Salute, reddito e povertà: Dove siamo e cosa potrebbe aiutare

• Il reddito è fortemente associato alla morbilità e alla mortalità attraverso la distribuzione del reddito e le disparità sanitarie legate al reddito sembrano crescere nel tempo.

• Il reddito influenza la salute e la longevità attraverso vari meccanismi clinici, comportamentali, sociali e ambientali., Isolare il contributo unico del reddito alla salute può essere difficile perché questa relazione si interseca con molti altri fattori di rischio sociale.

• La cattiva salute contribuisce anche alla riduzione del reddito, creando un ciclo di feedback negativo a volte indicato come la trappola della salute-povertà.

• La disuguaglianza di reddito è cresciuta notevolmente negli ultimi decenni, il che può perpetuare o esacerbare le disparità sanitarie.,

• Le iniziative politiche che integrano il reddito e migliorano le opportunità educative, le prospettive abitative e la mobilità sociale—in particolare nell’infanzia—possono ridurre la povertà e portare a effetti sulla salute a valle non solo per le persone a basso reddito ma anche per quelle della classe media.

La povertà è stata a lungo riconosciuta come un contributo alla morte e alle malattie, ma diverse tendenze recenti hanno generato una maggiore attenzione al legame tra reddito e salute., In primo luogo, la disuguaglianza di reddito negli Stati Uniti è aumentata drammaticamente negli ultimi decenni, mentre gli indicatori sanitari sono aumentati e le differenze di aspettativa di vita in base al reddito sono cresciute. In secondo luogo, c’è un crescente riconoscimento scientifico e pubblico che molti fattori non clinici—istruzione, occupazione, razza, etnia e geografia—influenzano i risultati sanitari. In terzo luogo, le riforme dei sistemi di pagamento e di erogazione dell’assistenza sanitaria hanno incoraggiato l’enfasi sull’affrontare i determinanti sociali della salute, compreso il reddito.,

In questo breve, esaminiamo le prove a sostegno della relazione reddito-salute e dei probabili meccanismi attraverso i quali il reddito influisce sulla salute. Discutiamo quindi la crescente importanza di questa associazione, data l’allargamento della disuguaglianza di reddito, e discutiamo le leve politiche che potrebbero aiutare a ridurre le disparità sanitarie legate al reddito.

Reddito e salute—L’evidenza

La disuguaglianza economica è sempre più legata alle disparità nell’aspettativa di vita attraverso la distribuzione del reddito, e queste disparità sembrano crescere nel tempo., Nel 1970, un uomo di sessant’anni nella metà superiore della distribuzione del reddito poteva aspettarsi di vivere 1,2 anni in più di un uomo nella metà inferiore. Alla fine del secolo, poteva aspettarsi di vivere 5,8 anni in più.

Uno studio di riferimento di Raj Chetty e colleghi ha scoperto che dal 2001, l’aspettativa di vita è aumentata di circa 2,5 anni per il 5% superiore della distribuzione del reddito, ma non ci sono stati guadagni per quelli nel 5% inferiore. Gli uomini nella parte superiore 1 per cento della distribuzione del reddito possono ora aspettarsi di vivere quindici anni in più rispetto a quelli nella parte inferiore 1 per cento., Per le donne, la differenza è di circa dieci anni-un effetto equivalente a quello di una vita di fumo.

Mentre le forti disparità nella mortalità lungo il gradiente economico catturano comprensibilmente la nostra attenzione, non dovremmo trascurare sostanziali differenze di morbilità legate al reddito. Gli Stati Uniti hanno tra le più grandi disparità sanitarie basate sul reddito nel mondo: gli adulti poveri sono cinque volte più probabili di quelli con redditi superiori al 400% del livello di povertà federale per segnalare di essere in condizioni di salute povere o giuste.,

In modo quasi graduale, gli americani a basso reddito hanno tassi più elevati di limitazione fisica e di malattie cardiache, diabete, ictus e altre condizioni croniche, rispetto agli americani a reddito più elevato. Gli americani che vivono in famiglie che guadagnano meno di $35.000 all’anno hanno quattro volte più probabilità di riferire di essere nervosi e cinque volte più probabilità di riferire di essere tristi tutto o la maggior parte del tempo, rispetto a quelli che vivono in famiglie che guadagnano più di $100.000 all’anno. Queste disparità emergono presto nella vita e possono essere trasmesse attraverso le generazioni. Per la 6.,8 milioni di bambini che vivono in profonda povertà (quelli con redditi familiari inferiori alla metà della povertà), ci sono conseguenze negative nel corso della vita legate alla nutrizione, alle esposizioni ambientali, alle malattie croniche e allo sviluppo del linguaggio.

