Autonom Nevropati Er Treatable

Uansett hva tilstanden kalles, og i motsetning til vanlig misoppfatning, autonom dysfunksjon er treatable. Imidlertid, den tidligere autonom dysfunksjon er oppdaget, jo større antall terapi alternativer (se Tabell 1). Derfor, DAN eller avansert autonom dysfunksjon kan være vanskeligere å behandle. Med andre ord, det er lettere å rette earlystage autonom dysfunksjon sammenlignet med avansert stadium autonome nevropatisk skade.,
Uavhengig av hva tilstanden kalles, og i motsetning til vanlig misoppfatning, autonom dysfunksjon er treatable. Imidlertid, den tidligere autonom dysfunksjon er oppdaget, jo større antall terapi alternativer (se Tabell 1). Derfor, DAN eller avansert autonom dysfunksjon kan være vanskeligere å behandle. Med andre ord, det er lettere å rette earlystage autonom dysfunksjon sammenlignet med avansert stadium autonome nevropatisk skade.

Den viktigste funksjonen av det autonome nervesystemet (ANS) er å opprettholde homeostase, uavhengig av forholdene., De to grenene av ANS, det parasympatiske og sympatiske, kan dynamisk justere sine innspill for å opprettholde homeostase og tilsynelatende normalitet, selv i møte med dårligere utgangen av organfunksjon. Ofte er disse ANS justeringer resultere i autonome ubalanse og begynner å påvirke andre systemer i kroppen, inkludert hjerte-og karsystemet. Dette er i en del, grunnlaget for den konstellasjonen av symptomer som er kjent for å forringe kvaliteten på livet i mange kroniske sykdommer., Etter den tid symptomer til stede som følge av end-organdysfunksjon eller svikt, ANS har vært ute av balanse for betydelig lengre. Dessverre, tidlige tegn på autonom dysfunksjon er ofte ikke gjenkjennes på grunn av to grunner. Første, den nåværende forståelse av effektene av ANS og dets interaksjon med andre fysiologiske systemer er ufullstendig. For det andre, en pålitelig kliniske verktøy for å måle og overvåke ANS eksisterte ikke før nylig, når evnen til å måle både ANS grener samtidig og uavhengig av hverandre ble utviklet kommersielt (ANSAR Medisinsk Technologies, Inc., Philadelphia, PA).1,2 Før dette, autonom nevropati kan være klinisk diagnostisert (ortostatisk hypotensjon, gastroparese, Sky – Drager, GRYTER, etc. bare på et avansert stadium med dramatiske symptomer. På dette stadiet er det som regel mye for sent for noe, men behandling av symptomene. Med samtidig, uavhengig tiltak av både ANS grener, disse pasientene kan identifiseres, selv om de er fortsatt asymptomatiske, eller mildt symptomatisk, en ganske vanlig situasjon, vanligvis ledsaget av tretthet, ørhet, hjertebank, vedvarende hypertensjon, etc., Terapeutisk intervensjon ser ut til å forbedre resultatene ved å bremse eller stoppe autonome forfall og tilhørende progresjon av sykdommen.

The history of non-invasive ANS overvåking i klinisk praksis er forvirrende. Tradisjonelt har det vært kun basert på målinger av hjertefrekvens variabilitet (HRV). Tiltak av HRV, som definert i 1996 Sirkulasjon standarder artikkel 3 er blandet eller ufullstendige målinger av parasympathetics og sympathetics., Dette er ikke overraskende, ettersom HRV av seg selv, uavhengig av hvor mye det er dissekert, men er en uavhengig måling av et system (ANS) som inneholder to komponenter: parasympathetics og sympathetics. Fra et matematisk perspektiv, ett mål er ikke nok til fullt ut å karakterisere en to-komponent system. Hvis man måle endringer, det er umulig å fastslå hvilken komponent endres uten å gjøre forutsetninger eller uten ytterligere informasjon. Dette har resultert i et svært lave kliniske aksept pris for denne metoden. Bortsett fra i ekstreme tilfeller, HRV alene gir ingen ytterligere informasjon., Bruk av HRV alene bare viser det åpenbare: at pasientens ANS fungerer.

