Uso di aghi intraossei nei neonati: Una revisione sistematica

Discussione

Sicurezza ed efficacia

La letteratura disponibile è stata rivista per valutare la sicurezza, l’efficacia e la velocità di inserimento dei dispositivi IO nella popolazione neonatale. Non sono stati disponibili studi clinici randomizzati controllati o meta-analisi. I dettagli di 46 inserimenti di ago IO in 41 neonati (alcuni con inserimenti multipli) sono stati dettagliati in una serie di casi e 12 rapporti di casi., Due studi cadaverici neonatali hanno valutato i tassi di successo del posizionamento di IO neonatale. Tre studi basati sulla simulazione neonatale hanno valutato la velocità e la facilità con cui i dispositivi IO potevano essere posizionati nei manichini neonatali.

Sebbene non sia una pratica ampiamente pubblicizzata, IO access è stato utilizzato con successo nei neonati per qualche tempo, sia nelle unità neonatali in tutto il mondo che nei reparti di emergenza. Nonostante l’apparente popolarità dei dispositivi IO, vi è una mancanza di dati con cui stabilire tassi accurati di successo e complicanze del posizionamento neonatale di IO., Ci sono anche dati insufficienti per accertare il miglior dispositivo da utilizzare, dove posizionare il dispositivo, come inserire il dispositivo o per guidare per quanto tempo i dispositivi IO possono essere lasciati in sicurezza sul posto. Non esiste uno studio clinico che confronti direttamente il loro uso durante la rianimazione con quello dell’UVC.

Sebbene la velocità di decisione al primo tempo di infusione sia importante, non è stato dimostrato se IO sia efficace quanto UVC nel consentire ai farmaci di raggiungere il cuore nella circolazione del neonato, durante il passaggio dalla circolazione fetale a quella adulta., Esempi di risultati positivi con l’uso di IO sono visti in letteratura, ma una lettera in risposta a una serie di casi su bambini più grandi in 1999 ha evidenziato che non tutti gli ospedali hanno avuto esperienze positive di accesso a IO. Uno studio recente ha riferito che 3 dei 6 dispositivi IO posizionati (nei bambini più grandi) dai paramedici sono risultati fuori luogo e ha esortato il personale ad essere adeguatamente addestrato nel posizionamento e nel monitoraggio dei dispositivi IO., Gli studi hanno dimostrato che è necessaria una formazione relativamente scarsa per il personale inesperto per utilizzare IO con alti tassi di successo e che il personale che li ha utilizzati una volta è disposto a farlo di nuovo .

Uno studio che ha confrontato la somministrazione di adrenalina per via omerale IO e IV in suini adulti dopo arresto cardiaco, ha rilevato una concentrazione sistemica di adrenalina significativamente maggiore a 30 s dopo la somministrazione nel gruppo IO e nessuna differenza significativa nella concentrazione sistemica di adrenalina a 60, 90, 120 o 240 s., Sebbene questo studio fosse piccolo e correlato a suini adulti (n = 15), suggerisce che la disponibilità sistemica di farmaci somministrati per via IO sia almeno paragonabile alla somministrazione endovenosa. Altri hanno valutato l’infusione di adrenalina negli agnelli appena nati e hanno mostrato una biodisponibilità simile usando le vie IV e IO . Ci sono prove riportate di un uso riuscito di dispositivi IO in neonati umani oltre il periodo perinatale immediato, ma solo pochi casi di dispositivi IO utilizzati con successo durante la rianimazione alla nascita, probabilmente a causa della disponibilità di accesso UVC alla nascita.,

La via UVC è possibile solo per un tempo limitato dopo la nascita e può essere complicata da malposizionamento (spesso rilevato solo in seguito da raggi X o ultrasuoni) o stravaso . Pertanto, è necessario stabilire la base di prove per un’alternativa sia intorno al momento della nascita che per i bambini con collasso circolatorio nei reparti neonatali e postnatali. Uno studio condotto da Barber e Wyckoff ha dimostrato che il 77% dei bambini che non hanno risposto a una dose iniziale di adrenalina endotracheale ha successivamente risposto all’adrenalina per via endovenosa. Una recensione di Wagner et al., ha concluso che poiché la via endotracheale può essere utilizzata solo per una gamma limitata di farmaci (di solito naloxone e adrenalina) che vengono somministrati a dosi molto più elevate (×10) e non può essere utilizzata per boli fluidi o emoderivati, l’accesso IO deve essere considerato quando l’accesso venoso centrale o periferico fallisce. L’accesso IO è utile anche per la rianimazione di neonati con collasso circolatorio che sono oltre il periodo perinatale iniziale e per i quali l’UVC non è una possibilità.,

