Uso appropriato di corticosteroidi orali per l’asma grave

Ad oggi, anche con l’introduzione dei nuovi agenti biologici, rimane un ruolo di primo piano per OCS nella gestione dell’asma grave. Nel trattamento dell’agente anti-IgE omalizumab per l’asma allergico grave, in una revisione omalizumab non ha dimostrato di consentire una riduzione della dose di OCS.,In uno studio separato, in pazienti trattati con omalizumab per più di un anno, hanno comunque richiesto una dose basale, sebbene inferiore, di OCS, in particolare se erano intolleranti alla sospensione del loro agente biologico, il che può suggerire una necessità continua di terapia antinfiammatoria.Per i pazienti trattati con omalizumab, tuttavia, una durata del trattamento ≥ 60 mesi è meglio associata alla capacità di interrompere il trattamento (inclusa la riduzione della dose di OCS) rispetto a una durata più breve.,29

La sospensione di OCS ha avuto più successo nell’impostazione del trattamento con l’agente anti-IL-5, mepolizumab; mentre solo il 14% dei pazienti con asma eosinofila grave è stato in grado di interrompere completamente il loro OCS, è stata possibile una sostanziale riduzione della dose, con il 54% dei partecipanti che ha ridotto OCS di mantenimento a o al di sotto di 5 mg al giorno.,30 L’anticorpo benralizumab del recettore anti-IL-5 (recentemente approvato dalla Therapeutic Goods Administration, sebbene non sia attualmente elencato dal Pharmaceutical Benefits Scheme in Australia) ha mostrato una promessa ancora maggiore come agente risparmiatore di steroidi nei pazienti con asma eosinofila grave, con fino al 56% dei pazienti studiati in grado di interrompere completamente l’OCS. I restanti pazienti hanno continuato ad usare OCS, sebbene a dosi più basse rispetto all’inizio dello studio.,31

Pertanto, l’esperienza, almeno finora, con agenti biologici è stato che l’uso continuato dei contraccettivi orali è probabile che ad essere importante in una grande percentuale di pazienti con asma grave, e anche nell’impostazione di queste nuove terapie biologiche, c’è ancora un ruolo per il trattamento a lungo termine con OCS come terapia aggiuntiva. Ulteriori studi sono necessari per determinare il motivo per cui questo può essere il caso, ma può essere dovuto alle molteplici vie attraverso le quali i corticosteroidi hanno un effetto anti-infiammatorio nell’asma., Tuttavia, dati i potenziali effetti avversi con OCS, si spera che questo ruolo sarà ridotto in presenza di agenti biologici.

Nonostante la lunga storia di uso di OCS nell’asma grave, non ci sono studi che abbiano determinato la durata o la dose ottimale per controllare la malattia.2 Ci sono due studi attualmente in corso che mirano a chiarire come OCS potrebbe essere utilizzato a lungo termine, combinato con il monitoraggio di biomarcatori di infiammazione, come l’ossido nitrico espirato, conta eosinofili nel sangue periferico e periostina sierica per titolare la dose di OCS.,32,33 Una precedente serie di casi di pazienti con sovrapposizione di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva ha mostrato marcati miglioramenti nei sintomi e nei tassi di esacerbazione attraverso la titolazione OCS per sopprimere i marcatori di infiammazione di tipo 2, almeno in quegli individui con scarso controllo della malattia e grave infiammazione eosinofila refrattaria.,34 Dato che questi marcatori esistenti sono stati descritti in modo variabile per predire la presenza di infiammazione di tipo 2 e che il loro uso è stato collegato a tassi di esacerbazione ridotti nelle popolazioni di pazienti con asma, si ipotizza che questo metodo possa aiutare a raggiungere il delicato equilibrio tra l’uso della dose richiesta di OCS per controllare l’asma, riducendo al minimo gli effetti collaterali. Sebbene la titolazione OCS per mirare alla normalizzazione dei valori dei biomarcatori si sia dimostrata promettente in uno studio pilota,32 il modo ottimale per utilizzare questi marcatori richiederà prove più definitive.,

