DISCUSSIONE
Il caso presentato ha mostrato complicanze endovascolari della PDA in un paziente di 62 anni. Il dotto arterioso è uno shunt che collega l’arco aortico all’arteria polmonare. Fa parte del sistema vascolare fetale, permettendo al sangue di bypassare i polmoni pieni di liquido. Normalmente, il dotto si chiude quando il neonato inizia a respirare ed è completamente sigillato entro i primi 10 giorni dopo la nascita. Tuttavia, non è raro che il dotto non si chiuda completamente., Questo stato vascolare, un PDA, è un fattore di rischio per endoarterite polmonare, embolia, ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca.
Nel caso presentato il PDA è stato diagnosticato 4 anni prima con un rapporto tra flusso polmonare e sistemico di < 1.5. Tuttavia, un ulteriore workup per valutare e chiudere il dotto è stato rifiutato dal paziente in assenza di sintomi all’età di 60 anni.
Durante la prima metà del 21 ° secolo, l’endarterite polmonare era una causa comune di morte nei pazienti con PDA 1., A causa dell’introduzione di antibiotici e dello sviluppo di tecniche chirurgiche per chiudere il PDA, il rischio di endarterite e mortalità è stato sostanzialmente diminuito, ed è al giorno d’oggi molto raro 2. Un recente studio in Svezia ha esaminato i record di 281 pazienti con PDA che rappresentano un aggregato di 1.196 anni a rischio di endoarterite infettiva. Lo studio non ha trovato alcun caso di endarterite 3. Ciò ha sollevato la questione se la chiusura di un PDA sia indicata al solo scopo di prevenire l’endarterite infettiva 3, 4.,
Sono stati riportati alcuni casi di PDA accompagnati da endoarterite polmonare, con o senza successive infiltrazioni polmonari, 5-11. Le emocolture in questi casi sono cresciute specie di Gamella, streptococco di gruppo D, Streptococcus mitis, S. capitis, S. millei e S. viridans. Nel nostro caso, nessuna specie è cresciuta nelle numerose emocolture, probabilmente perché il paziente era stato trattato con antibiotici orali dal suo medico generico. Il paziente è stato trattato con antibiotici per 4 settimane, come raccomandato per l’endocardite lenta con colture negative, con i. v., penicillina e gentamicina 12. In un campione ottenuto mediante lavaggio brochoalveolare, Moraxella catharralis è stata isolata. Questo agente patogeno non era probabilmente la causa dell’endarterite della PDA poiché raramente cresce in modo invasivo.
L’endocardite in generale è quasi sempre causata da batteriemia ricorrente da fonte infettiva e spontaneamente in<1% 13. Nel nostro caso, possiamo solo speculare sulla fonte dell’infezione. L’inizio dei disturbi cronici dei pazienti era accompagnato da follicolite sotto l’ascella, per la quale avrebbe potuto essere più suscettibile a causa del suo diabete., Non è sicuro se il diabete sia un fattore di rischio aggiuntivo per l’endoarterite infettiva. Tuttavia, un caso con il diabete combinato, PDA e endoarterite polmonare infettiva con successivi infiltrati polmonari è stato descritto in precedenza 5.
Le diagnosi differenziali includevano non solo endoarterite infettiva e successiva embolia, ma anche embolie dovute a un processo infiammatorio non infettivo nell’area di flusso del PDA, un tumore maligno o una malattia autoimmune.
La diagnosi di endoarterite infettiva è difficile quando le emocolture sono negative., Non tutti i patogeni dell’endocardite crescono nel sangue, ad esempio Bartonella spp, Coxiella spp, Chlamydia spp e le specie del gruppo HACEK sono esigenti 14, 15. Nel caso di emocolture negative, i marcatori infiammatori possono distinguere tra cause infettive e non infettive della malattia. Per stabilire la diagnosi endoarterite infettiva, proteina C-reattiva, procalcitonina, interleuchina-6, fattore di necrosi tumorale-α e interleuchina-1β nel siero potrebbero essere utili, poiché questi marcatori sono significativamente aumentati rispetto ai soggetti sani di controllo., Di questi marcatori, la proteina C-reattiva ha il miglior valore predittivo 16. L’aumento della proteina C-reattiva, combinato con la febbre, sembra indicare nella direzione di una causa infettiva. Con queste informazioni, consideriamo meno probabili embolie non infettive.
La rapida scomparsa dell’opacità dopo l’inizio del trattamento favorisce un tumore maligno. Il paziente aveva titoli positivi di anticorpi anti-nucleolari, che potrebbero indicare una causa autoimmune dei suoi disturbi., Tuttavia, il paziente non ha ricevuto alcun trattamento immunomodulante e ha risposto agli antibiotici con una completa normalizzazione della proteina C-reattiva e della temperatura corporea.
Il decorso clinico, l’esame del sangue e la risposta alla terapia, insieme ai risultati dei test di imaging, hanno quasi dimostrato la diagnosi di endoarterite infettiva e successive embolie polmonari, sebbene non abbiamo coltivato un microrganismo patogeno., Tuttavia, una coltura ematica positiva non è una necessità per la diagnosi di endarterite polmonare in quanto basata sulla definizione utilizzata in uno studio retrospettivo, in cui il PDA accompagnato da endarterite polmonare è definito come il quadro clinico tipicamente associato a vegetazioni ecocardiografiche o colture ematiche positive 3.
In conclusione, l’endarterite polmonare è una complicanza rara e pericolosa per la vita di un dotto arterioso pervio., In caso di febbre inspiegabile in un paziente con un dotto arterioso preesistente, l’endarterite polmonare deve essere considerata e studiata mediante ecocardiografia, angiografia tomografica computerizzata o risonanza magnetica e emocolture. Come conseguenza di emboli settici, possono svilupparsi infiltrati polmonari.
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