Le complicanze associate ai dispositivi IO includono aghi malposizionati, aghi spostati, stravaso, infezione (infezione locale o osteomielite), frattura, sindrome compartimentale, ischemia degli arti e più raramente emboli grassi o aerei . Si ritiene che l’identificazione precoce dello stravaso possa aiutare a prevenire complicanze più gravi come l’ischemia degli arti e la sindrome compartimentale . Tassi di complicanze tra i bambini nei casi segnalati e nelle serie di casi (Ellemunter et al. 13%, casi segnalati raccolti) sono superiori a quelli citati in studi precedenti per i pazienti più anziani., Anche se questo può riflettere i casi più gravi che si prestano a segnalazioni di casi, i tassi di complicazione e fallimento del posizionamento del dispositivo IO sono più alti nei pazienti più giovani . Nei neonati sono state riportate gravi complicanze del posizionamento del dispositivo IO, tra cui fratture, ischemia degli arti e necessità di amputazione . Il rischio di tali complicanze può essere accettabile solo in emergenze potenzialmente letali in cui non sono disponibili altre forme di accesso venoso. L’ulteriore formazione di squadre neonatali nell’uso del dispositivo IO può ridurre i tassi di complicanze.,

Formazione e implementazione

Affinché un team di rianimazione lavori insieme in modo coeso, sia il personale medico che quello infermieristico dovrebbero avere una formazione adeguata su tutti i dispositivi da utilizzare durante la rianimazione. Per il personale medico e infermieristico è indispensabile un regolare addestramento adeguato al ruolo nell’inserimento e nel monitoraggio dei dispositivi IO, se questi devono essere raccomandati come parte della rianimazione. Molti tirocinanti su rotazioni pediatriche sono addestrati all’uso del dispositivo IO come parte di aggiornamenti di formazione obbligatori (ad esempio, APLS), ma il personale che lavora esclusivamente sull’unità neonatale (ad esempio,, consulenti, personale o medici di grado di fiducia, personale infermieristico) non possono ricevere questa formazione. In una breve indagine telefonica delle unità neonatali del Regno Unito condotta dagli autori, il 75% (15/20) ha riferito di avere dispositivi IO disponibili per l’uso come parte delle loro apparecchiature di rianimazione, ma nessuno ha riferito che questi sono stati regolarmente utilizzati.

Studi cadaverici hanno evidenziato il piccolo margine di errore quando si tenta di inserire un dispositivo IO nella cavità midollare larga 4 mm di un neonato ., Con la pressione aggiunta di uno scenario di rianimazione, il tasso di fallimento e il tempo impiegato in vivo possono essere più alti rispetto agli studi simulati. Tuttavia, i tassi di successo riportati da utenti relativamente inesperti nei dispositivi IO sembrano promettenti . Uno studio tedesco su pazienti adulti e pediatrici ha riportato un tasso di successo per la prima volta dell ‘ 85%. La relativamente rara necessità di accesso di emergenza in un neonato (<1% consegne) significa che molti membri del team che frequentano un’emergenza neonatale possono essere relativamente inesperti nell’eseguire l’accesso UVC o IO di emergenza.,

Durante la rianimazione alla nascita, una volta stabilita l’aerazione in corso dei polmoni e iniziate le compressioni toraciche, l’adrenalina e altri farmaci per la rianimazione devono essere somministrati rapidamente per aumentare il flusso sanguigno miocardico e garantire la migliore possibilità di un ritorno della circolazione spontanea. Gli studi di simulazione suggeriscono che IO potrebbe essere più facile e veloce di UVC per gli utenti inesperti., Considerazioni pratiche sul tentativo di posizionare un UVC rispetto al tentativo di posizionare un dispositivo IO durante la rianimazione cardiopolmonare possono favorire l’accesso all’IO in quanto spesso vi è una breve interruzione delle compressioni toraciche mentre il praticante che comprime il torace cambia posizione per consentire l’accesso all’ombelico. Se lo studio di simulazione rileva che l’accesso IO è significativamente più veloce dell’accesso UVC si traduce in pratica clinica, in alcuni casi l’IO può anche rivelarsi un’alternativa preferibile all’UVC., Ciò può consentire una consegna più rapida di adrenalina durante la rianimazione cardiopolmonare, portando potenzialmente a risultati clinici migliorati.

