervo periferico potrebbe anche essere alla base del dolore alla spalla., Ad esempio, compressione del nervo soprascapolare o lesioni possono presentare come un dolore nella parte superiore della spalla dalla clavicola alla colonna vertebrale della scapola con debolezza e atrofia del sovraspinato e infraspinatus611, ma ancora una volta, questo non era coerente con la presentazione clinica.

I sintomi della sindrome da sbocco toracico o della neuropatia acuta del plesso brachiale sono più coerenti con la presentazione di questo paziente., Queste condizioni si presentano come un dolore profondo e mal di denti nella regione del collo e della spalla, spesso con radiazioni di dolore nella distribuzione ulnare del braccio con ulteriori cambiamenti vascolari nell’arto superiore nella sindrome dello sbocco toracico.1112 Tipicamente, il tumore di Pancoast non produce sintomi mentre è limitato al parenchima polmonare.8 Ciò dà origine a una spiegazione del motivo per cui il tumore era esteso e i sintomi erano di durata relativamente breve. Poiché il tumore si estende alle strutture circostanti, coinvolge frequentemente i nervi C8 e T1 all’interno del plesso brachiale., Questo è correlato con la denuncia di questo paziente di debolezza della mano e perdita di destrezza. Tuttavia, il tumore non aveva progredito abbastanza da produrre la sindrome di Horner che può verificarsi a causa dell’estensione del tumore nei nervi simpatici paravertebrali. La sindrome di Horner consiste in enoftalmo (spostamento all’indietro dell’occhio), ptosi (palpebra cadente), miosi (costrizione della pupilla) e sudorazione ipsilaterale compromessa del viso.89

Nonostante l’assenza della sindrome di Horner, molti dei sintomi dolorosi di questo paziente erano coerenti con la tipica presentazione del tumore di Pancoast., Il sintomo iniziale più comune associato al tumore di Pancoast è il dolore acuto alla spalla posteriore prodotto dall’invasione del plesso brachiale e/o della pleura parietale, fascia, prima e seconda costola o corpi vertebrali.8 Ci può anche essere dolore all’ascella o alla zona sottoscapolare sul lato interessato, dolore che si irradia alla testa o al collo, attraverso il torace e/o lungo l’aspetto mediale del braccio nella distribuzione del nervo ulnare.8

Questa paziente è stata indirizzata dal suo medico di famiglia in una clinica ortopedica per la gestione del dolore alla spalla., Quando i suoi sintomi alla spalla sono stati considerati nel contesto di altri sintomi, è diventato evidente che questo potrebbe non essere un problema ortopedico. In particolare con questo paziente, il dolore era di natura non meccanica e presente in una regione atipica della normale patologia della spalla in quanto si estendeva nell’ascella, sotto la scapola e intorno alla parete toracica. Si presentava con sintomi suggestivi di patologia cardiorespiratoria e neurologica e aveva una storia di forte fumo., Inoltre, si lamentava di sintomi costituzionali come perdita di appetito e disturbi del sonno che sono noti per essere indicativi di gravi patologie sottostanti.13 La diagnosi del tumore di Pancoast è estremamente impegnativa e non è chiaro se una diagnosi precedente in questo paziente avrebbe migliorato significativamente l’esito di questo paziente. Tuttavia, un più alto indice di sospetto di tumori apicali del polmone potrebbe essere raccomandato nei forti fumatori con dolore nella regione della spalla che accompagna sintomi cardiorespiratori e neurologici.,