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Eziologia

La compromissione del nervo peroneale è stata riportata a causa di numerose cause traumatiche e insidiose. Le cause traumatiche di lesioni nervose si verificano in associazione con lesioni muscoloscheletriche o con trazione nervosa isolata, compressione o lacerazione. Le cause insidiose includono lesioni di massa e sindromi metaboliche. Il nervo peroneo comune può essere legato dall’origine tendinea del peroneo lungo mentre si snoda intorno alla testa fibulare e passa attraverso il tunnel peroneale per dividersi sul collo fibulare ., Pertanto, è più suscettibile alle lesioni al ginocchio. Tuttavia, i nervi sciatico e peroneo possono essere compromessi anche all’anca e alla caviglia.

All’anca, le fibre laterali del nervo sciatico sono le più suscettibili alle lesioni. Queste sono le fibre che formeranno il nervo peroneo comune al ginocchio. La posizione laterale delle fibre nervose, il legame alla testa fibulare e la dimensione maggiore dei funicoli sono probabilmente responsabili di questa suscettibilità . La frattura acetabolare, la frattura del femore o la riparazione operativa di queste fratture compromettono queste fibre nervose., I rapporti di incidenza vanno dal 16% al 33%. La complicanza più comunemente riportata dell’osteotomia dell’anca è la paresi del nervo sciatico. Questa lesione è stata riportata anche con lussazione posteriore dell’anca senza frattura .

Il trattamento non chirurgico delle fratture dell’anca può causare lesioni sciatiche. Questo può essere evitato con un attento monitoraggio dei pazienti durante la trazione femorale. Dato l’alto tasso di complicanze della trazione degli arti inferiori, non viene più comunemente eseguito come trattamento definitivo., Tuttavia, questo dimostra che le fibre laterali del nervo sciatico possono essere più suscettibili alle lesioni da trazione all’anca o al ginocchio. Anche se meno frequente, dislocazione del ginocchio può provocare lesioni del nervo sciatico quando il nervo è allungato intorno al condilo femorale posteriore .

Il nervo peroneo comune può essere ferito al ginocchio con una frattura della tibia o del perone, specialmente al perone prossimale. Vi è un’incidenza di circa l ‘ 1% di lesioni del nervo peroneo con frattura del plateau tibiale., Inoltre, questo può verificarsi con l’artrodesi del ginocchio ed è una rara complicazione dell’artroplastica totale del ginocchio, del riallineamento del meccanismo estensore del ginocchio e della riparazione meniscale artroscopica. La lesione di stiramento del nervo peroneo può verificarsi dopo il trattamento della contrattura della flessione del ginocchio. L’utilizzo di un’incisione posterolaterale e l’inserimento di un divaricatore per proteggere il nervo dalla trazione possono aiutare a prevenire lesioni comuni del nervo peroneo durante la chirurgia artroscopica del ginocchio .

È stata riportata neuropatia peroneale al ginocchio con lesione legamentosa del ginocchio., In una serie di 31 lesioni sportive agli arti inferiori, 17 erano lesioni del nervo peroneo. Otto di queste lesioni traumatiche erano associate a lesioni legamentose del ginocchio. La maggior parte di questi ha coinvolto la rottura del legamento crociato anteriore. Questo spesso si è verificato in concomitanza con lesioni al legamento crociato laterale, collaterale o posteriore. Da notare, tre delle neuropatie peronee in questa serie sono state associate a lesioni alla caviglia .