Etterforskere fra Massachusetts Institute of Technology (MIT) fastsatt som et mål på luftveiene aktivitet som kan enkelt skaffes i klinikken (f.eks. impedans plethysmography) er en passende andre tiltak til bruk i forbindelse med HRV. Nå har vi den nødvendige to tiltak for å fullycharacterize en to-komponent system. Som et resultat, sympathetics og parasympathetics kan måles både hver for seg og samtidig., Med disse to tiltak til disposisjon, leger er i stand til å individualisere behandlingen basert på pasientens fysiologi. Enda viktigere, leger kan nå direkte og objektivt måle pasientenes respons på behandlingen.,

for Å lette denne innsikten, medisinsk ledelse, inkludert American Diabetes Association (ADA),4 the American Heart Association,en 5-American Academy of Neurology,6 the American Academy of Family Physicians,7 the Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 og National Institutes of Health5 har publisert anbefalinger for autonome testing som en del av standard behandling for kroniske sykdommer., Autonom nevropati er en kjent risikofaktor for økt sykelighet og dødelighet, i tillegg til kronisk sykdom kan føre til autonom nevropati. Det er også godt anerkjent som autonom dysfunksjon forut for autonom nevropati, men er asymptomatiske. Kronisk sykdom bør derfor indikere behovet for å teste parasympathetics og sympathetics. I tillegg, kroniske sykdommer, blant annet diabetes, kan føre til symptomer som forstyrrer livskvalitet for den gjennomsnittlige voksne (f.eks. GI opprørt, GU dysfunksjon, søvn problemer, og orthostasis)., Hvis bare diabetes førte til en forstyrrelse av livskvalitet, argumenter kan gjøres, at det var sykdom, men siden mange sykdommer som involverer disse symptomene, argumentet må være laget for noen underliggende tilstand. Siden både ANS grener er betydelig involvert i alle disse funksjonene, når disse funksjonene blir kompromittert, og det er logisk at autonom dysfunksjon er en del av patologi. Med evnen til å skille parasympatisk aktivitet fra sympatisk aktivitet, og evnen til å differensiere både fra slutten-organ symptomer, mer informasjon om pasienter er tilgjengelig., Til slutt, følgende spørsmål kan besvares er:

• Er pasienten reagerer på behandlingen på en slik måte som hensiktsmessig å begrense stress (sympatiske) svar og dermed begrense sykelighet (dvs. opprettholde eller forbedre kvaliteten på livet)?
• Er pasientens hjerte tilstrekkelig beskyttet for å redusere dødelighet (dvs. opprettholde levetid)?
• Hva er autonome pathophysiology? og
• Hva er det beste valget av behandling for den enkelte pasient?,

Vi har muligheten til å måle parasympathetics og sympathetics selvstendig og samtidig, så vel som evne til å avgjøre hvem som skal teste. Spørsmålet gjenstår: Hvordan behandler vi identifiserte pasienter? Grunnleggende ANS terapi er grei. Det er fire autonome ubalanser og åtte klasser av medisiner for behandling (se Tabell 1). De fire autonome ubalanser er høy parasympatisk aktivitet, lav parasympatisk aktivitet, høye sympatisk aktivitet, og lite sympatisk aktivitet.,

valg av en bestemt behandling alternativ avhenger av pasientens spesifikke medisinske historie. For eksempel, i tilfelle av for lite sympatisk aktivitet på stående (som indikerer mulig orthostasis), vasopressor terapi (alphaadrenergic agonister) ville være kontraindisert i nærvær av supinum av hypertensjon eller høyt blodtrykk. Generelt, den første anbefaling ville være riktig daglig fuktighet og redusert inntak av drikke som inneholder koffein, sukker og alkohol. Andre vederlag vil bli en evaluering av dosering av gjeldende diuretika., Et tredje hensyn ville være mekaniske inngrep (f.eks. komprimering strømper eller counter-pulsering). Et fjerde alternativ kan være volum-utvidelsen. Til slutt, en vasopressor kan også vurderes (i fravær av supinum av hypertensjon eller høyt blodtrykk), eller på annen måte pyridostigmin bromide (Mestinon, Valeant Farmasi), en kolinerge agonister (se Tabell 1). Et vanlig eksempel i ANS overvåking er å bruke en beta-1-adrenerge antagonist eller en beta-blokker., Med bruk av uavhengige, samtidige tiltak av parasympatiske og sympatiske aktivitet, leger har oppdaget at i pasienter med kronisk sykdom, det er en klinisk sammenheng mellom symptomer og overflødig parasympatisk aktivitet i sympatiske utfordringer som Valsalva manøver eller en postural endre test. Dette gjelder spesielt hos pasienter med vanskelig å kontrollere blodsukker, blodtrykk, eller hormon nivåer., Disse er vanligvis pasienter med symptomer på parasympatiske overflødig, inkludert lav energi, tretthet, depresjon-lignende symptomer, og sove problemer, og med symptomer av sympatiske overflødig, inkludert høy puls, høyt blodtrykk, angst, eller parasympatiske manko (f.eks. gastroparese). Denne kombinasjonen av parasympatiske og sympatiske overflødig indikerer at ANS » se-så som underviste i medical school er brutt: begge ender er høy., Leger har også funnet ut at kombinasjonen alfa/beta-blokker Carvedilol™ behandler denne tilstanden, og kan både redusere sympatisk overflødig med beta-komponent og indirekte redusere parasympatiske overflødig med den sentrale handling av alfa-komponent. Det antas at alpha-komponent, i nærvær av autonom dysfunksjon eller autonom nevropati, ikke lenger fungerer som en post-ganglionic agent, men heller som en pre-ganglionic agent, og utøve en indirekte parasympatiske effekt., Kort sagt, Carvedilol har vist seg å behandle autonom nevropati (historydependent), og dermed gjøre agent gunstig for pasienter med diabetes og andre kroniske sykdommer.

