Il Comitato etico locale ha approvato lo studio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e di eventuali immagini di accompagnamento. I diritti del paziente erano protetti. Il numero di prova di registrazione è DRKS00014266 su DRKS. “Registrato a posteriori”., Data di registrazione: 06/04/2018.
Storia
Un pattinatore di velocità di 25 anni soffriva di gonfiore doloroso situato anteriormente-inferiore alla punta malleolare laterale sinistra. Il paziente aveva notato questa massa in via di sviluppo per circa un anno. Ha riferito che non sentiva alcuna instabilità e non ha notato alcuna dislocazione o fenomeno di blocco. Una prominenza sulla parete calcaneale laterale (troclea peroneale) era già stata rilevata quattro anni fa durante un controllo medico preventivo, che veniva eseguito regolarmente (una volta all’anno), e la prominenza era persistita da allora., Inizialmente, questa prominenza non era dolorosa. In questi quattro anni, solo indossare e togliersi una scarpa ha indotto piccole irritazioni cutanee. Quando si è presentato in ufficio, ha riferito una massa dolorosa che si è sviluppata spontaneamente circa tre settimane fa. Il dolore è stato indotto dal pattinaggio di velocità e dalla corsa. Inizialmente ha subito un trattamento conservativo (ghiaccio, calore, FANS e crema antiflogistica). L’esame ha rivelato una prominenza dura e tenera alla parete calcaneale laterale congruente con un tubercolo peroneale allargato., Inoltre, l’esame fisico del piede e della caviglia ha rivelato risultati normali. A quel tempo, l’indagine ecografica ha rivelato versamento nella guaina del tendine peroneale inframalleolare e nel tendine peroneo lungo situato sopra il tubercolo calcaneale (Fig. 1). Due iniezioni (intervallo di due settimane) nella guaina del tendine con 4 mg di desametasone ciascuna hanno ridotto sostanzialmente il dolore e successivamente è stato in grado di competere. Tuttavia, la sindrome ha progressivamente ridotto la sua capacità di praticare e di competere nel suo sport. Dopo tre mesi, la risonanza magnetica (Fig., 2 e 3) ha verificato una lesione spaccata del tendine del peroneo lungo e un edema osseo del tubercolo peroneo. La configurazione del tubercolo peroneale, basata su una classificazione CT recentemente descritta, era “single-convex”. L’altezza, la lunghezza e la larghezza misurate nella risonanza magnetica erano rispettivamente di 5 mm, 15 mm e 13 mm, assumendo una dimensione normale del tubercolo peroneale. È stato suggerito un trattamento chirurgico, ma il paziente ha rifiutato in quel momento.
Sezione trasversale ecografia della massa sul tubercolo peroneale. Un tendine peroneo lungo allargato copre il tubercolo peroneale. * = tubercolo peroneale. All’. LG. = tendine peroneo lungo lussato. Doppia freccia = versamento nella guaina del tendine del peroneo lungo
Risonanza magnetica assiale del tendine peroneo lungo allargato e lussato sopra il tubercolo peroneale. Edema osseo subcondrale intensivo del tubercolo peroneale
RM Sagittale sezione allargata e lussazione peronei longus tendine sopra il peroneo tubercolo
procedura Operativa
Ambulatorio di chirurgia è stata eseguita circa 10 mesi dopo l’inizio dell’esercizio-indotta di dolore a causa del progressivo sport incapacità, nonostante il trattamento conservativo.
Inizialmente, la tenoscopia peroneale ha confermato la lesione del tendine del peroneo lungo e la tenosinovite., Un’incisione cutanea curvilinea di 10 cm è stata effettuata dal malleolo laterale posteriore nel corso del tendine peroneale alla base del quinto metatarso. Per via sottocutanea, è stata asportata una borsa che copriva il tubercolo peroneale. Le guaine del tendine peroneale sono state aperte. Il tendine peroneo brevis era insignificante. Il tendine peroneo lungo era degenerativamente ingrandito ed era dislocato sopra il tubercolo peroneo (Fig. 4). Lì, il retinacolo peroneale inferiore era staccato dal tubercolo peroneale. Per questo motivo, è stata formata una sacca che conteneva il tendine., La superficie del solco osseo calcaneale sotto il tubercolo peroneale era piatta. Sulla sua superficie calcaneale, il tendine del peroneo lungo mostrava una sfilacciatura e una lacerazione longitudinale incompleta. A partire da questa lesione divisa incompleta, circa il 50% del tendine allargato è stato resecato su una distanza di circa 5 cm. Con il tendine del peroneo lungo retratto, l’osso subcondrale sotto la scanalatura del tendine del peroneo lungo è stato perforato in (2 e 3,2 mm) obliquamente da prossimale a distale (Fig. 5), e l’osso subcondrale è stato ulteriormente rimosso., Con un’asta di punteria, il fondo condrale della scanalatura è stato influenzato. A questo punto, il tendine peroneo lungo riposizionato non è rimasto completamente stabile nella sua posizione durante il movimento passivo del piede (Fig. 6).
