Un Rottweiler femmina sterilizzato di 4 anni è stato presentato al Centro di Referral e Emergency (CARE) di Calgary per gonfiore acuto dell’arto pelvico sinistro toracico e destro, zoppia, diminuzione dell’appetito e letargia. Ha avuto una storia di recente perdita di peso di 5 kg. Un mese prima della presentazione, il cane era stato valutato per una tosse secca da hacking che era migliorata con un trattamento antibiotico. Il cane è nato e cresciuto in Alberta e aveva viaggiato solo brevemente a sud Saskatchewan e Southern British Columbia nel 6 mo prima della presentazione., C’era una storia di esposizione di zecche in Saskatchewan.
All’esame fisico, la temperatura rettale era di 39,7°C, la frequenza cardiaca era di 128 battiti al minuto e la frequenza respiratoria era di 40 respiri al minuto. I suoni del respiro erano duri a livello bilaterale. Le mucose erano di cattivo gusto e il cane è stato stimato essere 5% disidratato. La sclera dell’occhio destro è stata iniettata e l’occhio è stato interpretato come doloroso come il cane ha dimostrato blefarospasmo e risentito di essere toccato intorno all’occhio. I linfonodi periferici sono stati ingranditi., L’arto toracico sinistro era gonfio con edema pitting e l’arto pelvico destro era moderatamente edematoso dal soffocamento distalmente. Noduli sottocutanei, che vanno da 0,5 cm a 1,0 cm di diametro, sono stati notati sul torace laterale sinistro, sul torace destro alla 13a costola e sul dorso della testa. Il nodulo sul torace laterale sinistro trasudava una piccola quantità di liquido sanguinante.
Le diagnosi differenziali in questo momento erano ampie e le anomalie clinico-patologiche non erano diagnostiche per alcuna malattia specifica., Un leucogramma infiammatorio può essere coerente con una malattia neoplastica, immuno-mediata o infettiva. Un titolo ANA positivo può derivare da queste stesse cause. L’anemia non rigenerativa lieve può essere dovuta a carenza di ferro, emorragia acuta o emolisi e può essere associata a malattie infiammatorie, disturbi del midollo osseo, anomalie di maturazione o carenza di eritropoietina. Ipoalbuminemia può verificarsi con diminuzione della produzione di albumina secondaria a malattie del fegato o infiammazione, e la perdita attraverso i reni, tratto gastrointestinale, o la pelle., In questo caso, l’ipoalbuminemia può aver contribuito all’edema degli arti. Tuttavia, poiché lo sviluppo dell’edema dipende non solo dalla pressione oncotica dell’albumina, ma anche dall’integrità endoteliale vascolare e dalla pressione idrostatica (1), in questo caso potrebbe non spiegare in modo convincente l’edema. Una bassa concentrazione di T4 nel siero può riflettere l’ipotiroidismo e, in questo caso, la misurazione del TSH sierico potrebbe aver contribuito a regolarlo. Tuttavia, la malattia nontiroidea potrebbe facilmente aver rappresentato la bassa concentrazione sierica di T4, poiché la diminuzione di T4 può essere osservata nei cani con malattia sistemica.,
La malattia neoplastica come il linfosarcoma o il sarcoma istiocitico disseminato potrebbe presentarsi con linfoadenopatia, malattia della pelle nodulare, leucogramma infiammatorio e ipoalbuminemia. La malattia immuno-mediata potrebbe causare un titolo ANA positivo, leucogramma infiammatorio e linfoadenopatia. Malattie infettive causate da funghi (ad esempio, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) o patogeni batterici potrebbero anche presentare con un leucogramma infiammatorio, febbre e linfoadenopatia., Pertanto, le diagnosi differenziali includevano linfosarcoma, malattia istiocitica (sia neoplastica che reattiva), lupus eritematoso sistemico, blastomicosi, criptococcosi e istoplasmosi. Sono stati raccomandati ulteriori esami diagnostici, tra cui radiografie toraciche, esami oftalmici e valutazione citologica dei linfonodi ingrossati e dei noduli sottocutanei.
