Das Hauptergebnis dieser retrospektiven Analyse ist die beispiellose Beobachtung häufiger Knochenerkrankungen bei Nierensteinbildnern mit MSK und begleitendem PSRF. Die häufigsten Ursachen für Osteopenie-Osteoporose-wurden bei dieser Reihe von Patienten mit MSK ausgeschlossen, und alle Frauen hatten regelmäßig Menstruation. Osteopenie und Osteoporose wurden häufig bei idiopathischen und hyperkalziurischen Nierensteinpatienten berichtet., Obwohl bei idiopathischen und hyperkalziurischen Nierensteinpatienten allgemein angenommen wird, dass Osteopenie und Osteoporose eine multifaktorielle und teilweise iatrogene Ursache haben, weil viele von ihnen wahrscheinlich eine kalziumarme Diät einführten (2), scheint ein negativer Kalziumhaushalt infolge einer begrenzten Kalziumaufnahme keine Rolle gespielt zu haben Bei unseren Patienten mit MSK, da sie alle berichteten, dass sie keine Ernährungseinschränkungen angenommen haben und der Ernährungsfragebogen keine reduzierte Aufnahme offenlegte., Bei idiopathischen renalen Calciumsteinbildnern könnte auch ein negativer Calciumhaushalt infolge einer Nierenhyperkalziurie an der Pathogenese der Osteopenie-Osteoporose beteiligt sein, obwohl auch ein hoher primärer Knochenumsatz vorgeschlagen wurde, wobei in diesem Fall eine erhöhte Zytokinsynthese eine Rolle spielen kann (3).
Alle unsere Patienten mit MSK hatten eine Hyperkalziurie, die in 24 h durchschnittlich 333 bis 359 mg Calcium ausschied, und die Calciurie war in einigen Fällen besonders hoch (>500 mg/d)., Wenn es renalen Ursprungs ist, könnte Hyperkalziurie bei Patienten mit MSK sicherlich zu einer ungewöhnlich niedrigen Knochendichte beitragen. Wir haben den Ursprung der Hyperkalziurie bei unseren Patienten mit MSK nicht untersucht. Es besteht die Möglichkeit, dass dies auf einen renalen Calciumbehandlungsdefekt zurückzuführen war, der eine der vielen in MSK (1,4) beschriebenen Nierenelektrolyt-und Wasserbehandlungsstörungen sein könnte. Umgekehrt wurde behauptet, dass die Calciumausscheidung bei Patienten mit MSK wahrscheinlich nicht direkt durch eine Störung erhöht wird, die hauptsächlich die Sammelkanäle betrifft (5)., Es wurde auch berichtet, dass einige Patienten mit MSK eine absorptive Hyperkalziurie haben (6), aber sie sind eine Minderheit (7).
Osther et al. (8) schlug vor, dass eine defekte Harnversauerung eine wichtige Rolle im Mechanismus der Hyperkalziurie bei Patienten mit MSK spielen könnte, und Higashihara et al. (9) zeigte in einer kleinen Studie, dass die Korrektur der Azidose mit Bicarbonat die Calciurie bei ihren Patienten mit MSK reduzierte., Unter Berücksichtigung dieser Konzepte kann es sein, dass Hyperkalziurie bei Patienten mit MSK einen ungewöhnlich hohen Knochenumsatz als Folge eines anderen tubulären Defekts widerspiegelt: der gestörten Versauerung bei vielen Patienten mit MSK.