La lesione legamentosa o ossea della caviglia può causare neuropatia peroneale., Tuttavia, il danno ai nervi risulta più spesso dal trattamento della frattura della caviglia che dalla frattura stessa. Il trattamento delle lesioni alla caviglia con una stecca o un getto sotto il ginocchio può danneggiare il nervo peroneo per pressione sulla testa fibulare. L’edema degli arti inferiori associato può peggiorare questa complicazione. Ciò può essere evitato imbottendo il cast o la stecca nella zona della testa fibulare ed evitando una pressione prolungata sul ginocchio laterale (come può verificarsi durante il riposo a letto con rotazione laterale della gamba)., Per seguire clinicamente il paziente, le linee di assetto inferiori del cast possono essere spostate prossimalmente verso la caviglia per consentire la visualizzazione dell’estensione attiva della punta come documentazione della funzione del nervo peroneo profondo. Nella caviglia, la lesione iatrogena al nervo peroneo superficiale può verificarsi in incisioni chirurgiche poste al bordo anteriore del perone per avvicinarsi al perone distale o all’articolazione tibiofibolare anteriore . La distorsione alla caviglia è una causa comune di morbilità nella popolazione generale e la caviglia è il complesso articolare più comunemente ferito tra gli atleti ., Il meccanismo di lesione nella distorsione della caviglia comporta l’inversione di una caviglia flessa plantare. Questa posizione applica la trazione al nervo peroneo alla testa fibulare a causa dello stiramento dei muscoli peronei . La lesione del nervo peroneo dopo distorsione alla caviglia è stata descritta per la prima volta da Hyslop nel 1941 in una serie di casi di tre pazienti. Il meccanismo di lesione è stato proposto come una lesione da trazione del nervo nel ginocchio posterolaterale da una forza improvvisa con il piede del paziente in plantarflexion e inversione. Sebbene il sito di lesione sia nella testa fibulare, l’area sintomatica è il piede laterale ., Distorsione alla caviglia concomitante e neuropatia peroneale alla testa fibulare possono essere rari, ma facilmente mal diagnosticati. I pazienti con distorsione alla caviglia spesso sperimentano dolore laterale alla caviglia e debolezza eversione dalla lesione legamentosa primaria.

Se c’è stata una lesione al nervo peroneo al ginocchio durante la distorsione laterale della caviglia, questa potrebbe essere rilevata entro 2 settimane dopo l’infortunio all’esame elettromiografico. Una serie di 66 pazienti con distorsione alla caviglia è stata sottoposta a questa valutazione., L’ottantasei percento dei pazienti con distorsioni di grado III e il diciassette percento dei pazienti con distorsioni di grado II avevano evidenza elettrodiagnostica di lesione del nervo peroneale all’esame dell’ago. Gli studi sulla conduzione nervosa sono risultati normali nella maggior parte dei pazienti con distorsione alla caviglia. Tre dei pazienti (10%) con lesioni di grado II avevano studi sensoriali anormali e uno dei pazienti con distorsione della caviglia di grado III aveva studi motori anormali .

Da notare, oltre il 30% dei pazienti con distorsione alla caviglia di grado III aveva dolorabilità della fossa poplitea all’esame clinico al follow-up di 2 settimane., Questa caratteristica non era presente alla valutazione iniziale e si è verificata solo in quei pazienti con anomalie elettromiografiche. Al follow-up di 3 mesi, anomalie elettriche erano presenti solo in due pazienti. Queste anomalie erano coerenti con la reinnervazione. Solo un paziente ha avuto una caduta transitoria del piede, e questo non è durato oltre 3 settimane dopo l’infortunio. Ulteriori studi in questo settore potrebbero aiutare a chiarire il significato clinico di una neuropatia peroneale lieve e reversibile in concomitanza con distorsione alla caviglia .,

La lesione iatrogena del nervo peroneo può verificarsi da manipolazione diretta durante la chirurgia ortopedica come precedentemente menzionato o con compressione prolungata durante la rotazione laterale dell’anca e della gamba con flessione del ginocchio come avviene nel posizionamento operativo. Questa posizione è spesso utilizzata in ginecologica e chirurgia addominale. Oltre al posizionamento durante l’intervento chirurgico, i pazienti che richiedono un riposo a letto prolungato dopo l’intervento chirurgico possono essere a rischio di neuropatia peroneale., La gravità, la forma dell’arto inferiore e lo squilibrio muscolare contribuiscono alla tendenza dell’arto inferiore a riposare nella rotazione esterna della flessione dell’anca e del ginocchio mentre si trova supino. Questa posizione, insieme alla prominenza ossea della testa fibulare, può compromettere il nervo peroneo a meno che non venga istituito un programma preventivo. Ciò comporta l’uso di ortesi bilaterali del piede caviglia imbottite che mantengono i piedi in dorsiflessione e gli arti inferiori in neutro (senza rotazione esterna) mentre il paziente è a riposo a letto., Il frequente riposizionamento del paziente supino può anche ridurre al minimo la pressione sul ginocchio laterale.

