Quando si opera sul seno sfenoidale, essere consapevoli della relazione dello sfenoide con le strutture circostanti. La parete anteriore dello sfenoide si trova a circa 7 cm dalla colonna nasale anteriore e a 30° dal pavimento nasale. La distanza dalla parete dello sfenoide posteriore viene approssimata misurando la distanza dal rinofaringe posteriore, che è di circa 9 cm.,
L’arteria carotide e il nervo ottico possono essere osservati rientrando le pareti laterali del seno sfenoidale. L’arteria carotide è deiscente nel 4% dei pazienti e coperta solo da una sottile copertura ossea nel 71% dei pazienti. Il nervo ottico si trova nell’aspetto superolaterale del seno, anche deiscente nel 4% dei pazienti. Un margine di sicurezza può essere ottenuto rimanendo mediale e inferiore quando si apre ed esplora lo sfenoide.
Transseptal transsphenoidal approach
Molti approcci allo sfenoide sono stati descritti., Tra i primi c’era l’approccio transsettale transsfenoidale, descritto da Cushing e Hirsh nel 1910 nel contesto della resezione del tumore pituitario. Questo approccio è stato ri reso popolare da Hardy nel 1950 ed è ancora in uso oggi.
Gli approcci transettali possono essere tramite incisione sublabiale, incisione rinoplastica esterna o incisione alare. L’incisione sublabiale è più comune a causa della relativa facilità della procedura, della sua esposizione alla linea mediana e della mancanza di cicatrice esterna. Tuttavia, la contaminazione orale è uno svantaggio.,
Per l’approccio sublabiale, iniettare lidocaina con epinefrina nel solco buccale superiore, nel setto e nel pavimento del naso. Praticare un’incisione nel solco superiore e portare l’incisione fino all’osso. Elevare il periostio all’apertura piriforme lateralmente ed elevare la colonna nasale anteriore medialmente. Elevare un lembo mucoperichondrial su un lato del setto e il pavimento nasale bilateralmente, lasciando intatta la mucosa del setto controlaterale.,
Disarticolare il setto alla giunzione osso-cartilaginea e rimuovere la piastra perpendicolare per esporre il rostro dello sfenoide. Dopo il posizionamento di uno speculum ipofisario, la fluoroscopia può essere utilizzata se necessario per confermare il posizionamento. Inserire il seno sfenoidale nella linea mediana con un microscopio operatorio.
Approccio transantrale
L’approccio transantrale è stato utilizzato anche per la malattia dello sfenoide. Per questo approccio, praticare un’incisione della fossa canina sublabiale. Aprire la parete anteriore del seno mascellare e affrontare qualsiasi malattia antrale., Rimuovere la parete nasoantrale, esponendo il turbinato centrale. Utilizzare il turbinato medio come guida per l’ostio sfenoidale, che si trova superiore e mediale all’aspetto posteriore del turbinato medio. Quindi, aprire la parete dello sfenoide anteriore.
Approccio intranasale
Un altro approccio classico è l’approccio intranasale. Eseguire la tipica decongestione nasale; quindi, fratturare il turbinato medio medialmente. Eseguire un’etmoidectomia, seguita dalla lateralizzazione dell’attacco posteriore del turbinato medio., Identificare lo sfenoide ostium medialmente al turbinato medio, inserirlo e ingrandirlo verso la linea mediana. Rimuovere le cellule etmoidi posteriori per creare una cavità comune tra il seno sfenoidale e l’etmoide posteriore. La sphenoethmoidectomia esterna viene utilizzata raramente, perché è necessaria un’incisione esterna.
Approccio endoscopico
L’avvento della chirurgia endoscopica del seno ha cambiato radicalmente l’approccio alla malattia sfenoidale. Gli approcci endoscopici forniscono un’eccellente visualizzazione dell’anatomia e del processo patologico., I vantaggi includono la riduzione del tempo di funzionamento, la minima perdita di sangue e la diminuzione della morbilità, rispetto alle tecniche classiche. Metson ha commentato la diffusa popolarità dell’endoscopia e ha valutato l’efficacia dell’approccio endoscopico, ritenendolo efficace e sicuro nel trattamento della sinusite sfenoidale.,
Uno studio di Chowdhury et al ha indicato che nei pazienti sottoposti a chirurgia endoscopica del seno, i punteggi basali sull’indagine sulla salute Short Form-8 (SF-8) per quanto riguarda il dolore e le limitazioni del ruolo dovute alla salute fisica, così come lo stato di fumo del paziente, predicono indipendentemente i punteggi del dolore al terzo giorno postoperatorio.
Sebbene raramente utilizzato nella sinusite acuta, Zhao et al hanno riportato il successo con la dilatazione del catetere a palloncino del seno di ostia nel trattamento di una ragazza di 5 anni con sinusite sfenoidale sinistra acuta e associata compromissione della vista sul lato sinistro.,
Uno studio randomizzato e controllato da Sikand et al ha riferito che al follow-up di 24 settimane, gli adulti con diagnosi di rinosinusite acuta ricorrente che sono stati trattati con una combinazione di dilatazione del seno a palloncino e gestione medica hanno sperimentato un miglioramento significativamente maggiore della qualità della vita rispetto a quelli sottoposti a gestione medica da
Approccio transetmoidale
Se la malattia del seno coinvolge sia lo sfenoide che i seni etmoidi, viene adottato un approccio transetmoidale., Medializzare il turbinato centrale per visualizzare il processo uncinate. Rimuovere il uncinate, e identificare e aprire la bulla etmoide. Quindi, eseguire un’etmoidectomia anteriore e posteriore. Il seno sfenoidale si trova mediale e inferiore alle cellule aeree etmoidi posteriori. Utilizzare una sonda per approssimare la parete anteriore dello sfenoide a 7 cm dalla colonna vertebrale nasale e 30° dal pavimento nasale. Ingrandire l’apertura avendo cura di rimanere mediale e inferiore al fine di evitare le strutture vitali., La distanza dalla parete nasofaringea posteriore si avvicina alla parete posteriore del seno e di solito misura 9 cm.
Approccio transnasale
Se è presente una malattia sfenoidale isolata, è possibile utilizzare un approccio transnasale. Spostare il turbinato centrale lateralmente e passare l’endoscopio lungo il setto fino a identificare il turbinato superiore. Transect e rimuovere l’aspetto superiore del turbinato superiore. Identificare l’ostio sfenoidale nell’area tra il residuo e il setto. Inferiormente ingrandire l’ostium., Un endoscopio può quindi essere passato direttamente nel seno sfenoidale per valutare la posizione dell’arteria carotide e del nervo ottico. Con queste strutture identificate, l’ostio può essere ingrandito ulteriormente. Un diametro di 5-10 mm è sostenuto per ridurre la probabilità di ostruzione ricorrente.
Approccio alternativo alla malattia sfenoidale isolata
Stankiewicz ha descritto un approccio alternativo alla malattia sfenoidale isolata, sostenendo la fratturazione del turbinato medio verso il setto., Effettuare incisioni nella parte anteriore superiore e posteriore inferiore del turbinato centrale e rimuovere questo tessuto. La lamella basale rimane intatta come punto di riferimento. Con una sonda, misurare la distanza dallo sfenoide ostio; quindi, inserire lo sfenoide.
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