Le radiografie toraciche hanno rivelato un pattern interstiziale nodulare con infiltrazione alveolare irregolare (Figura 1). I noduli polmonari erano di varie dimensioni (fino a 12 mm di diametro) con margini indistinti., L’allargamento del linfonodo sternale e tracheobronchiale non era evidente. Le diagnosi differenziali per l’infiltrazione interstiziale nodulare includono la malattia granulomatosa (tipicamente causata da funghi o parassiti); broncopolmonite eosinofila (EBP), precedentemente nota come infiltrati polmonari con eosinofilia (PIE); e malattia neoplastica. L’esame oftalmico ha rivelato uveite anteriore dell’occhio destro, compresa una pupilla miotica e un bagliore acquoso. La pressione intraoculare dell’occhio destro era solo 6 mmHg, rispetto a 12 mmHg nell’occhio sinistro. Si sospettava una causa sistemica delle lesioni oculari.,
Radiografia toracica laterale destra che mostra un pattern interstiziale nodulare con infiltrato alveolare multifocale.
La valutazione citologica degli aspirati con ago sottile dai linfonodi prescapolari e poplitei e dalle masse dermiche era simile. Tutti i campioni contenevano un gran numero di neutrofili, principalmente non rigenerati, con meno macrofagi schiumosi attivati ed epitelioidi. C’erano occasionalmente cellule giganti multinucleate. Inoltre, c’erano numerose strutture rotonde, profondamente basofile approssimativamente dello stesso diametro di un neutrofilo., Le strutture avevano una parete cellulare spessa e rifrattile e occasionalmente dimostravano un germogliamento ad ampia base, tipico degli organismi B. dermatitidis (Figura 2).
Aspirare con ago sottile dal linfonodo popliteo sinistro. Ci sono numerosi organismi Blastomyces (punte di freccia nera) e associata marcata infiammazione pyogranulomatous. A. Notare numerosi macrofagi (punte di freccia bianche). DipQuick macchia (Jorgensen Laboratories, Loveland, Colorado, Stati Uniti d’America), ×40 obiettivo. B. Si noti la parete cellulare spessa e il germogliamento a base ampia dell’organismo caratteristico dei Blastomyces. DipQuick, ×100 obiettivo.,
Una diagnosi sistemica blastomicosi è stata fatta, e il cane è stato trattato con itraconazolo (Sporanox; Janssen Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) a una dose iniziale di 2,5 mg/kg/giorno, con le istruzioni per aumentare la dose di 5 mg/kg/die dopo 5 d. Di escalation della dose è stato scelto per cercare di diminuire il rischio di sindrome da distress respiratorio acuto secondario a una reazione alla morte di organismi fungini nei polmoni. La durata probabile della terapia è stata stimata tra 4 e 6 mesi., Inoltre, prednisolone (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) e atropina (1% Isopto Atropina, Alcon, Mississauga, Ontario) gocce oftalmiche sono state prescritte per il trattamento dell’uveite. Poiché gli arti gonfi sembravano dolorosi, è stato prescritto deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h.
Blastomyces dermatitidis, l’agente eziologico della blastomicosi, è uno dei numerosi funghi dimorfici che possono causare malattie sia nell’uomo che negli animali., Altri funghi dimorfici patogeni in Nord America includono Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii e Sporothrix schenckii (2,3). I funghi dimorfici sono prevalenti nell’ambiente, dove esistono in una forma miceliale saprofita che produce spore infettive. Gli animali si infettano quando sono esposti a una fonte ambientale dell’organismo. Blastomyces si trova nel terreno, spesso vicino all’acqua, e l’inalazione di spore è la via predominante di infezione (2,3)., Nei polmoni, le spore sono fagocitate dai macrofagi alveolari e si trasformano dalla forma miceliale alla forma di lievito (3). L’infezione può essere controllata localmente dalla risposta immunitaria cellulo-mediata. Se non controllato localmente, l’organismo può essere trasportato nell’interstizio polmonare, da cui si diffonde ad altre parti del corpo attraverso il sistema vascolare e linfatico (3).
I blastomicosi possono anche entrare nel corpo attraverso una rottura della pelle, sebbene questa via di infezione sia rara e la blastomicosi cutanea debba essere considerata una manifestazione di malattia sistemica (2,4)., Il rischio di infezione per gli esseri umani da un animale domestico con blastomicosi è minimo, anche se ci sono rare segnalazioni di trasmissione di blastomicosi da morso di cane, graffio di gatto, o l’esecuzione di una necroscopia su un cane infetto (5). La trasmissione per tosse è molto improbabile perché la forma di lievito è troppo grande per entrare nelle vie aeree terminali in un aerosol (2).
