Quando dovrebbe essere trattato un aneurisma aortico addominale?

Caso

Un uomo di 74 anni generalmente sano presenta dolore addominale ad esordio improvviso dovuto a pancreatite acuta. La tomografia computerizzata (TC) del suo addome mostra un’infiammazione pancreatica e un ritrovamento accidentale di un aneurisma aortico addominale di 4,5 cm. Non aveva mai avuto alcuna imaging del suo addome prima di questo studio e non ha descritto precedenti episodi di dolore addominale.

Quando deve essere trattato l’aneurisma dell’aorta addominale?,

Panoramica

Un aneurisma aortico addominale (AAA) è una dilatazione anormale dell’aorta addominale tra il diaframma e la biforcazione aortica delle arterie iliache. Un AAA è solitamente definito come una dilatazione con un diametro di > 3 cm o 50% maggiore del diametro tipico. La maggior parte degli AAA si trova nell’aorta infrarenale, prossimale alla biforcazione iliaca.

I programmi di screening della popolazione mostrano una prevalenza di AAA del 4% all ‘ 8% negli uomini di età compresa tra 65 e 80 anni.,1 AAA prevalenza è circa sei volte maggiore negli uomini rispetto alle donne, anche se la prevalenza nelle donne potrebbe essere in aumento.1 AAA è più comune negli uomini bianchi, con gli uomini neri e quelli del patrimonio asiatico che hanno un rischio inferiore. Una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali e fisiologici portano all’iniziazione e alla progressione degli AAAS; la storia familiare, il sesso maschile, l’età avanzata e la storia del fumo sono i principali fattori di rischio.

La mortalità dopo la rottura di AAA è elevata. Circa il 62% dei pazienti muore prima dell’arrivo in ospedale.2 Di coloro che subiscono un intervento chirurgico AAA emergente, il 50% morirà.,1

La riparazione aortica con un innesto vascolare protesico riduce la morbilità e la mortalità da rottura, ma i rischi di riparazione non sono banali.2

Revisione dei dati

Rischio di rottura. Un AAA deve essere riparato quando il rischio di rottura supera i rischi di riparazione chirurgica. Gli aneurismi sintomatici—come quelli che causano dolore alla schiena o all’addome-hanno un rischio più elevato di rottura rispetto agli aneurismi asintomatici. La maggior parte degli AAA sono asintomatici e, in assenza di imaging, non identificati fino al momento della rottura., Data la mortalità significativa associata alla rottura, è utile intervenire su aneurismi asintomatici prima della rottura.

Il rischio di rottura di AAA è stato studiato in pazienti non idonei alla riparazione chirurgica o disinteressati all’intervento. Il rischio di rottura aumenta sostanzialmente con le dimensioni dell’aneurisma. Lederle et al hanno stimato un rischio di rottura dell’aneurisma di due anni del 22,1% per AAA con un diametro da 5,0 a 5,9 cm, 18,9% per 6,0 a 6,9 cm e 43,4% per un diametro ≥7,0 cm.,3 In un altro studio su 476 pazienti, i rischi medi di rottura nei pazienti maschi e femmine con un AAA da 5,0 a 5,9 cm erano rispettivamente dell ‘ 1,0% e del 3,9% all’anno. Per i pazienti di sesso maschile e femminile con AAA ≥6,0 cm, i rischi di rottura sono stati del 14,1% e del 22,3% all’anno.4 Donne con AAA hanno mostrato un rischio maggiore di rottura in tutti gli studi in cui sono state incluse pazienti di sesso femminile.