Når Skal Pasienter kontrolleres, og Hvor Ofte?
Autonome testing bør begynne når en kronisk sykdom blir diagnostisert, fordi når en pasient presenterer med en kronisk sykdom ANS er allerede dysfunksjonell., For eksempel, i tilfelle av type 2 diabetes, testing er anbefalt av ADA på tidspunktet for diagnose fordi sykdommen er kjent for å ha vært tilstede i mange år uten pasientens viten. Medicare vil refundere to tester per år for å sikre tidlig påvisning av mer autonome patologi. Fordi SV ser ut til å kreve to til tre måneder for å fullt ut tilpasse til ny behandling, avhengig av pasientens alder og ANS status, oppfølging testing på tre-måneders mark er rimelig (og dekking) for å sikre riktig pasient respons på behandlingen endringer., Som case-studie som er oppsummert i Figur 2 illustrerer, KAN er mulig å behandle. Et eksempel på en normal pasientens hviler ANS er presentert i toppen midt-tomten. Tomten presenterer parasympatiske (eller vagal) aktivitet på interesserte forbund samordne og sympatisk aktivitet på abscissa. Det grå området viser den normale området som er definert som vanlig parasympatiske og sympatiske aktivitet. Diagonal stiplet linje indikerer perfekt ANS balanse (sympatisk-til-parasympatisk aktivitet forholdet 1:1). ANS balanse er også kjent som » sympathovagal balanse., Disse data er hentet fra hvile (baseline) segment av en standard autonom funksjon test som analyserer både HRV og luftveier aktivitet (avledet ved hjelp av impedans plethysmography) for å beregne parasympatiske og sympatiske aktivitet. De to nederste plott i tilfelle illustrert er fra en dårlig kontrollert 63 år gammel mann med type 2 diabetes og ingen beta-blokker eller antihypertensive agent om bord. Ved første presentasjon, hans hvilepuls var 83bpm og hans blodtrykk var 143/87mmHg., Som nedre venstre plottet viser, pasientens ANS var ute av balanse med den svært lave parasympatisk aktivitet og normal sympatisk aktivitet. Svært lav parasympatiske aktiviteten foreslår ikke nok parasympatiske beskyttelse for å minimere risikoen for plutselig hjertedød. 0.1bpm2 nivå på interesserte forbund samordne er forbundet med en terskel for høy risiko for plutselig hjertedød i henhold til Framingham Heart Study. Denne pasienten ble senere foreskrevet Carvediolol 6.25 mg to ganger daglig. Threemonth følge opp resultatene er presentert i nedre høyre tomten., Pasientens hvilepuls er 84bpm og hans blodtrykk er 137/75mmHg. Selv om han fortsatt presenterer med autonom dysfunksjon (utarmet autonome kontroll eller DAN), hans ANS resultatene er ikke lenger i høy-risiko-regionen. Hans sympathetics er redusert, avgi sin parasympathetics. Pasienten derfor ikke lenger har KAN, og faktisk hans hvile autonome nivåer indikerer at hans sympathovagal saldoen er lav. Det er mulig at første dose av Carvedilol var for høy. Gitt at pasienten er ikke trene-intolerant, ingen endring i terapi ble gjort., Lav–normal sympathovagal balanse (i området 0.4–1.0), en indikator på mer parasympatisk aktivitet, er anbefalt av kardiologi litteratur på grunn av sin tilknytning til redusert sykelighet og dødelighet.1,2 Den sympathovagal balanse kan nå være titrated basert på ANS overvåking (analyser av HRV med luftveiene aktivitet, i henhold til MIT-tilnærming).

Det er betydelige data fra diabetiker pasienter som tar Carvedilol som støtter resultatene av denne case-studie., Med non-invasiv, uavhengig, samtidig kvantitative målinger av parasympatiske og sympatiske aktivitet, KAN kan bli oppdaget, identifisert tidligere, er behandlet spesielt basert på pasientens individuelle fysiologi, og overvåkes. Dette resulterer i bedre resultater, en bedre livskvalitet, lang levetid og bevart gjennom en reduksjon i sykelighet og dødelighet.