SOAP notes counseling (Italiano)

Di tutte le cose che i terapeuti devono fare, SOAP notes e prendere appunti è probabilmente una delle cose più noiose e confuse che facciamo. È anche una necessità assoluta.

Le note SOAP sono il modo in cui documenti che un client ha partecipato e completato una sessione con te. A seconda del processo di fatturazione che hai, una nota di terapia completata può anche essere il modo in cui viene generato un reclamo. La documentazione dimostra anche la tua competenza e mostra come sono state affrontate le esigenze di un cliente.,

Prima di parlare di note di terapia come le note di sapone, sappi questo: non tutte le note di terapia sono create uguali. Ci sono note di progresso e ci sono note di psicoterapia. La maggior parte dei terapeuti mantenere una qualche forma di note di terapia, ma sono molto diversi e trattati in modo diverso sotto HIPAA.

• Le note di psicoterapia sono note dettagliate e private che un terapeuta può tenere. Queste note possono contenere osservazioni, impressioni e altri dettagli della sessione. Queste note non seguono un formato standard e sono memorizzate separatamente., Questi tipi di note hanno una protezione speciale sotto HIPAA e NON sono contenuti nel record del cliente.
• Le note di avanzamento fanno parte del record del cliente che forniscono dettagli sul cliente come diagnosi e valutazione, sintomi, trattamento e progressi verso gli obiettivi del trattamento. Seguono un formato standard (ad esempio, SOAP, BIRP, ecc.) e sono inclusi come parte del record del cliente.

SOAP NOTE 101

La maggior parte dei medici di salute mentale utilizzano un formato noto come SOAP notes., SOAP è un acronimo che sta per:

S – Soggective

O – Objective

A – Assessment

P – Plan

Una nota SOAP è una nota di avanzamento che contiene informazioni specifiche in un formato specifico che consente al lettore di raccogliere informazioni su ogni aspetto della sessione.

Ora, ad essere onesti, la maggior parte dei medici non erano “addestrati” sulle note di sapone come parte della formazione dei laureati. Le probabilità sono che hai preso alcune abilità di prendere appunti terapia lungo la strada. Alcuni di voi potrebbero fare lunghe note narrative che contengono molte più informazioni di quelle appropriate per una nota di progresso., (Vedi progresso vs. psicoterapia note descrizioni sopra) Quindi, cerchiamo di abbattere una nota di sapone e dare un’occhiata più da vicino esso contiene.

Soggettivo-Questa sezione contiene informazioni rilevanti per ciò che il client rivela nella sessione. Questo può essere il reclamo principale del cliente, presentando il problema e tutte le informazioni pertinenti. Queste informazioni possono includere preventivi diretti da parte del cliente. Questa sezione include anche le cose discusse durante la sessione. Ad esempio, potresti aver discusso la lamentela del tuo cliente di non dormire bene e dell’igiene del sonno., Usa parole come ” Discusso” o “parlato” o “rivisto” quando descrivi le cose di cui si parla in sessione.

Objective-La sezione objective contiene informazioni fattuali. Tali dettagli oggettivi possono includere cose come una diagnosi, segni vitali o sintomi, l’aspetto del cliente, orientamento, comportamenti, umore o influenzare. Ad esempio, il client è orientato x4 (persona, luogo, ora, situazione), il client appare spettinato.

Valutazione-Questa sezione è il luogo in cui, come clinico, documenta le tue impressioni e l’interpretazione delle informazioni oggettive e soggettive., Questa documentazione può includere impressioni cliniche relative a fattori come l’umore, l’orientamento, il rischio di danno e la valutazione dei progressi verso gli obiettivi. Qui vuoi descrivere le tue impressioni. Ad esempio, il client sembra comprendere il nuovo obiettivo.

Plan-Questa sezione documenta qual è il passo successivo per il cliente. Cosa pensi di fare con il cliente nella prossima sessione? Questo è anche il luogo per documentare le cose come la frequenza prevista e la durata della terapia, obiettivi a breve e lungo termine, nonché eventuali nuovi obiettivi., Assicurati di notare eventuali compiti a casa o compiti che hai dato al tuo cliente.

Sembra un formato facile da seguire, ma ci vuole un po ‘ di pratica.

Suggerimenti per scrivere note di avanzamento

Come con qualsiasi documentazione clinica, si vuole essere sicuri di includere informazioni pertinenti. Si vuole anche evitare errori che possono nel migliore dei casi essere fastidioso e nel peggiore dei casi, si mettono in pericolo legale.

Per prima cosa, respira. Nessuna nota di terapia è perfetta al 100%. A seconda di chi lo guarda, ci sarà sempre qualcosa che potrebbe essere scritto in modo più chiaro,più dettagliato, meno dettagliato something qualcosa., La chiave è scrivere note chiare e approfondite in modo tempestivo e coerente.

Ecco alcuni suggerimenti per scrivere note di avanzamento solide:

• Scrivi la tua nota come se dovessi difenderne il contenuto.
• Usa un linguaggio chiaro e conciso. Evita di usare gergo, grammatica scadente o abbreviazioni dispari.
• Presta attenzione all’ortografia,alla persona e al tempo.
• Quando si cita un client, assicurarsi di inserire le parole esatte tra virgolette.
• Mantenere le note brevi e to-the-point. Sii chiaro e completo., Evitare di espandersi oltre ciò che è richiesto per ogni sezione.
• Essere consapevoli di date corrette, orari, ortografia dei nomi.
• Evitare di fare affermazioni soggettive che non possono essere motivate. Quando si fanno dichiarazioni soggettive, includere prove pertinenti. Ad esempio, il cliente appare ansioso come evidenziato dal torcere le mani, dall’eccessivo tocco delle dita, dall’iperventilazione.
• Mai, mai modificare un record utilizzando qualsiasi tipo di correzione gomma/nastro/fluido/mark outs/scratch outs.

Si verificano errori. Anche lo scrittore di note più attento commetterà errori., Se trovi un errore, resisti all’impulso di grattarlo o alterare in altro modo il record. Omissioni, cancellazioni e registrazioni alterate creano sospetti sulla sua validità. Il modo migliore per correggere un errore è utilizzare una procedura accettata per la correzione degli errori. Ecco un esempio di una di queste procedure:

Se trovi un errore, usa un singolo strike-through (abc), scrivi “errore” accanto ad esso e inizia l’errore. Scrivi nella correzione e inizia la correzione. In questo modo, il lettore può vedere l’errore originale, vedere le informazioni corrette e vedere chi ha fatto la correzione., Una parola di cautela: si vuole essere quello di correggere i propri record.

Con un po ‘ di pratica, puoi essere un abile scrittore di note di progresso.

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