Poiché il rischio di rottura aumenta con le dimensioni, prevedere il tasso di crescita è clinicamente importante. Powell et al hanno condotto una revisione sistematica dei tassi di crescita dei piccoli AAA.,5 In 15 studi che hanno esaminato 7.630 pazienti, il tasso di crescita per un aneurisma di 3,5 cm è stato stimato a 1,9 mm/anno e per un aneurisma di 4,5 cm è stato di 3,5 mm/anno. Dato un diametro dell’aneurisma in aumento esponenziale, questo suggerisce un tempo trascorso di 6,2 anni per un aneurisma da 3,5 cm per crescere a 5,5 cm e 2,3 anni per un AAA da 4,5 cm per crescere a 5,5 cm. Questa previsione non tiene conto della variabilità individuale nel tasso di crescita. Alcuni AAA crescono rapidamente, altri in modo irregolare e altri no., Questa variabilità della crescita è influenzata dalle caratteristiche individuali, tra cui il fumo di sigaretta, il sesso, l’età e altri fattori.

Prevenzione medica della progressione e della rottura. Gli studi hanno valutato se la modifica dei fattori di rischio può ritardare la progressione della crescita di AAA. In un piccolo studio sull’aneurisma nel Regno Unito, lo stato di fumo auto-segnalato è stato associato a un tasso di crescita incrementale aumentato di 0,4 mm all’anno.5 Ogni anno di fumo aumenta il rischio relativo di AAA del 4% e il fumo continuato porta ad un’espansione AAA più rapida.,6 Non esiste una chiara relazione tra i livelli di colesterolo e il tasso di espansione AAA. Studi osservazionali suggeriscono che l’espansione dell’aneurisma diminuisce con l’uso di statine, ma non ci sono prove sufficienti per raccomandare la terapia con statine per AAA da solo.6

Molti pazienti con AAA, tuttavia, sono candidati alle statine a causa della concomitante malattia coronarica o vascolare periferica. Piccoli studi randomizzati controllati hanno dimostrato che i macrolidi e gli antibiotici tetracicline potrebbero inibire la crescita di AAA, ma prescriverli per questo scopo non è attualmente lo standard di cura.,La pressione arteriosa media elevata è stata associata a rottura, ma non vi sono buone prove che dimostrino un ritardo nella progressione con il trattamento dell ‘ ipertensione.6 I primi studi osservazionali hanno suggerito che l’uso di beta-bloccanti diminuirebbe la progressione AAA, ma ulteriori prove non hanno supportato il loro beneficio nel rallentare la progressione delle dimensioni.8 Allo stesso modo, l’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina non ha mostrato alcuna inibizione della crescita.7 Una revisione Cochrane in corso sta valutando le prove per questi trattamenti medici di AAA.9

Prevenzione chirurgica della rottura., Esistono due metodi chirurgici di riparazione AAA: riparazione aperta e riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR). Entrambi implicano l’uso di un innesto protesico per evitare che l’aneurisma si allarghi. La procedura EVAR comporta in genere l’ingresso all’arteria femorale, con l’uso di cateteri e fili guida per far avanzare un innesto nella posizione desiderata e ancorarlo in posizione. Poiché questo utilizza un approccio endovascolare, l’anestesia regionale piuttosto che generale può essere utilizzata.

Più ricercatori hanno valutato le differenze nei risultati tra i due metodi di riparazione chirurgica AAA., Gli studi hanno dimostrato un aumento della mortalità postoperatoria di 30 giorni con riparazione aperta, nonché tassi significativamente più elevati di complicanze cardiache, polmonari e renali postoperatorie. Uno studio randomizzato controllato ha rilevato una mortalità operativa di 30 giorni dell ‘ 1,8% nel gruppo EVAR e del 4,3% nel gruppo open repair.10 Tuttavia, dopo un follow-up mediano di sei anni di pazienti dopo EVAR o riparazione aperta, non vi è alcuna differenza nella mortalità totale o mortalità correlata all’aneurisma.,10 Rispetto alla riparazione aperta, la necessità di sorveglianza a lungo termine e di reintervento post-EVAR è più elevata, con endoleak e migrazione dell’innesto le complicanze più comuni. Questo spiega la perdita del vantaggio di sopravvivenza precoce nei pazienti post-EVAR. Entro due anni dopo l’operazione, la complicazione dopo la riparazione con entrambe le tecniche non è statisticamente diversa. De Bruin et al hanno scoperto che sei anni dopo la randomizzazione per il tipo di riparazione, i tassi di sopravvivenza cumulativi erano del 69,9% per i pazienti dopo la riparazione aperta e del 68,9% con EVAR.,11

