Akutt Koronar Syndrom

Coronary heart sykdom er den ledende årsak til dødelighet og sykelighet i industrialiserte land, i menn så vel som kvinner. Kvinner har sine første hjerte-event 6 til 10 år senere enn menn gjør. Mens kardiovaskulær død priser er synkende i menn, de forblir konstant i kvinner. I kretsløpssystem studier med aldersgrenser, kvinner er naturlig mindretallet, som beløper seg til <40%., Det er vel kjent at tydelige kjønnsforskjeller eksisterer i form av presentasjon av symptomer, gyldigheten av diagnostiske tester, narkotika bivirkninger og komplikasjoner. Med hensyn til hjerte-risikofaktorer, kvinner har høyere forekomst av diabetes og hypertensjon, men er mindre vanlige røykere.

Kvinner med akutt koronar syndrom (ACS) samtale senere for profesjonell hjelp og presentere mer ofte med atypiske symptomer, som for eksempel unormal smerte steder, kvalme, oppkast, tretthet, og dyspné., Vi kan bare spekulere på årsakene til disse forskjellene, men de kan være relatert til ulike smerte persepsjon, eldre alder, eller andre comorbidities. EKG som første-linje diagnostiske verktøy i ACS er også mindre pålitelige i kvinner presenterer for akuttmottak. Det er mindre hyppig ST høyder og høyere priser på ST-depresjoner og T-bølge inversjon, så vel som uspesifikke forandringer.

Den type iskemisk hendelsen viser kjønns-spesifikke forskjeller., Ifølge studier som GUSTO IIb (Global Bruk av Strategier for å Åpne Blokkerte koronararteriene i Akutt Koronar Syndromer),1 TIMI IIIB (Thrombolysis In Myocardial Infarction),2 og Euro Hjertet Undersøkelsen,3 kvinner til stede oftere med ustabil angina og ikke–ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), mens menn har ACS med ST-elevasjon (STEMI). Utfallet i NSTEMI vises lik, men i STEMI, dødelighet er høyere hos kvinner.,

Kvinner synes å være vurdert mindre intensivt, som er muligens knyttet til oppfatningen om at coronary arterien sykdom er hovedsakelig en mannlig sykdom. Hjerte-spesifikke biokjemiske markører, nemlig troponins, syntes å være et godt verktøy uavhengig av kjønn i å identifisere pasienter med risiko. Dette synet har nå blitt utfordret av Wiviott et al4 på grunnlag av en analyse fra TAKTIKK (Behandle angina med Aggrastat og bestemme Kostnadene ved Behandling med Invasiv eller Konservativ Strategier)–TIMI 18 studiepopulasjonen.,

hos pasienter med ikke–ST-elevation ACS, biomarkører i dag spiller en sentral rolle i å etablere eller å utelukke en diagnose og vurdere risiko. Et stort antall markører har vært under etterforskning, men kun den følgende 3 i dag kvalifiserer for klinisk rutine: troponins som markører av celle skade, C-reaktivt protein (CRP) som inflammatorisk markør, og B-type natriuretic peptider (BNP) og N-terminal proBNP (NT-proBNP) som parametere av hemodynamisk funksjon. For CRP og BNP målinger, men ikke for troponins, forskjellene mellom kjønnene har vært rapportert.,

Troponins i Kvinner

Troponins er i dag markører av valg i å vurdere akutt risiko for pasienter med ACS uten vedvarende ST-heving og å veilede ytterligere ledelse. Over det siste tiåret, den analytiske kvaliteten av troponin T og troponin jeg analysene har gjentatte ganger blitt forbedret.5 Derfor, den diagnostiske redusere nivåene kunne bli redusert med >10-brett. Forhøyet troponin nivåer har blitt tolket som følge av irreversible myocardial celle skade som følge av gjentatte distale embolisering fra en knust aterosklerotisk plakk., Dagens funn av mindre hyppig økning av troponins i kvinner er romanen og i utgangspunktet irriterende. Imidlertid, er det flere mekanismer som kan bidra til å forklare dette nye funn.

Den mest enkel forklaring er knyttet til det faktum at kvinnelige pasienter med brystsmerter er en lavere risiko for befolkningen. Dette er konsistent med tidligere observasjoner som i kvinner coronary angiograms er ofte mer normal. Selv om dette var mye styrt ut i den foreliggende studien av identiske TIMI risiko score i begge kjønn grupper, det kan ikke være helt utelukket., Men, TIMI risiko score har ikke blitt etablert for å kontrollere kjønnsmessige forskjeller i risiko.

