Si vede un dirigente aziendale femminile di 29 anni con lamentele di dolori articolari e rigidità che colpiscono entrambe le mani e i polsi, entrambi i piedi e il ginocchio sinistro. Ha riportato questi sintomi nelle ultime 3 settimane.
Secondo il paziente i suoi sintomi sono peggiori quando si alza per la prima volta al mattino e ci vogliono alcune ore prima che le sue articolazioni sembrino allentarsi. Nota che nell’ultima settimana ha avuto difficoltà ad aprire barattoli e tenere uno spazzolino da denti. La sua storia medica è altrimenti insignificante.,
Quali risultati pertinenti dovrebbero essere ricercati all’esame fisico?
L’aspetto più importante di questa visita iniziale è determinare se ha un’artrite infiammatoria. La sua storia indica rigidità mattutina della durata di diverse ore e dolore in più articolazioni che limita la sua capacità di svolgere semplici attività di vita quotidiana con le mani.,
L’esame fisico dovrebbe documentare se ha veramente sinovite (infiammazione sinoviale-dolorabilità, gonfiore, calore, possibilmente arrossamento e raggio di movimento limitato) e quindi un’artrite infiammatoria o solo dolorabilità alle articolazioni senza evidenza fisica di infiammazione articolare.
Quando la sinovite è documentata pensiamo all’artrite reumatoide (RA) come diagnosi principale, ma altre malattie come l’artrite virale, l’artrite psoriasica, la gotta poliarticolare, il lupus eritematoso sistemico (LES) e altre malattie del tessuto connettivo possono presentarsi allo stesso modo.,
La presenza di artralgia da sola, con o senza dolore articolare, ma nessun altro segno di infiammazione articolare allarga il differenziale per includere condizioni non infiammatorie come la fibromialgia, la sindrome da ipermobilità articolare e l’artralgia virale senza artrite. In assenza di sinovite non possiamo fare una diagnosi definitiva di RA.
L’esame fisico mostra calore e gonfiore sui polsi, sul ginocchio sinistro e sulle articolazioni metacarpofalangee (MCP) e interfalangee prossimali (PIP) delle mani con un test positivo di “compressione” delle articolazioni MCP e metatarso-falangee (MTP).,
Qual è la diagnosi differenziale a questo punto?
Abbiamo ormai documentato la presenza di sinovite e stiamo quindi trattando di un’artrite infiammatoria. La diagnosi più probabile è “early RA” (RA di insorgenza della malattia sotto i 2 anni). Le caratteristiche a favore di questa diagnosi sono la rigidità mattutina prolungata e la presenza di sinovite nei polsi, nelle articolazioni MCP e PIP, nel ginocchio sinistro e nelle articolazioni MTP.,
Un test positivo “squeeze” delle articolazioni MCP e MTP è uno schermo utile per la prima RA come sinovite provoca le capsule articolari a gonfiarsi e spremere queste articolazioni infiammate insieme provoca dolore come la risposta positiva. Queste sono le articolazioni più comunemente colpite nella prima RA.
Si consiglia di valutare un paziente per AR precoce se ha rigidità mattutina che dura più di 30 minuti, 3 o più articolazioni gonfie e presenza di coinvolgimento articolare MCP o MTP. Non oserei diagnosticare definitivamente RA in questa visita dal momento che ha solo una storia di 3 settimane di sintomi articolari., Idealmente ci piace che la durata dei sintomi sia di 6 settimane o più per una diagnosi costante di RA poiché la maggior parte dell’artrite virale si sarebbe risolta di 6 settimane.
È importante chiedere al paziente di affaticamento, febbre, debolezza, perdita di peso, malessere e sintomi simil-influenzali. Se questi sono prominenti, ci preoccupiamo di RA grave con caratteristiche sistemiche, artrite virale, epatite prodromica, LES e altre malattie del tessuto connettivo come la polimiosite e una sindrome paraneoplastica.
Una storia di perdita di capelli, fotosensibilità, eruzione malare, ulcere orali e sintomi pleuropericardici suggeriscono SLE., I sintomi GI prominenti suggeriscono un’artrite infiammatoria associata a malattia infiammatoria intestinale. Una storia o evidenza fisica della psoriasi suggerisce artrite psoriasica (PsA.) A differenza dell’AR, il PsA è spesso asimmetrico nella distribuzione articolare e può influenzare le articolazioni assiali manifestandosi come dolore al collo, toracico, lombare o sacroiliaco.