I cani con blastomicosi possono presentare una varietà di segni clinici, a seconda dei sistemi corporei interessati. Una storia di anoressia, perdita di peso, febbre e letargia è comune (6)., Tra il 65% e l ‘ 85% dei cani infetti presenta lesioni polmonari, spesso con segni respiratori di accompagnamento come dispnea da lieve a grave, tachipnea, tosse o intolleranza all’esercizio (2,3). I cani gravemente colpiti possono diventare cianotici (3). La linfoadenopatia generalizzata può verificarsi nel 40% al 60% dei cani e può imitare il linfosarcoma (3,7). Le lesioni cutanee sono riportate nel 20% al 50% dei cani, ma la prevalenza del coinvolgimento cutaneo può essere sottovalutata perché le lesioni possono essere piccole e talvolta trascurate (3)., Il coinvolgimento oculare può essere osservato nel 20-50% dei cani infetti ed è bilaterale nel 50% dei casi (3). A nostra conoscenza, l’edema pitting degli arti non è descritto nella blastomicosi canina, sebbene la cellulite sia stata osservata nel 7% dei cani in uno studio (8). L’edema pitting in questo cane probabilmente rifletteva il drenaggio linfatico alterato a causa di infezione e infiammazione dei linfonodi e dei vasi linfatici. La zoppia osservata in questo cane era probabilmente secondaria al gonfiore degli arti, ma l’osteomielite dovuta a Blastomyces è stata riportata nel 10-15% dei cani infetti (3)., I passaggi nasali, il sistema nervoso centrale, le articolazioni, il fegato, il cuore, i reni, la vescica, la ghiandola mammaria, la vulva, la prostata e i testicoli sono meno comunemente colpiti (2,3). La blastomicosi del tratto intestinale è rara (2).
L’esame del sangue di routine riflette generalmente la malattia infiammatoria sistemica e può rivelare leucocitosi moderata con un lieve spostamento a sinistra e linfopenia, ipoalbuminemia e iperglobulinemia. Ipoalbuminemia è segnalato per essere l’anomalia clinicopatologic più comune nei cani con blastomicosi (2), anche se le ragioni di questo non sono chiare., Può anche essere osservata una lieve anemia normocitica, normocromica, non rigenerativa dovuta a malattia infiammatoria cronica (2,3). L’ipercalcemia lieve dovuta a malattia granulomatosa è riportata nel 10% al 14% dei casi, più spesso in quei cani con 3 o più sistemi corporei interessati (2,3,6,7). Le radiografie toraciche mostrano tipicamente un pattern interstiziale nodulare, ma si possono osservare pattern interstiziali, broncointerstiziali e asimmetrici diffusi (3,9). Il pattern radiografico non è significativamente associato all’esito (9)., La linfoadenopatia tracheobronchiale è comune (3,6) e possono verificarsi anche masse solitarie, versamento pleurico, chilotorace e pneumomediastino, ma sono meno comuni. L’esame oftalmico può rivelare uveite, corioretinite o panoftalmite; il glaucoma può verificarsi come sequela di blastomicosi oculare fino al 16% dei cani (2,6).
La diagnosi definitiva di blastomicosi viene effettuata mediante identificazione dell’organismo tramite citologia, istopatologia o coltura. I campioni citologici sono facilmente raccolti dai linfonodi ingrossati e dalle lesioni cutanee mediante aspirazione con ago sottile., Possono essere utili anche strisci di impronta di lesioni essudative o tratti drenanti (2,3). Gli organismi Blastomyces si trovano nel 67% al 79% degli aspirati linfonodali e nell ‘ 85% al 97% degli strisci di impronta cutanea di cani infetti (6,10). Nei cani con coinvolgimento oculare, i campioni di liquido vitreo contengono spesso organismi Blastomyces (2,3). I noduli polmonari superficiali possono essere campionati utilizzando aspirati ad ago sottile a guida ecografica. Lavaggio transtracheale o aspirazione e lavaggio broncoalveolare possono anche essere utilizzati per valutare i polmoni, anche se la sensibilità diagnostica riportata di queste tecniche varia (11)., Uno studio recente ha riportato l’identificazione di organismi nell ‘ 81% dei cani con blastomicosi polmonare in cui sono stati valutati gli aspirati transtoracici con ago sottile, ma solo nel 69% dei cani in cui è stato valutato il liquido di lavaggio transtracheale (10). Il lavaggio broncoalveolare potrebbe non essere sempre consigliabile poiché richiede anestesia generale in un paziente con malattia polmonare (11)., Poiché gli organismi Blastomyces erano già stati dimostrati nei linfonodi periferici e nelle lesioni cutanee di questo cane, è stato dedotto che i cambiamenti polmonari erano dovuti anche alla blastomicosi e un ulteriore campionamento transtoracico o broncoalveolare era considerato inutile. L’analisi delle urine può rivelare organismi nei cani con coinvolgimento delle vie urinarie o della prostata, così come la valutazione del CSF nei cani con coinvolgimento cerebrale (2,8). I blastomyces possono anche essere trovati in campioni fecali se gli organismi sono stati tossiti dai polmoni e ingeriti (2).,
La facilità di diagnosi citologica dipende fortemente dal numero di organismi nel campione. In questo caso il numero di organismi variava notevolmente anche all’interno di campioni provenienti dallo stesso sistema di organi. Ad esempio, alcuni aspirati linfonodali contenevano solo organismi rari (<1 per dieci campi 50x) mentre altri contenevano numerosi organismi (media di 4 per campo 50x). Non è chiaro se la gravità dell’infezione possa essere correlata al numero di organismi osservati. Gli organismi sono generalmente abbondanti nella malattia fulminante (2)., La scoperta di infiammazione piogranulomatosa dovrebbe indurre una ricerca di organismi fungini all’interno del campione. Per una diagnosi definitiva di blastomicosi possono essere necessari campionamenti ripetuti e diverse tecniche di campionamento (ad esempio, lavaggio broncoalveolare e aspirati con ago sottile di lesioni polmonari) (10).