La popolazione con asma grave è l’ultima grande coorte di pazienti con asma che continuano a essere trattati con la manutenzione a lungo termine OCS, e nessuna discussione il ruolo di OCS sarebbe completo senza riconoscere l’significativi effetti collaterali a lungo termine del trattamento cui sono stati riconosciuti dal loro prima dell’uso iniziale nel 1950. Le più comuni complicanze gravi sono: la perdita di densità ossea e rischio di frattura, aumento di peso e di sindrome metabolica, soppressione surrenale e relativa immunosoppressione., Inoltre, i pazienti presentano variabilmente sintomi neuropsichiatrici come insonnia, mania e ansia, ulcera peptica, ipertensione, dislipidemia, cataratta, glaucoma, ecchimosi, ridistribuzione del grasso (dando origine a “facce lunari” e “gobbe di bufalo”), strie cutanee, alterazioni dell’appetito e peggioramento dell’insufficienza cardiaca congestizia o ritenzione di liquidi.35 Questi effetti indesiderati sono più comunemente descritti con dosi superiori a 10 mg al giorno di corticosteroide sistemico, ma vi è evidenza di una relazione dose-dipendente con un aumento degli effetti collaterali da 6 mg al giorno in su.,36 Per mitigare alcuni di questi effetti a lungo termine, sono suggeriti il monitoraggio della densità minerale ossea, della pressione sanguigna, dei lipidi nel sangue e dei livelli di glucosio e la valutazione dell’insufficienza surrenalica. In particolare, si raccomanda l’uso di bifosfonati per prevenire l’osteoporosi e si deve prendere in considerazione la profilassi dell’ulcera gastrica per i pazienti a rischio.,37 Sebbene molti di questi effetti collaterali dipendano dal dosaggio cumulativo, si spera che, in futuro, l’ulteriore sviluppo di terapie mirate ridurrà o eviterà del tutto la necessità di prednisone a lungo termine e quindi lo sviluppo di questi effetti collaterali.

Corticosteroidi orali nella gestione dell’esacerbazione acuta dell’asma

L’uso più ben definito e frequente di OCS nella gestione dell’asma grave è durante un’esacerbazione dell’asma., Le attuali linee guida Global Initiative for Asthma suggeriscono che un’esacerbazione dell’asma è un progressivo aumento dei sintomi sufficiente a richiedere un cambiamento di trattamento.23 Nel contesto di esacerbazioni gravi, questo cambiamento nel trattamento di solito comporta l’aggiunta di un breve ciclo di OCS, che si è dimostrato utile per prevenire la necessità di visite al pronto soccorso (ED) e all’ospedale e prevenire la ricaduta di esacerbazione nelle settimane successive.Il trattamento con OCS costituisce la spina dorsale della gestione di tutte le esacerbazioni asmatiche gravi., Per i pazienti in grado di autogestione dell’asma, l’autotrattamento con un breve ciclo di OCS (circa 1 mg/kg al giorno fino a un massimo di 50 mg) è chiaramente efficace nel ridurre la ricaduta, la necessità di cure aggiuntive e la dose richiesta di β-agonisti.Allo stesso modo, in quei pazienti trattati in cure primarie o in ospedale che possono tollerare la terapia orale, le OCS nello stesso intervallo di dosaggio sono efficaci per il trattamento delle esacerbazioni asmatiche.23 Finché i pazienti sono in grado di tollerare la terapia orale, non vi è alcun beneficio provato della terapia endovenosa.,38 La durata standard della terapia OCS che è efficace è di 5-10 giorni.40 Nel contesto della cura acuta, si suggerisce che la OCS debba essere iniziata entro la prima ora dalla presentazione alla DE per i pazienti che presentano una esacerbazione acuta di asma.41 Non è chiaro se le OCS siano altrettanto efficaci nei soggetti con asma non eosinofila. In uno studio in pazienti con asma da moderata a grave, la frequenza delle esacerbazioni eosinofile è stata ridotta dall’OCS, mentre le esacerbazioni non eosinofile, che erano il tipo più comune, non sono state ridotte.,42 Sono necessarie ulteriori esplorazioni; tuttavia, non esiste attualmente un trattamento alternativo disponibile.

Conclusione

In sintesi, l’OCS continua a svolgere un ruolo importante nella gestione dell’asma grave. Nonostante i loro ben noti e significativi effetti collaterali, rimangono un elemento cruciale nella gestione di questa malattia. Anche con la disponibilità delle nuove terapie biologiche mirate a IgE e IL-5, una grande percentuale di pazienti continuerà a richiedere OCS per controllare la loro asma., Si stima che fino al 30% dei pazienti con asma grave richiedono ancora l’uso di OCS a lungo termine, e rimangono l’unico trattamento efficace per migliorare la frequenza di esacerbazione. È improbabile che questa situazione cambi nel prossimo futuro.43 Si prevede che il loro ruolo diminuirà con l’avvento di nuovi agenti biologici e di una terapia più mirata; tuttavia, sebbene il loro uso sia spesso diffamato o deplorato, non possono essere sostituiti — almeno per ora. Ulteriori lavori dovrebbero esplorare modi per ottimizzare l’equilibrio tra la loro efficacia e la loro sicurezza.