Oltre alla neuropatia peroneale, il riposo a letto prolungato è un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda. Attualmente, la comunità medica ha una maggiore consapevolezza del rischio post-operatorio di malattia tromboembolica. I dispositivi pneumatici di compressione possono essere utilizzati nella prevenzione di questo disturbo pericoloso per la vita. Sono state riportate paralisi del nervo peroneo bilaterale a seguito di compressione pneumatica intermittente .,

Sfortunatamente, la malnutrizione è una condizione comune di comorbidità con riposo a letto o chirurgia prolungata. Poiché la malnutrizione porta alla perdita di peso, questo può essere un fattore di complicazione quando si considera il posizionamento come causa della neuropatia peroneale. Poiché sia la perdita di peso che il riposo a letto possono provocare una neuropatia di insorgenza subacuta, la cronologia non aiuta a identificare il fattore causale. I pazienti con perdita di peso, indipendentemente dal riposo a letto o dalla lesione compressiva, hanno sviluppato neuropatia peroneale . Neuropatia peroneale bilaterale è stata riportata dopo chirurgia bariatrica ., Man mano che più pazienti subiscono questo intervento chirurgico di perdita di peso, possiamo arrivare a una migliore comprensione del ruolo della perdita di peso nella mononeuropatia peroneale.

Attualmente, non vi è alcun accordo sulla quantità di perdita di peso che si tradurrà in danni ai nervi peroneali. Il meccanismo proposto è la perdita di grasso che protegge in precedenza il nervo peroneo. In una serie di 116 pazienti con neuropatia peroneale comune, Katirji e Wilbourn descrivono venticinque pazienti con insorgenza graduale o indeterminata del disturbo che hanno avuto una perdita di peso di oltre venti chili in 2-3 mesi ., Di interesse, è stata riportata anche neuropatia peroneale con accovacciamento prolungato . I confronti biomeccanici della compressione del nervo peroneo nell’accovacciamento non sono stati valutati in termini di indice di massa corporea.

Meno comunemente, la lesione del nervo peroneo si verifica a seguito di lacerazione. In una serie di 318 comuni lesioni del nervo peroneo per le quali è stato eseguito un intervento chirurgico, sono state identificate 39 (12%) lacerazioni. Questi erano dovuti a lesioni da vetri rotti, coltelli, eliche per barche, motoseghe o lame per tosaerba., Tre dei 39 pazienti avevano continuità del nervo nonostante questo meccanismo di lesione e successivamente avevano un recupero migliore. In questa stessa serie, 12 pazienti hanno avuto lesioni al nervo peroneo a causa di ferite da arma da fuoco. La maggior parte di questi pazienti presentava ancora lesioni in continuità .

La serie di casi di Kline e colleghi ha anche affrontato le lesioni di massa. Quaranta pazienti (13%) hanno avuto tumori. Il più comune di questi era la cisti gangliare intraneurale., Altri tumori, in ordine di frequenza decrescente, includevano schwannoma, neurofibroma, osteocondroma, sarcoma neurogenico, neuropatia ipertrofica focale, tumore desmoide e tumore del glomo . In uno studio molto più piccolo su nove pazienti che presentavano paralisi del nervo peroneo sottoposti a risonanza magnetica, sei pazienti avevano cisti gangliari, uno aveva una cisti sinoviale, uno aveva osteocondroma e uno aveva un aneurisma . La cisti gangliare intraneurale sembra essere una lesione di massa frequente nella neuropatia peroneale., Da notare, il sito più comune di gangli intraneurali all’interno del sistema nervoso periferico è il nervo peroneo comune .

L’osteoartrite del ginocchio può contribuire alla neuropatia peroneale attraverso meccanismi che coinvolgono l’allungamento o la compressione del nervo. È stato riportato un caso di deformità del ginocchio varo a causa di artrite con conseguente neuropatia peroneale a livello del ginocchio. Non c’era evidenza di lesione da compressione al momento dell’esplorazione operativa. Di conseguenza, si è pensato che la lesione fosse dovuta a lesioni da trazione ripetitive da malallineamento del varo., Il paziente ha risposto al trattamento con artroplastica totale del ginocchio con attenzione alla prevenzione della lassità del ginocchio varo post-operatorio . Non c’era osteofita laterale del ginocchio notato in questo paziente. Tuttavia, un osteofito che causa paralisi del nervo peroneo è stato riportato in un paziente più giovane .