L’esame istopatologico e la coltura fungina possono anche essere utilizzati per confermare la diagnosi di blastomicosi., Un vantaggio dell’istopatologia è la disponibilità di speciali macchie istochimiche (come la reazione periodica acido-Schiff, le macchie d’argento) per aiutare il rilevamento di organismi quando i numeri sono bassi. In una revisione dei casi umani di blastomicosi, la coltura è stata spesso richiesta ma è stata raramente il primo test diagnostico per dimostrare i blastomicosi (4) e generalmente non è necessaria nei casi clinici (3). La coltura da parte dei laboratori in clinica non è raccomandata a causa del rischio di infezione dalla forma miceliale (2)., I test sierologici non sono utili per la diagnosi definitiva, sebbene un test positivo possa essere considerato di supporto a una diagnosi di blastomicosi in un caso in cui gli organismi non sono stati dimostrati (2-4). La sensibilità riportata del test di immunodiffusione in gel di agar varia dal 41% al 90% (10). Un dosaggio radioimmunologico per l’antigene WI-1 ha una sensibilità del 92%, ma non è disponibile per uso clinico (10)., La reazione a catena della polimerasi (PCR) può essere utilizzata per identificare i Blastomyces; tuttavia, in uno studio, la PCR è risultata positiva solo in quei campioni in cui sono stati trovati anche organismi istologicamente (12).
La blastomicosi non è stata classificata in cima alla lista dei differenziali per questo cane al momento della presentazione iniziale a causa della razza e perché la malattia fungina è rara in Alberta., La blastomicosi è più spesso riportata in coonhounds, puntatori, retriever, Weimaraners, Doberman pinscher e altri cani da caccia e sportivi, probabilmente riflettendo l’esposizione a una fonte ambientale (2,3,6,7) e in cani con una storia di viaggi in aree endemiche conosciute. Le aree endemiche sono segnalate come le valli fluviali dei fiumi Mississippi, Missouri e Ohio, i Grandi Laghi meridionali e gli stati del medio Atlantico (2,3). Tuttavia, la blastomicosi è stata riportata nella maggior parte delle province canadesi con le eccezioni di Terranova e Labrador e dell’isola del Principe Edoardo (13)., C’è un crescente riconoscimento che la blastomicosi è endemica in alcune parti del Quebec, Ontario, Manitoba e Saskatchewan e nella valle del fiume San Lorenzo (2,3,14). Non è chiaro se ciò sia dovuto ad un’effettiva estensione della gamma geografica dei Blastomyces o semplicemente ad una maggiore identificazione dei casi. Poiché il Blastomyces è difficile da coltivare direttamente dal suolo, la sua vera gamma geografica è difficile da confermare, sebbene sia stata sviluppata una nuova tecnica PCR in grado di identificare i Blastomyces nel suolo (15)., Altri funghi patogeni sembrano estendere la loro gamma geografica; ad esempio, il lievito Cryptococcus neoformans var. gatti, una volta pensato per essere esclusivamente un patogeno tropicale e subtropicale, è stato identificato come la causa di più casi di malattia fungina negli esseri umani e negli animali nella Columbia Britannica meridionale (16).