Obwohl es nie vorgeschlagen wurde, dass idRTA bei Nierensteinpatienten als Folge der Knochenpufferung von Säuren eine Knochenentmineralisierung verursacht, glauben wir, dass ein solcher Mechanismus bei Patienten mit MSK in Betracht gezogen werden sollte der folgenden Ergebnisse. Weger et al., (10) es wurde eine 44% ige Prävalenz von idRTA bei Männern und eine 20% ige Prävalenz bei prämenopausalen Frauen festgestellt, bei denen andernfalls die Diagnose primärer Osteoporose gestellt worden wäre. Eine Studie zeigte, dass in einer Gruppe von Kindern mit hinteren Harnröhrenklappen mit oder ohne dRTA diejenigen mit idRTA kürzer waren als diejenigen ohne Versauerungsdefekte, aber nicht so kurz wie Kinder mit klassischer, vollständiger dRTA (11)., Diese offene dRTA verursacht Wachstumsverzögerung, Rachitis, Hyperkalziurie und Nephrokalzinose als Folge einer chronischen systemischen metabolischen Azidose ist weithin bekannt, aber die Beobachtung, dass Kinder mit idRTA auch kürzer sind als Kontrollpersonen (11) unterstützt Wegers Behauptung (10), dass eine solche unvollständige dRTA den Knochenstoffwechsel beeinflussen kann. Fallberichte mit Kindern haben einen Zusammenhang zwischen MSK, Wachstumsverzögerung und offenem oder unvollständigem dRTA beschrieben (12,13).,
Unvollständige dRTA verursacht typischerweise keine offene systemische Azidose, kann jedoch in Perioden erhöhter Proteinaufnahme oder katabolem Stress, der die Alkalifreisetzung aus dem Knochen auslöst und somit zu einer größeren Knochenreabsorption führt, wiederkehrende positive Säurebelastungen verursachen (14); Tatsächlich wurde in idRTA (15) eine erhöhte Osteoblast–und Osteoklastenaktivierung beschrieben, und es wurde kürzlich festgestellt, dass der G-Protein-gekoppelte Protonensensor OGR1 als H+ – Sensorrezeptor in Osteoblasten wirkt (16)., Umgekehrt haben sogar normale Personen mit normaler Nierensäuerungsaktivität eine enge Stöchiometrie zwischen positivem H+ – Gleichgewicht und negativem Calciumgleichgewicht während der Einnahme übermäßiger Säurebelastungen gezeigt (17), was die Ansicht ausgelöst hat, dass ankommende H+ Knochencarbonate titriert, wodurch die Serumbicarbonatkonzentrationen auf Kosten einer langsamen Knochenauflösung geschützt werden.
Unvollständige und offene dRTA sind Berichten zufolge sehr häufig bei Patienten mit MSK (33 bis 40%) (8,18–20), obwohl einige nur eine 2.9% ige Prävalenz der offenen Form gefunden haben (21). Nach Daudon et al., (22), die eine große Reihe von Steinen von Patienten mit MSK analysierten, stützen ihre hauptsächlich Carbapatit-und Brushitzusammensetzung und-morphologie auch die Idee, dass distale Tubulusversäuerungsdefekte bei MSK sehr häufig sind.
Keiner unserer Patienten hatte offenkundige dRTA, und wir haben leider keinen direkten Beweis dafür, dass unsere Patienten mit MSK idRTA hatten, da keine Versäuerungstests durchgeführt wurden. Die Assoziation von Hypokitraturie und einem morgendlichen Urin-pH-Wert von >5.5 in >78% dieser Patienten weisen dennoch stark auf eine solche Möglichkeit hin., Hypocitraturia allein wurde auch vorgeschlagen als Ersatz für die ammonium-Chlorid-Test für die Diagnose von idRTA (23). Die Beziehungen zwischen Calciuria, Citraturia und BMD zu Studienbeginn und die Wirkung der Kaliumcitratbehandlung—Verringerung der Calciuria, Erhöhung der Citraturia und Verbesserung der BMD—unterstützen die Überzeugung, dass Hypercalciuria zumindest teilweise mit dem Versauerungsdefekt verbunden ist und in MSK Knochenursprung hat. Daher scheint eine subtile Azidose der ursächliche Faktor für Osteopenie zu sein-Osteoporose bei Patienten mit MSK.,
Die Behandlung mit Kaliumcitrat ist gleichbedeutend mit der Verabreichung von Bicarbonat, da Citrat zu Bicarbonat in der Leber metabolisiert wird, wodurch eine systemische Alkalisierung induziert wird, die nachweislich das Wachstum bei Kindern mit dRTA verbessert (24). Bei postmenopausalen Frauen führte die Verabreichung von Kaliumcitrat in etwa der gleichen Dosierung wie bei uns zu einem signifikanten Anstieg des Harncitrats mit einer parallelen signifikanten Verringerung der Kalzium-und Knochenreabsorptionsmarker im Urin zusammen mit einer Verbesserung der Knochenmasse (25), obwohl kein offensichtlicher Versauerungsfehler auftrat., Bei Patienten mit idiopathischer Calciumurolithiasis kann die Behandlung mit Kaliumcitrat den Knochenverlust umkehren (26,27).
