Sommario

Parole chiave

Ostetricia clinica, prolasso uterino, Gravidanza, Ostetricia, Gestione, Uroginecologia

Introduzione

Il prolasso degli organi pelvici (POP) può manifestarsi per la prima volta durante la gravidanza o può preesistere. Ogni condizione è rischiosa per la madre e il feto., I principali rischi per le donne in gravidanza con POP sono il travaglio pretermine, la ritenzione urinaria, l’infezione urinaria, la sepsi, la lacerazione cervicale, la rottura uterina e persino la morte materna . Per il feto, i rischi sono gravi come complicazioni neurologiche, fratture ossee dovute a distocia al travaglio, insufficienza polmonare, insufficienza multiorgano dovuta a parto pretermine, setticemia e forse morte fetale . Fortunatamente, POP occorrenza sia principalmente durante la gravidanza e preesistente sono rari .,

Nei paesi sviluppati, l’incidenza di POP con gravidanza è diminuita significativamente in relazione alla diminuzione della parità . L’alta parità (≥5) è uno del più forte fattore di rischio per lo sviluppo di POP . Inoltre, la gravità dei sintomi aumenta con un numero elevato di consegne vaginali e un peso elevato del bambino consegnato per via vaginale . Ci sono alcuni datin letteratura che il prolasso persiste o ricorre dopo il parto . Qui presentiamo una donna con pre – esistente fase quattro prolasso uterino secondo Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ) ., Aveva avuto un appuntamento per la procedura Sacrohysteropexy Laparascopic per prolasso. Tuttavia, è rimasta incinta involontariamente fino all’appuntamento e il prolasso si è risolto spontaneamente durante la gravidanza. È interessante notare che il prolasso non si è ripetuto dopo la consegna con taglio cesareo a 2 anni di follow-up.

Presentazione del caso

Una donna di 39 anni si è presentata alla nostra unità di uroginecologia lamentando un rigonfiamento vaginale e una massa sporgente dalla sua vagina., Dopo l’esame uroginecologico le è stato diagnosticato un prolasso uterino di quattro gradi secondo il sistema standard di quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q) (Figura 1). L’esame è stato eseguito sia in litotomia che in posizione eretta con una vescica vuota e un retto vuoto per rilevare lo stadio dipelvico organo prolasso (POP) esattamente come raccomandato . Anche lo speculum di un Sim è stato utilizzato per ritrarre le pareti vaginali anteriori e posteriori per valutare tutto il compartimento vaginale per il prolasso., I sei punti definiti (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) che vengono considerati durante la registrazione del POP-Q, che vengono utilizzati per segnalare l’estensione della discesa o del prolasso della parete vaginale anteriore, dell’apice vaginale, della parete posteriore e di tre misurazioni; Genital genitale (Gh); Corpo perineale (Pb) e lunghezza vaginale totale (TVL) si riferiscono a una griglia 3 × 3 utilizzata per la documentazione clinica (Tabella 1).

I punti vengono misurati durante la Valsalva massima o la tosse in relazione all’imene. Quando il punto scende all’imene viene misurato come 0 cm, se rimane sopra l’imene viene misurato in centimetri e descritto come numeri interi negativi e se scende oltre l’imene viene misurato in centimetri e descritto come numeri interi positivi . Questa griglia è stata utilizzata nell’intero processo di follow-up del paziente.,

Nella sua storia precedente, ha avuto un parto vaginale con 3300 grammi a termwithout episiotomia, forcep o vuoto 4 anni fa e un parto cesareo a causa del feto macrosomico (4800 grammi) 2 anni fa. Ha dichiarato che è stata portata alla sezione ceserean pianificata a 39 settimane prima che il lavoro non iniziasse e il processo postoperatorio fosse tutto normale. Aveva aggiunto che aveva allattato il suo bambino per 8 mesi. Le sue lamentele di rigonfiamento vaginale iniziato circa un anno fa e aumentato di giorno in giorno. Il suo indice di massa corporea (BMI) era di 24 kg/m2 e proveniva dall’etnia dell’Asia orientale., Era un accademico non richiede lavori di sollevamento di carichi pesanti che possono aumentare il rischio di POP.

