DISCUSSIONE
Non esiste un antidoto all’avvelenamento da salicilato e la gestione è diretta a prevenire un ulteriore assorbimento e aumentare l’eliminazione del farmaco in pazienti con caratteristiche di intossicazione
Prevenzione di un ulteriore assorbimento
Uno studio su volontari che assumevano 1.,5 g di aspirina il confronto tra carbone attivo, emesi e lavanda gastrica ha avuto diverse limitazioni; l’eliminazione del salicilato è stata seguita per sole 24 ore, il metodo analitico utilizzato ha sottovalutato alcuni metaboliti del salicilato e le concentrazioni plasmatiche di salicilato non sono state misurate.5 Come studi volontari simili in altri farmaci non riflette accuratamente l’effetto dei regimi di trattamento nei pazienti avvelenati, ma nondimeno preso con le altre prove mostrate in figura 1, fornisce alcune motivazioni per supportare l’uso di carbone attivo entro un’ora da un sovradosaggio.,6
Dosi ripetute di carbone attivo possono avere il vantaggio di accorciare l ‘ emivita di eliminazione dei salicilati.7 Questo studio è controverso in tossicologia clinica perché il carbone somministrato in questo studio conteneva bicarbonato (Medicoal), ma a nostro avviso le sue implicazioni sono state troppo prontamente respinte.8,9 Uno studio su volontari adulti trattati con 1,9 g di aspirina ha mostrato che tre, quattro dosi orarie di 50 g di carbone hanno determinato una significativa diminuzione dell’assorbimento del salicilato rispetto a una o due dosi di carbone.,10 Aspirina forma concrezioni all’interno dello stomaco 11,12 e può essere importante rivestire le superfici di tali concrezioni con carbone per ridurre l’assorbimento in corso. La somministrazione di una seconda dose di carbone attivo è di particolare valore negli adulti che hanno ingerito notevoli quantità di un preparato a rivestimento enterico o a rilascio prolungato. La decontaminazione gastrica nell’avvelenamento da salicilato rimane controversa anche tra i tossicologi.,13 Tuttavia, sosteniamo che ai pazienti con avvelenamento da salicilato vengano somministrate dosi ripetute di carbone attivo (quattro dosi orarie di 50 g negli adulti, 1 g/kg di peso corporeo nei bambini) fino ai picchi del livello di salicilato per ridurre al minimo l’assorbimento ritardato dei salicilati.
Valutare la gravità dell’avvelenamento da salicilato
Il salicilato sierico deve essere determinato al momento dell’ammissione a condizione che siano trascorse più di quattro ore dal momento dell’ingestione del sovradosaggio. Le misurazioni effettuate prima di questo momento sono difficili da interpretare., È importante ripetere la misurazione per assicurarsi che la concentrazione di salicilato non continui ad aumentare a causa del continuo assorbimento.,14 In adulti o bambini, le concentrazioni plasmatiche di sei ore dopo un sovradosaggio molto grossolanamente correlare con la tossicità come segue 2,15:
-
300-500 mg/l tossicità lieve)
-
500-700 mg/l tossicità moderata)
-
>750 mg/l tossicità grave)
La presenza di segni e sintomi e il grado di acidosi dovrebbe essere considerato quando si interpretano i plasma salicilato di concentrazione e di decidere sulla gestione.,2,4 La ragione per cui il pH arterioso deve essere preso in considerazione quando si interpreta una concentrazione plasmatica di salicilato è che in presenza di acidemia, più acido salicilico attraversa la barriera emato-encefalica con conseguente maggiore tossicità del SNC.