È importante distinguere chiaramente tra reddito e ricchezza. Questo breve si concentra sul reddito, che si riferisce alla somma di salari, stipendi e altri guadagni in un dato periodo di tempo. Al contrario, la ricchezza comprende il valore totale delle attività e dei debiti detenuti da una persona o da una famiglia., Rispetto al reddito, la ricchezza è più difficile da studiare e più diseguale distribuito, e può essere più importante per le disparità di salute che persistono nel corso delle generazioni.

Salute& Ricchezza

La ricchezza è ancora più diseguale distribuita rispetto al reddito negli Stati Uniti e può essere più importante per le disparità di salute intergenerazionali. Mentre la parte superiore 10 per cento dei percettori ricevono circa la metà di tutti i redditi negli Stati Uniti, detengono più di tre quarti di tutta la ricchezza., Il patrimonio netto degli americani bianchi è più di quindici volte quello degli americani neri e tredici volte quello degli americani ispanici. Durante la recessione del 2007-10, patrimonio netto familiare complessivo è diminuito del 8 per cento ed è diminuito in tutti i gruppi tranne il più ricco 10 per cento, il cui patrimonio netto è aumentato. La ricchezza sostiene il livello di istruzione; la stabilità abitativa, in particolare attraverso la proprietà della casa; e la sicurezza finanziaria, in particolare durante l’età avanzata—che influenzano tutti i risultati di salute., Uno studio recente ha rilevato che gli americani di mezza età nel quintile più alto di ricchezza avevano una probabilità del 5% di morire e una probabilità del 15% di diventare disabili nel prossimo decennio, mentre quelli nel quintile più basso avevano una probabilità del 17% di morire e una probabilità del 48% di diventare disabili.

Come il reddito influenza la salute

Esistono vari meccanismi attraverso i quali il reddito influenza la salute, molti dei quali sono ancora in fase di chiarimento. Questi possono essere suddivisi ampiamente in fattori clinici, comportamentali e ambientali. Questi ultimi due sono spesso strettamente intrecciati.,

FATTORI CLINICI

Rispetto agli americani a reddito più alto, le persone a basso reddito affrontano maggiori barriere all’accesso alle cure mediche. Hanno meno probabilità di avere un’assicurazione sanitaria, ricevere nuovi farmaci e tecnologie e avere accesso immediato alle cure primarie e speciali. I lavoratori a basso reddito hanno maggiori probabilità di essere impiegati da organizzazioni che non offrono benefici per la salute: meno di un terzo dei lavoratori a basso reddito ottiene l’assicurazione sanitaria attraverso il proprio datore di lavoro, rispetto a quasi il 60% dei lavoratori a reddito più elevato., Anche dopo l’attuazione dell’Affordable Care Act (ACA), più di ventisette milioni di americani rimangono senza assicurazione-la maggior parte dei quali sono persone a basso reddito. Quelli senza assicurazione sanitaria hanno meno probabilità di avere una fonte regolare di cure mediche e più probabilità di rinunciare alla cura a causa di problemi di costo.,

FATTORI COMPORTAMENTALI E AMBIENTALI

Gli americani a basso reddito hanno anche tassi più elevati di fattori di rischio comportamentali-fumo, obesità, uso di sostanze e bassi livelli di attività fisica—che sono fortemente influenzati dagli ambienti domestici e comunitari più impegnativi in cui vivono. Ad esempio, i quartieri più poveri hanno una maggiore densità di rivenditori di tabacco e l’industria del tabacco ha storicamente preso di mira le persone a basso reddito attraverso varie strategie di marketing., Le persone a basso reddito possono anche avere un accesso limitato ai servizi di consulenza per la cessazione e alle farmacoterapie e possono sperimentare livelli più elevati di stress cronico, che rendono più difficile smettere di fumare. Forse non sorprende che le persone in famiglie che guadagnano meno di $35.000 all’anno hanno tre volte più probabilità di fumare come quelle in famiglie con un reddito annuo di oltre $100.000.,