Altri sistemi non hanno avuto problemi all’esame fisico con la valutazione ecografica transaddominale. Ha dichiarato il desiderio di correzione chirurgica del prolasso genitale con la sterilizzazione. Abbiamo offerto il suo laparoscopica Sacrohysteropexy procedura concomitante con laparoscopica bilaterale legatura delle Tube. Tuttavia, è rimasta incinta prima dell’appuntamento programmato il giorno dell’operazione.,

La prima visita prenatale è stata eseguita a 6 settimane di età gestazionale e un singolo feto vivo è stato osservato con ecografia transvaginale. Abbiamo riesaminato il suo vaginale e secondo il sistema POPQ quarto grado prolasso uterino è stato osservato simile come prima della gravidanza. Alla visita di 12 settimane, abbiamo raccomandato l’inserimento di un pessario, ma ha rifiutato a causa del disagio di un corpo estraneo nella sua vagina e del potenziale rischio di infezione. Quindi, si consiglia il riposo a letto in una posizione moderata Trendelenburg e l’uso di crema idratante per prevenire la secchezza cervicale., Follow-up ravvicinato con esame vaginale e ecografia traslabiale ad ogni visita, il prolasso persisteva fino a 26 settimane di età gestazionale.

Durante il controllo di 32 settimane, sono stati somministrati corticosteroidi prenatali per accelerare la maturazione polmonare fetale a causa del potenziale rischio di parto pretermine. Il taglio cesareo è stato eseguito con rottura spontanea delle membrane a 37 settimane. L’operazione è stata tranquilla e la concomitante legatura bilaterale delle tube è stata eseguita con la tecnica di Pomeroy. Non abbiamo effettuato la plicazione del legamento uterosacrale al momento della sezione cesariana per correggere il prolasso uterino., Il periodo postoperatorio è stato irregolare e l’esame vaginale è stato eseguito in particolare per il potenziale rischio di recidiva del prolasso. Tuttavia, il prolasso non è stato osservato e due giorni dopo è stata dimessa con il suo bambino sano.

Una settimana dopo e 6 settimane dopo i controlli postoperatori sono stati eseguiti con la valutazione transaddominale e gli esami vaginali. Il prolasso uterino non è stato ancora osservato.,

Il paziente ha continuato ad essere seguito ogni 6 mesi con l’esame vaginale e l’ecografia transvaginale eseguita per rilevare eventuali rigonfiamenti di residui o lievi prolassi ricorrenti presso la nostra unità di uroginecologia. Nel complesso, alla fine del periodo di follow-up di 2 anni, il prolasso uterino non si è ripetuto.

Discussione

Gli aumenti fisiologici dei livelli di cortisolo e progesterone durante la gravidanza portano all’ammorbidimento dei tessuti pelvici e dei legamenti apicali cardinali e uterosacrali di supporto., Per questo motivo, l’insorgenza acuta di POP in gravidanza è una condizione più comune rispetto alla gravidanza con POP preesistente . La chirurgia di routine per la correzione POP durante la gravidanza non è raccomandata . Ci sono potenziali rischi sia per la madre che per il feto dall’operazione. Inoltre, le conseguenze a lungo termine sono sconosciute . Ci sono alcuni casi di Sacrohysterteropexy Laparascopic o Promontohysteropexy eseguiti al primo trimestr della gravidanza .

L’uso di un pessario è raccomandato fino al travaglio ., D’altra parte, il pessario può causare infezione, ulcerazione cervicale o può esacerbare l’edema cervicale. L’infezione cervicale può portare ad aborto spontaneo o parto pretermine. C’è stata una morte materna segnalata a causa di pessarylead infettato a sepsisin la letteratura . In questo caso, il paziente ha rifiutato di inserire un pessario. L’abbiamo seguita con approcci conservativi come il riposo a letto, una leggera posizione di Trendelenburg ed evitando il sollevamento di carichi pesanti. Abbiamo osservato prolasso è stato risolto durante la gravidanza di tanto in tanto.

