Vorremmo approfondire alcune delle questioni sollevate da Kim et al.15) nel loro articolo in Korean Journal of Spine per quanto riguarda la regressione spontanea del disco in una recente pubblicazione dal titolo ‘regressione spontanea di ernia del disco lombare estruso: tre casi relazione.’2013 Giugno; 10 (2): 78-81.
Le ernie del disco lombare rimangono uno dei motivi più comuni per una visita al chirurgo della colonna vertebrale, essendo un contributo significativo alla lombalgia e alla sindrome radicolare degli arti inferiori., L’approccio terapeutico spazia dalla gestione interventistica medica conservativa alla chirurgia. Sebbene esista un corpus significativo di letteratura sulle varie opzioni di gestione e sui risultati, come previsto, non esiste un consenso uniforme per quanto riguarda gli interventi più appropriati e in particolare i tempi dell’intervento chirurgico. All’inizio dei sintomi, in assenza di deficit neurologici, vengono inizialmente tentati trattamenti medici conservativi e hanno una nota efficacia terapeutica., Vari studi hanno anche confermato l’efficacia della chirurgia nella gestione iniziale delle ernie del disco lombare. In assenza di risoluzione dei sintomi, l’intervento chirurgico viene solitamente eseguito tra due e dodici mesi dopo l’insorgenza del dolore. Nella nostra esperienza la presenza di deficit neurologici con l’insorgenza di radicolari come debolezza muscolare, sindrome della cauda equina o un deficit progressivo mentre viene gestito dal punto di vista medico, rendono l’intervento chirurgico precoce essenziale e danno al paziente la migliore opportunità per il recupero neurologico22).,
Recentemente abbiamo avuto un signore di 52 anni con un’ernia del disco lombare e dolore radicolare senza deficit neurologici focali. La risonanza magnetica (MRI) della sua colonna lombare ha rivelato un’ernia del disco L 2/3 con un grande frammento estruso (Fig. 1A, B & C). Le sue comorbilità associate includevano fumo, diabete e obesità. Abbiamo scelto di gestire questo paziente in modo conservativo con farmaci antidolorifici, riposo iniziale per non più di 48-72 ore seguito da un programma di riabilitazione graduale di terapia fisica., Abbiamo deciso di un successivo follow-up clinico a 12 settimane e poi 6 mesi a seconda della natura dei suoi sintomi e della capacità di continuare le sue attività quotidiane. Il suo dolore radicolare si era gradualmente attenuato a 9 mesi, quando abbiamo ripetuto la risonanza magnetica della colonna lombare. La risonanza magnetica ha rivelato una risoluzione nel frammento estruso senza alcuna compressione neurale e l’assenza di dolore (Fig. 2A, B & C).
(A) Sagittal T2 WI-MRI rivela un frammento di disco erniato L2-3 che migra verso l’alto., (B) Axial T2 WI rivela un frammento di disco estruso paracentrale sinistro. (C) Axial T2 WI a livello dello spazio su disco L2/3 che rivela il frammento estruso quasi invadendo il forame.
(A) Follow-up T2 WI Immagini sagittali MRI che rivelano la risoluzione I regressione a livello del disco L2/3 (B & C) Axial T2 WI che rivela l’assenza di qualsiasi frammento di disco attraverso i livelli del disco L2 / 3.