Le comunità a basso reddito si confrontano anche con altre sfide strutturali che contribuiscono a tassi più elevati di obesità e malattie croniche, tra cui un minore accesso a cibi freschi; una maggiore densità di ristoranti fast-food; e un ambiente costruito che non è favorevole all’attività fisica, con meno spazio aperto e meno parchi e marciapiedi. Di conseguenza, gli adulti poveri hanno tassi più elevati di obesità e hanno meno probabilità di soddisfare i livelli di attività fisica raccomandati dalle linee guida, rispetto ad altri adulti.,

Più in generale, gli americani a basso reddito incontrano numerose esposizioni ambientali quotidiane che creano un maggiore carico allostatico-l’usura del corpo che si accumula con fattori di stress ripetuti o cronici. Le comunità in cui vivono persone a basso reddito hanno livelli più elevati di violenza, discriminazione e privazione materiale, inclusa la mancanza di alloggi, calore, acqua ed elettricità. Queste comunità hanno più inquinanti ambientali, scuole sottorisorse e tassi più elevati di disoccupazione e incarcerazione., Per i residenti con una casa, la minaccia di sfratto è all’ordine del giorno, come più di uno su cinque famiglie in affitto negli Stati Uniti spende la metà del suo reddito per le abitazioni. Una letteratura robusta collega i fattori di stress cronici, comprese le difficoltà finanziarie, a cambiamenti genetici e ormonali deleteri—come i meccanismi di riparazione del DNA alterati e livelli più elevati di cortisolo e adrenalina-che aumentano il rischio di malattie croniche. Gli effetti cardiometabolici negativi della povertà sembrano iniziare presto e continuare per tutto il corso della vita.,

La sfida di isolare gli effetti sul reddito

Isolare il contributo del reddito alla salute può essere difficile, in parte perché il reddito si interseca con molti altri fattori di rischio sociale, tra cui razza, etnia, sesso, geografia e stato educativo. Ad esempio, le persone con redditi più alti tendono a vivere in quartieri più sani e hanno un livello di istruzione più elevato e più capitale sociale. Gli studi che mirano a svelare il rapporto reddito-salute devono adattarsi a molti fattori correlati, alcuni dei quali potrebbero non essere noti o facilmente misurabili.,

È anche chiaro che altri fattori socioeconomici possono modificare l’effetto del reddito sulla salute. Ad esempio, gli americani ricchi hanno aspettative di vita relativamente lunghe indipendentemente da dove vivono, ma gli americani poveri se la passano in modo diverso a seconda della geografia. Tra le persone nel quartile inferiore del reddito, l’aspettativa di vita varia di 4,5 anni a seconda di dove vivono: le aree con bassi tassi di fumo e elevate spese governative per i servizi pubblici sono associate a aspettative di vita più lunghe., Allo stesso modo, l’impatto sulla salute dei redditi bassi può essere maggiore per quelli con un livello di istruzione inferiore. Tuttavia, il reddito sembra avere un effetto indipendente sulla morbilità e sulla mortalità, dopo che altre variabili socioeconomiche sono state controllate.

Il ruolo unico della razza

La razza influenza fortemente altri fattori socioeconomici, incluso il reddito: i neri americani continuano ad avere sia redditi più bassi che aspettative di vita più brevi rispetto ai bianchi americani., Ci sono molte ragioni per le disparità di salute razziale, ma la letteratura suggerisce che un ruolo centrale è giocato da difficoltà finanziarie croniche causate da secoli di sfruttamento e segregazione, così come gli effetti tossici diretti della discriminazione sulla salute mentale e fisica. Ancora oggi, l’accesso all’istruzione, al credito, alle opportunità economiche e agli ambienti sani varia a seconda delle razze.

La relazione tra razza, reddito e salute persiste sia all’interno che tra le razze., I neri americani a basso reddito vivono vite più brevi dei neri americani ad alto reddito, e i neri benestanti muoiono prima dei bianchi benestanti. Un recente studio suggerisce che la razza potrebbe essere ancora più importante del reddito familiare per le prospettive future, in particolare per gli uomini: i ragazzi neri nelle famiglie benestanti hanno maggiori probabilità di diventare adulti poveri rispetto a quelli benestanti, mentre è vero il contrario per i ragazzi bianchi.,

Mentre i neri americani hanno affrontato barriere uniche alla mobilità economica, altri gruppi razziali ed etnici—in particolare gli americani ispanici e gli indiani d’America—hanno anche redditi più bassi, minori opportunità educative e aspettative di vita più brevi, rispetto ai bianchi. Tuttavia, mentre le persone di colore hanno generalmente redditi più bassi rispetto ai bianchi, la maggior parte degli americani con redditi bassi sono bianchi—e gli americani bianchi a basso reddito sono stati colpiti nel maggior numero dall’epidemia di oppioidi, che si pensa sia in parte responsabile delle recenti diminuzioni dell’aspettativa di vita complessiva degli Stati Uniti.,