Il mal di schiena infiammatorio è in genere aggravato dal riposo a letto e dall’inattività e causa il risveglio mattutino in modo tale che il paziente non possa dormire comodamente durante la notte., I sintomi prominenti della schiena in un paziente con un’artrite infiammatoria punteranno lontano dalla diagnosi di RA. La presenza di un dito o di un dito gonfio (dattilite) suggerisce PsA piuttosto che RA. Il nostro paziente ha un’artrite relativamente simmetrica e l’assenza di segni o storia di psoriasi.
Una storia recente di uretrite può suggerire l’artrite gonococcica o un’artrite reattiva in risposta all’infezione da clamidia. I pazienti con artrite reattiva in genere hanno solo una singola articolazione interessata come il ginocchio e raramente presente in questo modo., I pazienti che vivono in regioni endemiche della malattia di Lyme dovrebbero essere interrogati su una storia antecedente di eritema migrante, ma la malattia di Lyme raramente colpiscono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
Quale sarebbe il lavoro iniziale di laboratorio?
In genere ordinerei un esame emocromocitometrico completo (CBC), un pannello metabolico completo, ESR, CRP, CK e analisi delle urine. Poiché la sua presentazione è classica per l’AR precoce, otterrei anche un fattore reumatoide e un anticorpo anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP)., In previsione di utilizzare metotrexato (MTX) potrei anche ordinare i pannelli dell’epatite B e C per lo screening per l’esposizione precedente.
Come gestireste inizialmente i sintomi del paziente?
Sebbene RA sia la diagnosi più probabile è ancora possibile che abbia un’artrite virale autolimitante poiché i suoi sintomi sono presenti solo per 3 settimane. Inizialmente la curerei con un FANS al dosaggio antinfiammatorio e potrei darle un breve ciclo di riduzione del prednisone in una settimana a partire da 20 mg al giorno. Vorrei pianificare di vederla in 3 settimane.,
Quando inizieresti un work-up della malattia reumatica e quali test ordineresti?
Ho già ordinato RF e anti-CCP con la prima visita. Se il CBC, il pannello metabolico completo e l’analisi delle urine mostrano anomalie significative come leucopenia, linfopenia, anemia grave, trombocitopenia, aumento del PANINO o della creatinina e riduzione dell’eGFR, sedimento urinario attivo o proteinuria, allora mi preoccuperei di SLE e ordinerei uno schermo ANA.
Se positivo, ordinerei un pannello ANA composto da anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA e anti-SSB e siero C3 e C4., Se la CK è elevata, in genere la ripeto e ordino ad aldolasi di confermare una miopatia infiammatoria. In questo paziente la VES e la PCR devono essere elevate o entrambe per supportare l’infiammazione sistemica e la diagnosi di AR.
Il titolo RF del paziente è 1:1280 e anche il suo titolo anti-CCP è fortemente positivo.
Quali sono le implicazioni cliniche di questi risultati?
La RF è positiva nel 70-80% dei pazienti con AR, ma può essere un marcatore tardivo e può mostrarsi positiva solo dopo 12-18 mesi dal decorso della malattia., Se positivo nell’impostazione di un’artrite infiammatoria, conferma la diagnosi di RA. È un test di screening scadente poiché è positivo nel 5% delle persone sane e può essere visto nel 10% della popolazione anziana. Se la RF iniziale è negativa, ma sono sicuro che questo è RA, posso ripetere periodicamente il test nei prossimi 12-18 mesi poiché potrebbe diventare positivo in seguito. Una RF positiva conferisce un aumento del rischio di un’artrite più aggressiva e deformante e un rischio più elevato di coinvolgimento della malattia in altri organi come la pericardite.,
L’anti-CCP (peptide citrullinato anti-ciclico) è visto in circa la stessa percentuale di pazienti con RA come la RF, ma è un marcatore più specifico poiché non è visto nell’artrite causata da altre malattie (come l’artrite indotta dall’epatite C che è tipicamente RF positiva ma anti-CCP negativa, specialmente nell’ambito della crioglobulinemia.) Se positivo ad alto titolo implica una forma più aggressiva di RA con rapida progressione a danno articolare, deformità e disabilità entro 5-10 anni.,
Mentre vi è una notevole sovrapposizione dei due anticorpi nei pazienti con AR, con alcuni che mostrano sia RF positiva che anti-CCP, vale la pena ordinare entrambi gli anticorpi nella valutazione dei pazienti con AR poiché alcuni saranno positivi solo con uno ma non con l’altro anticorpo.
I pazienti con RF positiva e anti-CCP (doppi positivi) sono inclini a sviluppare l’artrite più grave e distruttiva e devono essere trattati aggressivamente con un DMARD (farmaco antireumatico modificante la malattia) fin dall’inizio.
Lascia un commento