en Annen forklaring kunne forholde seg til bedre analyse-teknologi for troponins T og I. oppstår spørsmålet om den lave nivåer målt fortsatt representerer myocyte nekrose, men er heller lekkasjer fra gratis cytosolic pool av troponins. Det ble anslått at 6% av troponin T og 3% av troponin jeg er ikke formelt er bundet av, og muligens kunne krysse cellemembranen før det kontraktile apparat er oppløst., Når hjertestans muskelmasse i forhold til antall myocyctes er høyere hos menn, små lekkasjer bli synlig tidligere hos menn enn hos kvinner, selv om dette ikke ble tydelig etter korreksjon for kroppsvekt. Fordi så langt det analytiske cutoffs er generert fra overveiende mannlige bestander, er det behov for å bli undersøkt etter disse funnene i ACS om du er på lave nivåer kjønns-spesifikke cutoffs må være definert. Men cutoffs brukt i den foreliggende analysen er betydelig lavere enn de som er oppnåelig i klinisk rutine., Derfor er betydningen av denne finne i den «virkelige verden», er fortsatt åpen.

Videre, en pathophysiological å finne som kunne sies å være ansvarlig for en sann kjønn forskjell i troponins. I kvinner, coronary plakk erosjoner som en ledende årsak til trombe dannelse er en hyppigere å finne enn hos menn. Komplett plakk brudd hos menn kan være en mer alvorlig stimulans for repeterende trombe embolisering med påfølgende troponins utgitt som sammenlignet med plakk erosjoner hos kvinner.,6

Uansett hva grunnen er til mindre hyppige troponin økning i kvinner, synes dette ikke å oversette til et annet prognostisk verdi. Følgelig, dette funnet er i dag mindre viktig for beslutningstaking i akuttmottaket.

CRP hos Kvinner

CRP målt med høy-sensitive analyser er en etablert uavhengig markør av langsiktig dødelighet hos menn og hos kvinner.7 nivåene er ganske stabil, forutsatt ingen andre årsaken til CRP høyde for eksempel infeksjon eller traumer er til stede. I den generelle befolkningen, nivået av CRP synes å være bemerkelsesverdig uavhengig av kjønn., Men hos kvinner som gjennomgår hormone erstatning terapi, nivåer er forhøyet.8 Høyere nivåer av CRP hos kvinner med ACS kan være knyttet til ulike grader av betennelse sammenlignet med menn. Dette er imidlertid ikke støttes av nyere målinger av myeloperoxidase (MPO), et enzym som reflekterer akutt koronar betennelse prosesser.9,10 Nivåer av MPO tendens til å bli enda lavere eller lik hos kvinner, men hadde lignende prognostiske makt som hos menn. Den prognostiske verdien av CRP i disse studiene er redusert når MPO er inkludert i analysen., Målinger av CD40 ligander som gjenspeiler koblingen mellom blodplater og betennelse så langt også har ikke avdekket et kjønn forskjell.11 Videre målinger av interleukin 10 som en markør av beskyttende mekanismer ikke støtte en forskjell i kjønn.12 Derfor, den som forklaring på høyere CRP nivåer i kvinner med ACS må være knyttet til en mer generell, systemisk inflammatorisk stimulering. I fremtiden, derfor, å bytte til ny akutt-fase-inflammatoriske markører som er uavhengige av kjønn kan bli vurdert.,

BNP/NT-proBNP i Kvinner

Aktivering av cardiac neurohormonal systemet etter permanent eller forbigående myocardial dysfunction resulterer i utslipp av BNP og NT-proBNP. Denne fysiologiske reaksjon er nært knyttet til langsiktige utfallet uavhengig av andre biokjemiske markører, EKG-funn og kliniske variabler.13,14 BNP er det aktive hormonet med kortere halveringstid (20 minutter), sammenlignet med den mer stabil, men inaktiv, nedbrytningsprodukt NT-proBNP (60 til 100 minutter). I klinisk rutine, ingen overlegenhet av en markør over andre er etablert., Det er vel kjent at nivåene av BNP og NT-proBNP er kjønns – og alders-avhengige. Høyere nivåer i kvinner er uavhengig av andre baseline variabler som for eksempel blodtrykk eller nyrefunksjon. Følgelig høyere nivåer er funnet hos kvinner med ACS er ikke uventet. Imidlertid, så lenge grenseverdien poeng for BNP og NT-proBNP er fortsatt under debatt, og betydningen av dette funnet er fortsatt en interessant observasjon med uklart klinisk relevans.,