Crescente disuguaglianza di reddito

Esaminare i legami tra reddito e salute è sempre più importante, date le attuali tendenze economiche e la crescente disuguaglianza di reddito negli Stati Uniti. Il coefficiente di Gini-una misura ampiamente accettata della disuguaglianza di reddito-è aumentato quasi ogni anno dal 1970. Nel 1978, la quota di reddito che andava al 10% dei percettori era del 33%; nel 2014 era del 50%. Dal 1980, la quota di reddito guadagnata dal top 1 per cento è aumentata dall ‘ 8 per cento al 19 per cento, e il top 0,1 per cento ora guadagna il 10 per cento di tutti i redditi., Mentre i redditi per i percettori elevati sono cresciuti rapidamente negli ultimi decenni, i salari per molti americani hanno ristagnato o diminuito. La disuguaglianza di reddito è ora maggiore che in qualsiasi momento da prima della Grande Depressione.

È anche chiaro che mentre il basso reddito contribuisce a uno stato di salute scadente, la cattiva salute può anche contribuire a un reddito inferiore. La cattiva salute può limitare la capacità di lavorare, ridurre le opportunità economiche, inibire il livello di istruzione e portare a debiti e fallimenti medici., Ciò può creare un ciclo di feedback negativo – ciò che Jacob Bor e Sandro Galea hanno definito la trappola della povertà sanitaria del ventunesimo secolo. La complessa relazione tra basso livello di istruzione, basso reddito e più alto rischio di malattia e morte precoce è probabilmente cresciuta più forte in un’economia sempre più globale e guidata dall’informazione.

Un approccio politico multiforme

Dato che la salute è strettamente legata al reddito e il reddito è fortemente influenzato dalle politiche pubbliche, la politica economica deve essere vista come politica sanitaria., Le decisioni politiche che influenzano le opportunità educative, le prospettive abitative e la mobilità sociale hanno importanti effetti a valle sulla salute.

L’evidenza suggerisce sempre più che esistono disparità di salute non solo tra quelli in alto e in basso della distribuzione del reddito, ma anche tra tutti i gradini della scala economica—creando un gradiente di reddito-salute costante. Le politiche che promuovono l’equità economica possono quindi avere ampi effetti sulla salute, non solo per le persone che vivono in povertà, ma anche per quelli della classe media.,

Le strutture politiche che perpetuano la povertà e rappresentano in modo sproporzionato gli interessi dei ricchi contribuiscono a crescenti disuguaglianze sia nel reddito che nella salute. Lobbying svolge un ruolo particolarmente importante nel sistema politico degli Stati Uniti e generalmente favorisce gli interessi del organizzato e ben collegato.

I rollback dell’Affordable Care Act, ad esempio, rischiano di peggiorare sia le disuguaglianze sanitarie che quelle di reddito. Si prevede che l’abrogazione del mandato individuale aumenterà il numero di persone non assicurate di quattro milioni in 2019 e di tredici milioni in 2027., Le persone a basso reddito devono spendere una percentuale molto maggiore del loro reddito per l’assistenza sanitaria rispetto alle persone più benestanti. Uno studio di famiglie a basso reddito in cui qualcuno ha malattie cardiovascolari ha rilevato che uno su dieci sperimentato un catastrofico onere finanziario a causa di out-of-pocket spesa—che rappresentano circa due milioni di famiglie a basso reddito ogni anno. L’espansione della copertura sanitaria contribuirebbe a proteggere da questi shock finanziari fornendo anche benefici diretti per la salute.

L’incarcerazione di massa è un’altra iniquità strutturale che è profondamente intrecciata con l’iniquità del reddito., Colpisce in modo sproporzionato le comunità a basso reddito e ha conseguenze economiche devastanti per individui, famiglie e quartieri. Il numero di persone incarcerate negli Stati Uniti è aumentato drammaticamente dal 1970, e gli Stati Uniti hanno ora più prigionieri di qualsiasi altro paese. Molte persone precedentemente incarcerate devono affrontare notevoli ostacoli all’occupazione e anche la privazione del diritto di voto è diffusa: si stima che a sei milioni di persone, la maggior parte delle quali non è più incarcerata, venga negato il diritto di voto., Le riforme che riducono la condanna minima per reati di droga non violenti possono aiutare, come la metà dei detenuti nelle prigioni federali sono incarcerati per reati legati alla droga.

