Abstract
Un uomo di 28 anni ha presentato dolore al fianco sinistro e disuria. Plain film addominale e tomografia computerizzata ha mostrato una pietra ureterale gigante sinistra misura 11,5 cm causando ostruzione ureterale e altre pietre 2,5 cm di dimensione nel polo inferiore del rene ipsilaterale e 7 mm di dimensione nella parte distale dell’uretere destro. È stata eseguita un’ureterolitotomia sinistra e quindi uno stent J doppio è stato inserito nell’uretere., Il paziente è stato dimesso dall’ospedale 4 giorni dopo l’intervento senza complicazioni. L’analisi della pietra era coerente con fosfato di magnesio ammonio e ossalato di calcio. Non sono state rilevate anomalie anatomiche o metaboliche sottostanti. Un mese dopo l’intervento chirurgico, la pietra ureterale destra passò spontaneamente, la pietra renale sinistra si trasferì nell’uretere distale e fu rimossa dall’ureterolitotomia. L’urografia endovenosa e la cistografia di controllo hanno dimostrato l’uretere bilaterale non ostruito e l’assenza di reflusso vescico-ureterale.
1., Introduzione
Le pietre possono essere localizzate in diverse posizioni anatomiche del tratto urinario; tuttavia, le pietre ureterali si trovano solitamente in tre siti stenotici anatomici dell’uretere . La dimensione della pietra, in particolare il diametro massimo, è il fattore più importante che determina come una pietra dovrebbe essere gestita . In generale, le pietre ureterali più grandi di 10 mm di diametro hanno meno probabilità di essere passate e la maggior parte di questi pazienti richiede un intervento . La litotrissia extracorporea dell’onda d’urto (SWL) e l’ureteroscopia (URS) sono le modalità principali del trattamento per queste pietre ., Tuttavia alcuni calcoli ureterali mostrano progressione silenziosa per raggiungere una grande dimensione e può essere più grande di 10 cm di lunghezza o di peso superiore a 50 grammo. Queste pietre sono chiamate pietre ureterali giganti e viste estremamente rare . In questo studio riportiamo un caso di calcoli ureterali giganti con calcoli renali ipsilaterali e calcoli ureterali distali controlaterali senza anomalie metaboliche o anatomiche sottostanti, che a nostra conoscenza non sono stati segnalati prima.
2. Case Report
Un uomo di 28 anni presentava dolore bilaterale al fianco e disuria., L’analisi delle urine ha rivelato ematuria microscopica e piuria. La coltura urinaria è risultata positiva a Proteus mirabilis ed è stata trattata con ceftriaxone 1 g due volte al giorno per 5 giorni. La coltura delle urine è diventata negativa prima dell’operazione. Il livello di creatinina sierica era di 1,9 mg / dL e altri studi di laboratorio non hanno rivelato anomalie significative. L’esame fisico non ha prodotto nulla a parte la tenerezza nella posizione dell’angolo costovertebrale sinistro. Ultrasuoni (US) rilevato idronefrosi e hydroureter sul lato sinistro., Un film addominale semplice (KUB) e la tomografia computerizzata (CT) hanno mostrato una pietra ureterale gigante sinistra che misura 11,5 cm causando ostruzione ureterale e altre pietre di 2,5 cm nel polo inferiore del rene ipsilaterale e 7 mm nella parte distale dell’uretere destro (Figura 1).
È stata eseguita un’operazione di ureterolitotomia sinistra e la pietra è stata rimossa attraverso un’incisione longitudinale (Figura 2). La parete ureterale era spessa e cronicamente infiammata. Pertanto un doppio stent J è stato inserito nell’uretere e l’incisione è stata chiusa. La pietra è stata misurata in 11,5 cm di lunghezza e composta da fosfato di magnesio ammonio (75%) e ossalato di calcio (25%)., Il paziente è stato dimesso dall’ospedale il giorno postoperatorio 4 senza alcuna complicazione. Lo stent doppio J è stato rimosso in breve anestesia 14 giorni dopo l’intervento.
Un mese dopo l’intervento, la pietra ureterale destra è passata spontaneamente. Per la gestione della pietra renale sinistra abbiamo pianificato di eseguire nefrolitotomia percutanea; tuttavia, nel periodo di follow – up questa pietra si è spostata nell’uretere distale., Quindi è stato rimosso di nuovo dall’ureterolitotomia. L’urografia endovenosa e la cistografia di controllo hanno dimostrato l’uretere bilaterale non ostruito e l’assenza di reflusso vescico-ureterale. È stata eseguita una valutazione metabolica primaria comprendente pH delle urine, calcio sierico, fosforo, acido urico e calcio urinario 24 ore, fosforo, ossalato, citrato, acido urico, creatinina ed elettroliti. Non abbiamo trovato anomalie significative in questa valutazione.
3., Discussione
La dimensione e la posizione della pietra sono i fattori più importanti utilizzati per prevedere la probabilità di passaggio spontaneo nei pazienti con calcoli ureterali . Le linee guida dell’American Urological Association (AUA), che si basano su una meta-analisi della letteratura, indicano che fino al 98% del calcolo ureterale di 4 mm o più piccoli passerà spontaneamente . Inoltre frequenza di passaggio spontaneo di pietre nella metà e distale dell’uretere era significativamente superiore a quella delle pietre nell’uretere prossimale .,
Le grandi pietre ureterali causano spesso dolore e infezione a causa dell’ostruzione della pietra e dell’ostruzione del sistema pelvicaliceal . Questa circostanza può provocare la perdita parziale o persino completa delle funzioni renali se il trattamento non è fatto prontamente . Attualmente SWL e URS sono le modalità di trattamento non invasive più utilizzate per i calcoli ureterali. Tuttavia, queste tecniche minimamente invasive non sono utilizzabili per pietre complesse di grandi dimensioni . La gestione del grande calcolo ureterale dipende dalla funzione del rene interessato e può richiedere la nefroureterectomia o la rimozione delle pietre .,
Le pietre ureterali giganti (più di 10 cm di lunghezza o 50 grammi di peso) sono estremamente rare in letteratura. Nel 1992, Sabnis et al. riportato la più grande pietra ureterica in letteratura che misura 13 cm di lunghezza e pesa 90 grammo . Tuttavia l’eziologia e la patologia di queste pietre rimangono poco chiare. Alcuni autori hanno riportato pietre ureterali giganti in associazione con duplicazione ureterale, ureterocele, tubercolosi, megauretere o polipo benigno prolasso dell’uretere ., Pertanto un’anomalia del tratto urinario o un difetto metabolico possono svolgere un ruolo importante nella patogenesi di queste pietre. Ma nel nostro caso non siamo riusciti a trovare anomalie anatomiche o metaboliche.
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