Trattamento empirico

Cosa fare:

Eseguire sempre un esame pelvico su donne con disturbi addominali inferiori o dolorabilità addominale inferiore. L’esame deve essere approfondito, ma eseguito il più delicatamente e brevemente possibile per evitare di esacerbare una condizione molto dolorosa. Quando il dolore è intollerabile, fornire analgesia narcotica IV.

Ottenere urina per analisi delle urine e sangue o urina per test di gravidanza., Un campione di urina cateterizzato sarà richiesto quando è presente una scarica vaginale o sanguinamento.

Ottenere colture endocervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. In condizioni di trasporto ideali, la coltura della gonorrea è economica, eccellente e, in alcuni casi, sensibile come il test di amplificazione dell’acido nucleico. Tuttavia, quando il mantenimento di condizioni di trasporto appropriate non è possibile, la prova amplificata dell’acido nucleico nonculture è superiore., Il test per la clamidia è stato rivoluzionato dall’emergere di queste tecniche di amplificazione dell’acido nucleico, che migliorano la sensibilità del rilevamento della malattia da 25% a 30% rispetto alle colture. Le tecniche più vecchie di nonculture, quali l’anticorpo fluorescente diretto, il saggio immunoenzimatico e l’ibridazione nonamplificata dell’acido nucleico, sono ancor meno sensibili di una coltura.

Essere consapevoli del fatto che gli Stati Uniti Food and Drug Administration (FDA)-approvato test diagnostici di amplificazione degli acidi nucleici sia per C. trachomatis e N., gonorrhoeae include COBAS Amplicor (Hoffman-LaRoche, Nutley, NJ) polymerase chain reaction (PCR) test; Abbott LCx (Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) ligase chain reaction (LCR) test; APTIMA Combo 2 (Gen-Probe, San Diego, Calif) transcription-mediated amplification (TMA) test; and BDProbeTec ET (Becton, Dickinson, Sparks, Md) strand displacement amplification (SDA) test.,

Quando PID è fortemente sospettato, ottenere sangue per la sifilide sierologia e l’epatite B e raccomandare il test HIV, perché queste infezioni possono essere contratte contemporaneamente.

Prendere in considerazione l’ottenimento di un numero di leucociti, velocità di sedimentazione e livello di proteina C-reattiva. Questi sono indicatori di gravità clinica, ma i risultati normali non escludono la PID.,

Determinare il pH di eventuali perdite vaginali ed effettuare esami wet mount e Gram macchie di secrezioni endocervicali, alla ricerca di organismi Candida, organismi Trichomonas, leucociti, e cellule indizio (vedere Capitolo 95). La macchia di grammo del campione cervicale non è adeguata per diagnosticare la gonorrea nelle donne.

Eseguire l’ecografia pelvica se si sospetta una massa, un forte dolore o un test di gravidanza positivo., Uno dei criteri più specifici per la diagnosi di PID è il ritrovamento di tubi ispessiti e pieni di liquido con o senza fluido pelvico libero sull’ecografia transvaginale.

Mantenere una soglia bassa per la diagnosi del PID. Nessun test di laboratorio è diagnostico per la PID e anche la diagnosi clinica è imprecisa. Inoltre, le sequele a lungo termine della PID mancante sono significative e includono infertilità, ascesso tubo-ovarico, periepatite, dolore pelvico cronico e gravidanza ectopica.,

Indagare cause alternative per il dolore se la scarica cervicale appare normale e non si trovano globuli bianchi sulla preparazione bagnata. In tal caso, la diagnosi di PID è improbabile. Considerare l’ecografia transvaginale e la scansione TC a spirale per escludere altre potenziali cause ginecologiche, gastrointestinali (in particolare appendicite) o urologiche.

In caso di dubbio, trattare sempre., I risultati sottili possono includere solo una storia di sanguinamento uterino anormale, dispareunia, perdite vaginali o purificazione cervicale.

Rimuovere qualsiasi dispositivo intrauterino (IUD).