Gli studi si sono concentrati anche su sottogruppi di pazienti con un rischio operativo più elevato e un’aspettativa di vita più breve, come gli anziani.12 Un’analisi aggregata di 13.419 pazienti di età ≥80 anni da sei studi osservazionali ha mostrato l ‘ 8,6% di mortalità immediata dopo riparazione in aperto e il 2,3% dopo EVAR (differenza di rischio 6,2%, IC 95% 5,4-7,0%).13 L’analisi aggregata di tre studi a più lungo termine ha mostrato una sopravvivenza globale simile a tre anni dopo EVAR e open repair.,13 Quando EVAR non è disponibile, open repair ha una sopravvivenza accettabile a breve e lungo termine in pazienti di età ≥80 anni con un AAA ad alto rischio di rottura.14

Screening. Una revisione Cochrane ha valutato l’effetto dello screening ecografico di AAA asintomatiche sulla mortalità. In 127.891 uomini e 9.342 donne di età compresa tra 65 e 79 anni, i ricercatori hanno riscontrato una significativa diminuzione della mortalità negli uomini di età compresa tra 65 e 79 anni sottoposti a screening (odds ratio 0,6, IC 95% 0,47-0,78) ma nessun beneficio per lo screening delle donne.15 L’attuale U. S., Le linee guida preventive Services Task Force (USPSTF) raccomandano lo screening a ultrasuoni una tantum (USG) per AAA negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno una storia di uso di tabacco. Per gli uomini in questa fascia di età che non hanno mai fumato, l’equilibrio tra benefici e danni dello screening è troppo vicino perché l’USPSTF possa formulare raccomandazioni. A causa della minore prevalenza nelle donne, l’USPSTF raccomanda contro lo screening delle donne per AAA.18

Tempi di riparazione. La riparazione precoce di piccoli AAA (da 4 cm a 5,5 cm) non ha alcun beneficio di sopravvivenza a lungo termine rispetto alla sorveglianza ecografica senza riparazione.16,17 Pertanto, AAAs<5,5 cm deve essere seguito con sorveglianza ecografica regolare ogni sei mesi, con riferimento alla chirurgia se il diametro raggiunge 5,5 cm o cresce>1 cm all’anno. La dimensione a cui la chirurgia dovrebbe essere eseguita potrebbe essere più bassa in donne, dato che il loro rischio di rottura è più alto che gli uomini., Una discussione ponderata dei rischi individuali dovrebbe aver luogo in ogni caso, ma in molti pazienti, anche gli anziani, è indicata la riparazione di un AAA asintomatico di grandi dimensioni. 5

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Il nostro paziente deve ripetere l’imaging del suo AAA in sei mesi e una sorveglianza regolare in seguito per monitorare la crescita ogni sei mesi. Quando l’AAA è >5,5 cm o se cresce> 1 cm all’anno, dovrebbe essere valutato per EVAR o riparazione aperta.,

Bottom Line

Le attuali linee guida USPSTF raccomandano uno screening a ultrasuoni (USG) una tantum per AAA negli uomini di età compresa tra 65 e 75 con una storia di fumo. Se viene trovato un AAA >3 cm, il paziente deve sottoporsi a screening USG regolare ogni sei mesi. L’AAA deve essere riparato se>5,5 cm o sintomatico, tramite un approccio endoscopico o aperto.

Dott., Best è un ospedaliere presso l’Università di Washington Medicine a Harborview e direttore del programma associato del programma di residenza di medicina interna presso l’Università di Washington, Seattle. Il Dr. Carpenter è un fellow nella divisione di geriatria presso l’Università della California a San Francisco.

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