Was die Ursache des distalen tubulären Versauerungsdefekts betrifft, so kann er bei Patienten mit MSK entweder primär oder sekundär zur Nierensteinerkrankung sein. Unabhängig davon, ob die subtile Azidose, die bei MSK beobachtet wird, primär ist, legen unsere Daten nahe, dass sie, wenn sie festgestellt wird, einen starken und sehr weit verbreiteten Einfluss auf die Knochenmineralisierung und das Risikoprofil von Harnsteinen hat.,
Diese Studie weist eine Reihe von Einschränkungen auf, darunter das retrospektive Design und die Verwendung einer nicht zufällig ausgewählten Kontrollgruppe, der unvollständige Datensatz (in Bezug auf DEXA-Daten für 25 bis 30% der untersuchten Patienten) und das Fehlen einer genauen Diagnose der idRTA-und Hyperkalziurie-Klassifikation. Wir folgten dem gleichen diagnostischen und therapeutischen Protokoll für alle Patienten mit MSK, so dass wir zuversichtlich sind, dass keine Voreingenommenheit eingeführt wurde. Darüber hinaus sind die beiden Gruppen in Bezug auf demografische und biochemische Merkmale sehr ähnlich., Wir glauben nicht, dass unsere Daten zur Prävalenz einer reduzierten BMD bei Patienten mit MSK durch die Tatsache verzerrt sein könnten, dass nur 70 bis 75% von ihnen eine densitometrische Baseline-Bewertung hatten, da der einzige Grund, warum die anderen nicht bewertet wurden, mit logistischen Problemen zu tun hatte. Die hohe Prävalenz von Frauen in unseren Fallgruppen, ein Befund, der zuvor in anderen Studien an Patienten mit MSK nicht beobachtet wurde, könnte auf eine Selektionsverzerrung hindeuten., Obwohl wir keine Erklärung für eine solche Beobachtung haben, da keiner von ihnen in den Wechseljahren war und eine kalziumarme (einschließlich vegetarischer) Diät befolgt hatte, sind wir zuversichtlich, dass diese verzerrte Geschlechtszusammensetzung keine Verzerrung bei der Bestimmung der Prävalenz von Knochenerkrankungen bei Patienten mit MSK mit sich brachte. Schließlich unterstützt die biologische Kongruenz der Daten unsere Vorstellung, dass sie eine echte pathophysiologische Störung bei der MSK-Krankheit widerspiegeln.
Die Aktivität der Steinkrankheit der Patienten verbesserte sich parallel zur steigenden Citraturie und Urin-pH und fallenden Calciurie deutlich (A. F. und G. G. et al.,, Manuskript in Vorbereitung). Obwohl wir möglicherweise erwartet haben, dass die Kaliumcitratbehandlung die Anzahl der Steinrückfälle bei Patienten mit MSK sehr effektiv reduziert, ist die bisher beispiellose gute Nachricht, dass sie auch einen sehr wichtigen Einfluss auf die BMD bei diesen Patienten hat, die nach unseren Daten ein erhöhtes Risiko für Frakturen haben.
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