En Sekvensiell Multimarker Strategi for Alle

Flere studier har entydig vist at bruk av flere biokjemiske markører som representerer ulike pathophysiological spor øker risikoen lagdelingen i pasienter med ACS.14-16 På grunnlag av resultatene av Wiviott et al,4 denne multimarker tilnærming er også bekreftet å være den beste strategien i kvinner. Markører som gjenspeiler celle nekrose (troponins), hemodynamisk belastning (BNP eller NT-proBNP), og betennelse (CRP) ser ut til å dekke spekteret behov for akutt og langsiktig klinisk beslutningstaking., Klinisk relevans er avgjørende når en markør for eksempel troponins bestemmer terapeutisk ledelsen i den akutte innstillingen. TAKTIKK–TIMI 18 studie etablert at nytten av tidlig invasiv strategi er reservert for kvinner med forhøyet troponins.17 Tidligere studier har fastslått at dette er pasienter som også dra nytte av glykoprotein IIb/IIIa-antagonister og lav molekylvekt heparins.18 For den langsiktige risikovurdering, CRP og BNP/ NT-proBNP er nyttig, selv om den behandlingsmessige konsekvensene er mindre godt etablert.,

Alle analyser for nye markører er dyrt og bør derfor brukes rasjonelt. Innføring av biokjemiske markører til klinisk rutine ikke bare vil bedre den diagnostiske workup men må også være kostnadseffektiv. Dessverre er prisen problemet er likevel ikke godt slo seg ned i studiene. Imidlertid, en differensiert bruk av markører er egenandel fra sin spesifikke utslipp kinetikk og målrettet lengde for prediksjon. Vi foreslår følgende retningslinjer for å brukes av kvinner og menn like (Figur)., For den innledende vurderingen, troponins er markører for valg, fordi de gir den beste prediktiv verdi for 30-dagers risikoen for hjerteinfarkt.15 Om den første verdien er negativ, det må gjentas etter 6 til 12 timer i henhold til retningslinjene.18,19 Flere målinger er nødvendig etter hver ny episode av brystsmerter. Den andre markører bare ha liten verdi for den tidlige perioden, men bør være målt under følgende kurs etter stabilisering., BNP og NT-proBNP synes å forutsi beste hendelser som oppstår i perioden 30 dager etter den akutte hendelsen til de følgende månedene. Derfor kan det bli foreslått å inkludere en måling, for eksempel, på 72 timer i den diagnostiske rutine, som ser ut til å levere gode prognostisk informasjon (Heeschen og Hamm, upubliserte data, 2003). Som CRP reflekterer mer kronisk sykdom, men har ingen akutt prognostisk verdi, kan det være tilstrekkelig å få et mål på utslipp eller tidlig oppfølging periode., Dette vises også rimelig med hensyn til argumentet om at mindre myocardial skade som oppdages av troponins kan i seg selv bidra til å inflammatorisk reaksjon.

Behandling Implikasjoner for Kvinner

å Samle bevis tyder i dag på at tidlig invasiv management reduserer risikoen for hjerteinfarkt og død hos pasienter med ACS uten ST-elevasjon. Retningslinjene anbefaler revaskularisering innen 48 timer i høy-risiko grupper.20 I motsetning til pasienter uten forhøyet markører eller ST depresjon synes ikke å dra nytte av den invasiv tilnærming. Utfallet i kvinner viser kontroversielle resultater., Den FRISC II (FRagmin og Rask Revascularisation i løpet av Ustabilitet i Coronary arterien sykdom) og RITA 3 (Randomisert Intervensjon Prøveversjon av ustabil Angina) studier fraråde invasive ledelsen i kvinner, fordi dette var assosiert med en økt grad av uønskede hendelser.21,22 Men ikke alle studier i ACS kunne støtte dette funnet. Resultatene av TAKTIKK-TIMI 18 bekrefte at kvinner med forhøyet troponins dra nytte av tidlig intervensjon.23 Hvis markører er ikke forhøyet, vil denne strategien har ingen fordel, og kan til og med være skadelig.,

Komplikasjon priser i løpet av perkutan tiltak er høyere hos kvinner. Blødning priser er forhøyet, fordi doser av platehemmende medikamenter kan ha vært for høy for kvinnelige pasienter, selv om acetylsalisylsyre, klopidogrel, og glykoprotein IIb/IIIa-antagonister er like effektiv hos kvinner. Imidlertid, undergruppe analyser viser at glykoprotein IIb/IIIa-antagonister i lav-risiko-kvinnelige pasienter med negativ troponins kan være skadelig.24

Konklusjon

Målinger av hjerte-markører for beslutningstaking hos kvinner med ACS er minst like viktig som hos menn., Troponins identifisere den gruppen av pasienter som har nytte av en aggressiv tilnærming på samme måte som menn, og i tillegg, og like viktig, påpeker kvinnelige pasienter med negativ troponin resultater som aggressiv behandling kan være skadelig. Forskjellige priser av unormale verdier mellom kjønnene trenger å bli videre undersøkt. Den multimarker samsvarer med målinger av troponin, BNP/NT-proBNP, og CRP på optimal tid poeng representerer det beste akutt og samlet risikovurdering i kvinnelige og mannlige pasienter med ACS.,

Fotnoter