Sito operativo. Il tendine peroneo brevis (sopra la pinza) è insignificante., Il tendine del peroneo lungo è grossolanamente ingrossato, sfilacciato e dislocato sul tubercolo peroneale
Procedura di approfondimento per la scanalatura del tendine del peroneo lungo sotto il tubercolo peroneale. Con il tendine del peroneo lungo retratto, un foro obliquo subcondrale è fatto da dorsale prossimale a plantare distale., Il retinacolo che ricopre il tendine peroneo brevis è già suturato
Il tendine del peroneo lungo viene riposizionato e non rimane completamente stabile nel solco infra-trocleare approfondito., Il retinacolo che copre il tendine del peroneo brevis è già suturato
A causa della scanalatura piatta del peroneo lungo dietro il tubercolo, è stata presa una decisione per un’ulteriore stabilizzazione mediante la ricostruzione del retinacolo transosseo. Tre fori paralleli di 2 mm sono stati realizzati sul bordo superiore del solco lungo peroneo tangenziale nel tubercolo peroneale (plantare a dorsale), e una piccola tacca è stata creata sul bordo osseo inferiore usando uno scalpello e un rongeur., Il retinacolo peroneale inferiore allargato è stato tagliato per raggiungere con precisione la tacca nel tubercolo peroneale sotto moderata tensione sul tendine peroneo lungo riposizionato. Due suture assorbibili # 0 sono state inserite transosseously (dorsale a plantare), e il bordo superiore del retinaculum peroneale inferiore è stato cucito con una sutura in esecuzione. Il filo è stato invertito attraverso un altro foro. Durante la tensione di queste suture a forma di U, il retinacolo peroneale inferiore è stato stretto nella tacca (Fig. 7). Il tessuto sottocutaneo e la pelle sono stati chiusi in modo standard., Infine, una medicazione elastica compressiva e un calco posteriore del piede e della caviglia sono stati applicati in una leggera posizione equina.
Situs operativo dopo aver completato la ricostruzione transossea della parte inferiore del retinacolo peroneale inferiore sopra il tendine peroneo lungo (*) nel tubercolo peroneale (tra le frecce)., In questa fase, la copertura del tendine peroneo brevis (#) è stata rimossa transitoriamente
Riabilitazione
Dopo l’intervento, il paziente ha indossato il suo cast 24 h al giorno per una settimana. Il cast è rimasto per sei settimane dopo l’intervento sotto forma di una stecca notturna. Una scarpa stabile con un sollevamento del tallone di 3 cm è stata implementata una settimana dopo l’intervento durante il giorno e il carico è stato gradualmente aumentato per un periodo di tre giorni., Sei e otto settimane dopo l’intervento, è stato consentito il peso corporeo completo in una scarpa da jogging con un sollevamento del tallone di 2 cm e 1 cm, rispettivamente. Dopo la 12a settimana postoperatoria non è stato implementato alcun ulteriore supporto e il paziente ha iniziato a iniziare progressivamente a correre e pattinare. La fisioterapia è stata iniziata sei settimane dopo l’intervento. Sei mesi dopo l’intervento, è stato ripreso un carico completo durante la pratica e la competizione.
Follow-up
Il follow-up è stato eseguito 2,5 anni dopo l’intervento chirurgico. Non esiste uno strumento convalidato per misurare l’esito delle lesioni del tendine peroneale., Pertanto, il piede e la caviglia capacità di misura-versione tedesca (FAAM-G) è stato scelto come endpoint primario. Il FAAM-G include attività di vita quotidiana (ADL) e una sottoscala sportiva. È “un questionario affidabile e valido per la valutazione auto-riportata del dolore e della disabilità nei pazienti di lingua tedesca affetti da instabilità cronica della caviglia” . Il paziente aveva già completato questo questionario preoperatorio. Abbiamo definito l’abilità sportiva nel suo precedente sport (pattinaggio di velocità) come un endpoint secondario dell’indagine di follow-up.
Preoperativamente, il nostro pattinatore di velocità ha segnato 83.,3% sulla sottoscala FAAM-G ADL e 18,8% sulla sottoscala FAAM-G sport. I valori postoperatori di FAAM-G sono aumentati a 98.8% (sottoscala di ADL) e 95.8% (sottoscala di sport). Preoperatorio e al follow-up, il paziente ha valutato il livello di funzione durante le “attività usuali della vita quotidiana” come 90 e 100%, rispettivamente. Il livello complessivo di funzionalità del piede ferito è stato valutato come “gravemente anormale” preoperatorio e “normale” al follow-up. Il livello di funzionalità durante le sue “attività sportive” è stato specificato al 50% preoperatorio e al 98% al follow-up. Esame fisico 1.,5 anni dopo l’intervento ha dimostrato risultati insignificanti senza gonfiore o tenerezza sull’area operata e con piena forza peroneale. L’ecografia ha rivelato una normale dimensione del tendine peroneale, ecogenicità e nessuna tenosinovite. Il paziente ha ripreso un livello di attività di pattinaggio di velocità e ha vinto i campionati del mondo di 10 km 28 mesi dopo l’intervento chirurgico.
Lascia un commento