Trattare casi sospetti in attesa di conferma diagnostica. La prevenzione delle sequele a lungo termine è stata collegata direttamente con la somministrazione immediata di antibiotici appropriati. Quando si seleziona un regime di trattamento, considerare la disponibilità, il costo, la conformità del paziente e la suscettibilità antimicrobica.,

Ricoverare in ospedale tutti i pazienti con ascesso pelvico o tubo-ovarico, gravidanza, febbre alta (38,5°C), nausea e vomito che precludono antibiotici orali, o uso corrente di una IUD, così come quando non possono essere escluse emergenze chirurgiche (ad esempio, appendicite). Ricoverare anche quando c’è una grave malattia con setticemia o altra malattia grave, alto rischio di scarsa conformità, follow-up fallito o fallimento dopo 48 ore della terapia ambulatoriale delineata in seguito., Non sono disponibili dati che suggeriscano che le donne adolescenti traggano beneficio dall’ospedalizzazione per il trattamento della PID. Il trattamento ospedaliero consiste in antibiotici IV. Dia cefotetan, 2 g IV ogni 12 ore, o cefoxitin, 2 g IV ogni 6 ore, più doxiciclina, 100 mg oralmente o IV ogni 12 ore. (A causa del dolore associato all’infusione, la doxiciclina deve essere somministrata per via orale quando possibile, anche quando il paziente è ricoverato in ospedale.,)

Alternatively, give ofloxacin, 400 mg IV every 12 hours, or levofloxacin, 500 mg IV once daily, with or without metronidazole, 500 mg IV every 8 hours.

Treat mild to moderate cases on an outpatient basis with ofloxacin (Floxin), 400 mg PO bid for 14 days, or levofloxacin (Levaquin), 500 mg PO qd for 14 days. For more severe cases with a high probability of resistant anaerobic infection, add metronidazole (Flagyl), 500 mg PO bid for 14 days., Un’alternativa è quella di dare ceftriaxone (Rocephin), 250 mg IM in una singola dose, più doxiciclina, 100 mg PO bid per 14 giorni, con o senza metronidazolo (Flagyl), 500 mg PO bid per 14 giorni. (La copertura degli anaerobi può richiedere l’aggiunta di metronidazolo, che tratterà anche efficacemente la vaginosi batterica, spesso associata a PID.)

Uno studio recente ha confrontato l’efficacia di azitromicina (Zithromax) (da sola e con metronidazolo) con regimi parenterali comunemente usati., L’azitromicina da sola (dose giornaliera di 500 mg / die per 1 o due giorni seguita da una dose orale di 250 mg per completare 7 giorni di terapia) è risultata efficace quanto gli stessi dosaggi di azitromicina con metronidazolo ed è risultata paragonabile ai regimi di confronto. Questo regime di azitromicina da solo può essere un trattamento alternativo più semplice e, quindi, migliorare la compliance del paziente.

Fornire un esame di follow-up in 2 o 3 giorni. I pazienti devono dimostrare un miglioramento clinico sostanziale (ad es.,, defervescenza; riduzione della tenerezza addominale diretta o di rimbalzo; e riduzione della tenerezza uterina, annessale e cervicale) entro 3 giorni dall’inizio della terapia. I pazienti che non migliorano entro questo periodo di solito richiedono il ricovero in ospedale, ulteriori test diagnostici e un possibile intervento chirurgico.

Fornire analgesici secondo necessità.

Istruire il paziente ad astenersi dal rapporto sessuale per almeno 2 settimane.,

A meno che l’acquisizione sessuale non possa essere esclusa con certezza, trattare il partner per ipotetica gonorrea e Clamidia se ha avuto contatti sessuali con il paziente durante i 60 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi del paziente. Utilizzare ceftriaxone (Rocephin), 125 mg IM una volta, o ciprofloxacina (Cipro), 500 mg PO una volta, più doxiciclina (Vibramicina), 100 mg PO bid × 7 giorni, o azitromicina (Zithromax), 1000 mg PO una volta. I partner maschi di donne che hanno PID causato da C. trachomatis e / o N. gonorrhoeae sono spesso asintomatici., I partner sessuali dovrebbero essere trattati empiricamente con regimi efficaci contro entrambe queste infezioni, indipendentemente dai patogeni isolati dalla donna infetta. Il trattamento dei partner sessuali da parte del paziente è stato associato a un rischio ridotto di gonorrea ricorrente e clamidia in uno studio dell’Università di Washington (Seattle).

Consigliare il paziente sulla natura sessualmente trasmessa della PID e sui suoi rischi di infertilità (8% delle donne dopo un singolo caso, 19.,5% dopo due episodi, e il 40% che ha avuto tre o più episodi) e la gravidanza ectopica, che è aumentata di sei volte a 10 volte. Le donne dovrebbero anche essere consapevoli del fatto che ben il 23% delle donne che sviluppano PID sarà turbato da dolore pelvico cronico, che è associato a una minore qualità della salute fisica e mentale. I metodi contraccettivi di barriera (preservativi e diaframmi) riducono il rischio. Gli spermicidi vaginali sono anche battericidi.