In questo caso, non è chiaro se il cane è stato infettato durante il viaggio in Saskatchewan o se è stato infettato mentre in Alberta. La blastomicosi è stata riportata in persone 2 da Alberta senza storia di viaggio in aree endemiche (17,18)., In un rapporto di un caso Alberta di blastomicosi canina, il cane aveva viaggiato in una zona endemica nota (19). Casi sporadici sono stati segnalati anche al di fuori di aree endemiche note, come a New York e Colorado (2).
La prognosi per la blastomicosi sistemica è protetta, specialmente se sono coinvolti 3 o più sistemi corporei (3); il cane in questo caso ha avuto coinvolgimento polmonare, oculare, linfonodale e cutaneo., Uno studio recente ha riferito che la maggior parte dei cani che muoiono di blastomicosi lo fa entro i primi 9 d dopo l’esame iniziale e che la sopravvivenza da 4 a 5 d dopo la diagnosi e l’inizio della terapia è stata correlata con un esito positivo (10). Un aumento del numero di neutrofili nella banda è stato anche associato a una ridotta probabilità di sopravvivenza (10). Inoltre, l’itraconazolo può essere un farmaco costoso, specialmente in un cane di taglia grande. Tuttavia, in questo caso, anche con una prognosi protetta e un trattamento costoso, il proprietario ha scelto di perseguire la terapia.,
Le condizioni del cane sono migliorate con la terapia con itraconazolo, tuttavia, circa 1 mese dopo la diagnosi, l’occhio destro ha sviluppato glaucoma secondario all’infiammazione causata dall’infezione da Blastomyces. La pressione intraoculare era aumentata a 42 mmHg; l’occhio non era più visivo e veniva eseguita l’enucleazione. Le radiografie toraciche prima dell’intervento chirurgico hanno mostrato un netto miglioramento del pattern interstiziale nodulare, con un nodulo occasionale ancora presente. Una massa cavitaria è stata osservata nel torace caudodorsale nel sito precedente dell’infiltrato alveolare più intenso (Figura 3)., Tuttavia, il tempo mediano per la risoluzione dei cambiamenti radiografici nei cani con blastomicosi polmonare è 185,5 d (9), considerevolmente più lungo del mese dalla diagnosi in questo caso. Le analisi del sangue hanno mostrato una risoluzione della neutrofilia, monocitosi e ipoalbuminemia e una lieve iperglobulinemia. L’occhio enucleato è stato sottoposto ad esame istopatologico, che ha rivelato una grave panoftalmite piogranulomatosa, con sinechia anteriore, rottura del cristallino, neurite ottica e grave atrofia glaucomatosa della retina. Gli angoli di filtrazione sono stati chiusi da cellule infiammatorie., Non sono stati osservati organismi Blastomyces con colorazione di tessuto di routine, ma l’esame di sezioni appositamente colorate ha confermato la presenza di organismi (Figura 4). Blastomyces può essere trovato nell ‘ 85% degli occhi enucleati da cani infetti nonostante la terapia con itraconazolo e può essere un focolaio persistente di infezione (2).
Radiografia laterale sinistra eseguita 1 mo dopo lo studio iniziale, che mostra una massa polmonare cavitaria nel campo polmonare caudodorsale (frecce bianche).
Sezione istologica del bulbo oculare destro., Blastomyces persiste nella coroide nonostante la terapia anti-fungina. La retina viene distrutta dall’infiammazione piogranulomatosa. PAS, ×100 obiettivo.
A 3 mo post-diagnosi, il cane era stabile e attivo e i proprietari sentivano che era normale. Si è adattata molto bene alla perdita dell’occhio. I cambiamenti radiografici nei polmoni saranno monitorati e una volta che non ci sono lesioni visibili, la terapia con itraconazolo procederà per 1 mese supplementare prima di essere interrotta. Come precauzione, sono state raccomandate radiografie ripetute 3 mo dopo la cessazione del trattamento con itraconazolo., Se la lesione polmonare cavitaria persiste, saranno presi in considerazione ulteriori esami diagnostici, tra cui gli aspirati con ago sottile guidati da ultrasuoni o CT.
Questo rapporto illustra l’utilità di condurre test diagnostici multipli in un caso con una presentazione iniziale complicata. Mentre la biopsia avrebbe probabilmente fornito una diagnosi definitiva, ci sarebbe stato un lungo ritardo prima di iniziare la terapia. La sierologia fungina avrebbe potuto essere eseguita, ma questo avrebbe anche portato a un ritardo nell’inizio del trattamento ed è nella migliore delle ipotesi un test diagnostico di supporto., La semplice tecnica di esame citologico di campioni ottenuti mediante aspirazione con ago sottile ha dato risultati che hanno permesso una terapia rapida e definitiva.
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