Quando è il momento per il lavoro, la decisione sul metodo di consegna è controversa., L’incapacità di mantenere un’adeguata dilatazione cervicale a causa del prolasso può causare distocia cervicale. Durante il processo in corso di lavoro, il lavoro ostruttivo, così come la lacerazione cervicale e persino la rottura del segmento uterino inferiore possono ocur. La decisione deve essere individualizzata considerando possibili complicazioni. Il nostro caso è stato sottoposto a taglio cesareo con l’indicazione della precedente consegna con taglio cesareo.

C’è un caso di una donna di 33 anni con gestazione doppia che ha ammesso in clinica con contrazioni del travaglio e prolasso uterino totale a 33 settimane di gestazione., È stato eseguito un taglio cesareo emergente per l’indicazione di sofferenza fetale acuta. Alla stessa operazione, dopo il parto cesareo, l’isteropessi addominale con strisce di fascia rettale è stata eseguita con successo da Karatayli, et al. .

Il punto diverso che presta attenzione è, a 33 settimane di gestazione il prolasso uterino totale era presente qui mentre nel nostro caso il prolasso è stato risolto. Quindi gli autori hanno dovuto eseguire l’isteropessi addominale usando strisce di fascia rettale alla sessione di taglio cesareo. Un caso smilar è stato segnalato da Meydanli, et al. ., Una donna multipara di 30 anni con prolasso uterino allo stadio 3 è stata ricoverata in ospedale con contrazioni uterine a 35 settimane di gestazione. Hanno eseguito isterectomia cesarea e procedure sacrocolpopexy alla stessa sessione. Hanno suggerito come opzione di isterectomia cesarea soprattutto per le donne che hanno completato le loro famiglie e soffrono di grave prolasso degli organi pelvici .

La maggior parte degli ostetrici preferisce il parto cesareo per questo motivo. Tuttavia, ci sono casi segnalati su nascite di successo attraverso la via vaginale ., Il prolasso di solito persiste o ricorre dopo il parto anche con taglio cesareo . Tuttavia, il nostro caso non si è ripetuto durante 2 anni di follow-up. C’è anche un altro caso riportato con prolasso che non si è ripetuto dopo il taglio cesareo nel literatüre . Non possiamo dire che il parto cesareo protegga le donne dal prolasso. Il meccanismo esatto non è conosciuto, ma le aderenze fra i legamenti uterosacral, cardinali o larghi e le strutture pelviche durante il processo healing di ceserean possono essere fattore possibile per impedire la ricorrenza., Anche qui la legatura tubarica bilaterale è stata effettuata sulla donna che richiede sterilità, non per la correzione del prolasso uterino. Non sospettiamo che il prolasso uterino non si sia ripetuto dopo il parto a causa della legatura delle tube. Pensiamo che il prolasso si risolva spontaneamente principalmente a causa della gravidanza stessa. La gravidanza può essere una possibilità per preesistenti casi di prolasso uterino rigenerando i legamenti uterini. Tuttavia vi è uno studio limitato su questo argomento nel literatüre.

Conclusione

Una donna incinta con prolasso degli organi pelvici può essere gestita in modo conservativo fino al parto., Per questi casi, il follow-up prenatale rigoroso e suggerimenti di stile di vita sono inevitabili. Anche se abbiamo osservato che il prolasso non si è ripetuto dopo il parto cesareo, abbiamo bisogno di molti altri studi controllati randomizzati per concludere che la gravidanza può essere una possibilità per i casi di prolasso uterino prexisting e il prolasso non può ripresentarsi dopo il parto cesareo.

Conflitto di interessi

Autore stato che non ha alcun conflitto di interessi e ha ricevuto alcun sostegno finanziario.

Consenso del paziente

È stato ottenuto il permesso del paziente alla pubblicazione di questo caso clinico.

Finanziamento

Nessuno.,

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