Kim et al., hanno pubblicato una relazione di 3 casi che sono stati gestiti in modo conservativo nella loro pratica con una buona risoluzione sintomatica e radiologica15). Concordiamo con gli autori nella rarità di questa scoperta nella pratica, anche se spesso non immaginiamo i pazienti che hanno avuto la risoluzione dei loro sintomi radicolari., Nella nostra pratica, la maggior parte dei nostri pazienti con frammenti erniati estrusi o trans-legamentosi che rimangono entro i confini del canale spinale, con un’estensione foraminale, trans-foraminale o laterale lontana minima sono candidati ideali per ottenere uno studio iniziale di terapie interventistiche mediche conservative. Come si noterà nell’imaging MRI visto nei 3 casi riportati da Kim et al. oltre al nostro caso, i pazienti che hanno mostrato regressione hanno frammenti all’interno del canale spinale. In un rapporto più recente di Kim E et al.,14), nei 3 casi segnalati, un paziente ha sviluppato una risoluzione spontanea già a 2 mesi, mentre un altro non ha avuto alcun disco evidente identificato durante l’intervento chirurgico. Una revisione dei loro casi rivela risultati MRI simili nei loro casi. Ci sono stati altri rapporti in letteratura che descrivono la regressione spontanea dei dischi lombari con varie teorie per questo fenomeno raramente veduto1,2,10,13,19).,
Il dilemma nella selezione del paziente si verifica quando un paziente presenta sciatica in assenza di deficit neurologici associati a un grande frammento di disco lombare erniato. Se la chirurgia è il percorso terapeutico, qual è il momento ideale per intervenire al fine di dare al paziente il miglior risultato? La chirurgia precoce ha dimostrato di dare risultati migliori o è meglio ritardare l’intervento chirurgico?, Quando esaminiamo la letteratura riguardante la storia naturale dell’ernia del disco lombare con e senza chirurgia, la chirurgia iniziale sembra fornire un buon sollievo sintomatico, tuttavia i risultati a 2 anni dopo il trattamento chirurgico rispetto a nessun intervento chirurgico (modalità interventistiche mediche) le modalità interventistiche rimangono le stesse3,4,5,7,8,11,16). Quando esaminiamo il tempo per l’intervento chirurgico, la letteratura è piena di una serie di studi che affrontano il problema del tempo chirurgico6,9,12,17,18,21)., Sebbene vi sia una vasta gamma di tra 2 e 12 mesi come migliore per l’intervento chirurgico, tendiamo ad intervenire prima nelle ernie del disco foraminale e laterale. Per le ernie del disco centrale e paracentrale si consiglia di attendere fino a 9 mesi con la gestione interventistica medica. Tuttavia, se il dolore dei pazienti è insopportabile e influenza in modo significativo le loro attività di vita quotidiana, la qualità della vita e la capacità di tornare al lavoro, un intervento precedente a circa 5-6 mesi sarebbe di beneficio., Questo può anche prevenire lo sviluppo di una sindrome da dolore cronico che potrebbe portare a un ciclo di mancanza di risposta a un intervento chirurgico successivo. L’intervento precedente a 6-8 settimane può essere un’opzione in caso di peggioramento del dolore con l’insorgenza di un nuovo deficit neurologico. Nel nostro paziente ci sono voluti 9 mesi perché il disco e il dolore si risolvessero, tuttavia il profilo del dolore del paziente durante il follow-up ha avuto una tendenza decrescente con un maggiore controllo del suo dolore. Se a 6 mesi lo stesso paziente fosse sintomaticamente peggiore avremmo offerto un intervento chirurgico., Oltre alla tempistica della chirurgia ci sono un certo numero di altre variabili come età, peso, indice di massa corporea, fumo, livelli di attività fisica che devono essere presi in considerazione e influenzano i risultati della chirurgia del disco20).
Le nostre raccomandazioni sono per l’intervento chirurgico si trovano ovunque tra 6 mesi a un anno tenendo conto di tutte le variabili del paziente e risultati di immagine. Anche se alcuni chirurghi preferirebbero un intervento precedente a 6 settimane, riteniamo che in assenza di deficit neurologici 6 mesi dia al paziente il tempo di provare varie terapie mediche/interventistiche., Oltre un anno, generalmente ripetiamo la risonanza magnetica della colonna lombare poiché la malattia degenerativa del disco è un processo dinamico e i cambiamenti in questo periodo possono alterare la nostra strategia chirurgica. Interventi chirurgici acuti o emergenti nella nostra pratica sono raccomandati nel paziente con deficit neurologici insieme al dolore alla presentazione iniziale o durante il corso della gestione interventistica medica. Il dibattito in corso indica che c’è più lavoro da fare e studi randomizzati più grandi con profili di pazienti simili possono aiutare a rispondere a questa domanda semplice ma sconcertante.
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