In avvelenamento lieve o precoce possono verificarsi bruciore in bocca, letargia, nausea, vomito, tinnito o vertigini. In avvelenamento moderato tutto quanto sopra, più tachipnea, iperpiressia, sudorazione, disidratazione, perdita di coordinazione e irrequietezza, possono verificarsi.,2,16 In caso di avvelenamento grave si possono osservare allucinazioni, stupore, convulsioni, edema cerebrale, oliguria, insufficienza renale, insufficienza cardiovascolare e coma insieme ad acidosi metabolica.1,2,4
Dopo l’ingestione di compresse rivestite enteriche, le concentrazioni plasmatiche di salicilato al momento dell’ammissione sono guide inaffidabili alla gravità dell’avvelenamento.I livelli di salicilato non possono raggiungere un picco fino a più di 12 ore dopo tale sovradosaggio.17-19 L’uso di misure gastroscopiche e di altro tipo per rimuovere le compresse rivestite enteriche richiede un’ulteriore valutazione in futuro., Oltre alle compresse di aspirina, altre fonti di avvelenamento da salicilato includono un’eccessiva applicazione topica o l’ingestione di unguenti contenenti salicilato, agenti cheratolitici o agenti contenenti metilsalicilato (ad esempio, olio di wintergreen).20,21 Questi agenti contengono preparati liquidi e molti di essi sono concentrati e liposolubili e quindi c’è il potenziale di avvelenamento da salicilato grave e rapido.21 Consigliamo ai medici che si occupano di un paziente avvelenato con uno di questi agenti di contattare il loro centro locale veleni per consigli sul trattamento.,
Metodi utilizzati per aumentare l’eliminazione dei salicilati
L’eliminazione del salicilato può essere aumentata mediante alcalinizzazione delle urine (vedere fig 1 per i dettagli).16 C’è un aumento da 10 a 20 volte della clearance renale del salicilato associato ad un aumento del pH delle urine da 5 a 8 e l’escrezione renale di salicilato dipende molto di più dal pH delle urine rispetto alla portata.16 È indicato un pH delle urine di 7,5 o superiore ed è necessario un attento monitoraggio del pH delle urine. Il pH del sangue non deve superare pH 7.55 tuttavia., La raccomandazione più comune è quella di continuare il trattamento fino a quando la concentrazione plasmatica di salicilato non diminuisce al range terapeutico, ma la cessazione dei sintomi del paziente è anche un fattore cruciale nella decisione di interrompere l’alcalinizzazione. Sebbene sia prudente somministrare un supplemento di potassio a pazienti ipokalemici, non è appropriato ritardare la somministrazione della soluzione di bicarbonato di sodio fino al raggiungimento della normokaliemia. La diuresi forzata da sola ha scarso effetto ed è potenzialmente dannosa a causa del potenziale di edema polmonare, ipernatriemia e ipopotassiemia.,16 Tuttavia, in caso di avvelenamento grave l’eliminazione renale del salicilato può essere molto lenta in quanto l’urina diventa acida e può esserci oliguria.8 In questo caso deve essere presa in considerazione l ‘ emodialisi.1,11,22
L’emodialisi riduce sia la mortalità che la morbilità dell’avvelenamento e deve essere considerata in quelli con grave avvelenamento da salicilato—cioè acidosi metabolica sistemica o concentrazioni plasmatiche superiori a 800 mg/l negli adulti e 700 mg / l nei bambini o negli anziani.,1 Mentre il plasma salicilato di concentrazione è senza dubbio una buona guida per il trattamento non deve essere l’unico fattore determinante di considerare, quando extracorporea di rimozione e di altri fattori come la presenza di un sistemica grave acidosi metabolica, un giovane malato o molto vecchio paziente, SNC (ad esempio, sonnolenza, agitazione, coma o convulsioni), insufficienza renale acuta o edema polmonare rendono molto più probabile che l’emodialisi sarà necessario.,1,11,17
Un caso recente ha sottolineato l’importanza di continuare l’alcalinizzazione urinaria nei pazienti sottoposti a emodialisi al fine di ridurre rapidamente le concentrazioni plasmatiche, prevenire l’acidemia e promuovere l’eliminazione di quanto più salicilato possibile attraverso i reni.Sebbene l ‘emodialisi sia stata utilizzata con successo per molti anni nella gestione dell’ avvelenamento da salicilato grave, non è stato condotto alcuno studio controllato per confrontare la sua efficacia con quella dell ‘ alcalinizzazione urinaria e della diuresi attentamente gestite., Tuttavia il suo utilizzo ha il vantaggio di normalizzare l’equilibrio acido-base e le anomalie elettrolitiche rimuovendo il salicilato, senza la trombocitopenia che spesso accompagna l’emoperfusione del carbone.23 Il ruolo dell’emofiltrazione rimane non dimostrato nell’avvelenamento da salicilato.
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