Il sito tibiale prossimale è usato più frequentemente negli studi esaminati, ma Mogale et al. suggerire che l’omero può essere un sito alternativo sicuro per l’accesso IO nei neonati. Tuttavia, non hanno citato un tasso di successo negli aghi che raggiungono la cavità midollare dell’osso. I modelli per adulti hanno suggerito che i dispositivi di inserimento a batteria aumentano il tasso di successo oltre a quelli dei dispositivi manuali o a molla ., Tuttavia, questo non è stato riflesso nel singolo studio disponibile nella popolazione neonatale (Fuchs et al. ), ed è stato suggerito che un ago a farfalla avvitato può consentire un migliore controllo della posizione degli aghi IO rispetto ai dispositivi semiautomatici in cui vi è un piccolo margine di errore . Sono necessari ulteriori studi per determinare quale tipo di ago e quale metodo di inserimento è ottimale nella popolazione neonatale.

Limitazioni

C’è pochissima letteratura neonatale specifica sull’accesso IO., Di conseguenza, a causa della mancanza di studi clinici randomizzati, questa revisione è stata limitata a serie di casi, casi segnalati e studi cadaverici e di simulazione. Le serie di casi e le relazioni spesso si concentrano sui benefici specifici del trattamento e delle complicanze e quindi possono evidenziare eccezioni piuttosto che casi di routine, che quindi hanno una generalizzabilità limitata. Un’ulteriore limitazione è stata la tempistica in cui sono stati eseguiti gli studi inclusi. Nuovi dispositivi sono diventati disponibili e dispositivi esistenti perfezionati negli ultimi 27 anni dal 1992, quando è stato pubblicato il primo case report incluso.,

Non è stato possibile trovare versioni full-text di tutte le recensioni di casi potenzialmente rilevanti, in quanto alcune non erano disponibili o scritte in lingue diverse da inglese, italiano, spagnolo, tedesco o francese.

Conclusione

L’uso del dispositivo IO è attualmente insegnato nei corsi APLS negli Stati Uniti, in Australia e in Europa , ma non ha dato un peso significativo nelle loro controparti neonatali., Sebbene non vi siano prove che suggeriscano che l’accesso IO sia preferibile all’UVC, rappresenta un’alternativa efficace quando tutti i metodi di accesso UVC e IV non sono riusciti o non sono possibili in uno scenario di rianimazione, nella suite di consegna o nell’unità neonatale. È probabile che IO sia più utile in quest’ultimo caso in cui il cordone ombelicale si è asciugato.

L’uso sicuro e di successo dei dispositivi IO richiede una formazione nel loro inserimento e monitoraggio. Allo stato attuale, non tutto il personale medico e infermieristico neonatale ha una formazione regolare del dispositivo IO, né gli aghi IO sono disponibili in ogni unità neonatale., Il personale dell’unità neonatale dovrebbe avere accesso ai dispositivi IO come alternativa per quando altri metodi di accesso IV hanno fallito e dovrebbero essere insegnati come inserire gli aghi IO, valutare il corretto posizionamento e monitorare le complicanze. Tuttavia, l’addestramento all’uso del dispositivo IO dovrebbe essere in aggiunta e non sminuire l’addestramento su tecniche di rianimazione comprovate come le manovre delle vie aeree, il supporto respiratorio, le compressioni toraciche e l’accesso ai raggi UVC.,

Nel valutare i rischi e i benefici dell’uso del dispositivo di IO, si deve considerare attentamente il tasso di complicanze associate all’accesso di IO nei neonati; anche se potrebbe non essere appropriato utilizzare un dispositivo di IO su un bambino relativamente stabile, l’inserimento tempestivo di un dispositivo di IO può fornire un’alternativa salvavita in caso di guasto di altre vie.

Sono necessari ulteriori studi per stabilire l’efficacia e la farmacocinetica dei farmaci somministrati IO nella circolazione transitoria di un neonato., Ulteriori indagini sui tassi di successo e complicazione dell’uso del dispositivo IO nei neonati possono aiutare a stabilire i fattori che influenzano il successo del posizionamento del dispositivo, tra cui il tipo di ago, il metodo di inserimento e la posizione dell’inserimento. Se i dispositivi IO possono essere raffinati per fornire adrenalina più velocemente di UVC, questo può portare a un cambiamento nella pratica nella rianimazione neonatale, a condizione che la somministrazione di IO sia di uguale efficacia a quella tramite UVC.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare.,

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