Una serie di altre proposte politiche basate su dati concreti per ridurre le disuguaglianze economiche e promuovere la mobilità economica dovrebbero essere prese in considerazione o ampliate. Le politiche che si concentrano sul progresso educativo, in particolare l’educazione della prima infanzia, possono essere particolarmente efficaci., Una revisione completa della RAND Corporation ha rilevato che i programmi per la prima infanzia hanno effetti positivi sui risultati emotivi e comportamentali, sui risultati cognitivi e sulla salute dei bambini, con un ritorno da due a quattro dollari per ogni dollaro investito. Altre analisi hanno rilevato rendimenti ancora maggiori sugli investimenti, tra cui guadagni futuri più elevati per i bambini, minore necessità di istruzione correttiva e minore coinvolgimento nel sistema giudiziario penale.

Alcune prove suggeriscono che le iniziative di mobilità abitativa possono anche aiutare., Uno studio ha valutato gli effetti a lungo termine del programma Moving to Opportunity, che assegnava in modo casuale le famiglie che vivevano in quartieri ad alta povertà a gruppi a cui erano e non erano stati dati buoni per trasferirsi in aree a bassa povertà. I bambini di queste famiglie che erano più giovani di tredici anni quando si sono trasferiti avevano un reddito medio annuo nei loro vent’anni che era 31 per cento più alto, rispetto al reddito medio di coloro che sono rimasti in quartieri ad alta povertà.

Anche l’assistenza finanziaria diretta e in natura per le famiglie a basso reddito può essere efficace., Il Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), precedentemente noto come buoni pasto, è il secondo più grande programma antipoverty per famiglie con bambini, e la ricerca suggerisce che aumenta l’attività economica e promuove il benessere tra le persone alle prese con l’insicurezza alimentare. Un rapporto del 2008 ha rilevato che SNAP 1.00 nelle spese SNAP genera activity 1.73 nell’attività economica e che SNAP è tra i programmi di stimolo economico più efficaci. Un altro studio ha rilevato che la partecipazione a SNAP è stata associata a una riduzione annuale di costs 1,400 dei costi sanitari.,

Infine, il Earned Income Tax Credit (EITC) fornisce assistenza finanziaria diretta per i lavoratori a basso reddito ed è stato associato a un calo della mortalità infantile e del tasso di neonati a basso peso alla nascita, nonché a un miglioramento della salute tra le madri. Ulteriori investimenti nell’EITC, potenzialmente destinati alle regioni economicamente in ritardo di sviluppo, potrebbero contribuire ad affrontare le disuguaglianze che sono diventate radicate dalla geografia. Altre iniziative come i trasferimenti di denaro condizionali hanno portato a miglioramenti nella salute e nel benessere in altri paesi, ma non sono stati ampiamente testati negli Stati Uniti., I programmi universali di reddito di base, in cui tutti i cittadini ricevono una somma di denaro garantita, sono più controversi, ma sono sempre più un argomento di discussioni politiche antipoverty e sono ora in fase di valutazione in alcuni paesi.

Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere i modi più efficaci per ridurre la povertà e interrompere il legame tra basso reddito e cattiva salute. La ricerca dovrebbe esplorare l’effetto delle politiche che aumentano le opportunità educative e la mobilità economica, compresi i programmi di incentivazione mirati., Ad esempio, le “tasse sul peccato” regressive sono spesso imposte per comportamenti malsani come l’uso del tabacco, ma ora vengono esplorati anche gli effetti differenziali degli incentivi finanziari per incoraggiare la cessazione del fumo tra le persone a basso reddito.

Altri due Brief sulla politica sanitaria pubblicati questo mese esplorano potenziali modi per affrontare il carico di morbilità e mortalità affrontato dalle persone a basso reddito. Il primo breve si concentra sulla misura in cui un salario minimo più elevato potrebbe ridurre i tassi di povertà e migliorare i risultati sanitari., Il secondo esplora ulteriormente il credito d’imposta sul reddito da lavoro, che costituisce uno dei più grandi programmi di assistenza sociale negli Stati Uniti. Un terzo breve, che sarà pubblicato più avanti in 2018, discuterà se le politiche che aiutano le persone a mantenere il flusso di cassa e proteggerle dal debito e dal fallimento possono migliorare la salute e il benessere finanziario.