Diskusjon
Det viktigste resultatet av denne retrospektiv analyse er enestående observasjon av hyppige bein sykdom i nyre stein bøyeklosser med MSK og samtidig PSRF. De mest hyppige årsakene til osteopeni-osteoporose ble styrt ut i denne serien av pasienter med MSK, og alle kvinner var mensen regelmessig. Osteopeni og osteoporose har vært hyppig rapportert i idiopatisk og hypercalciuric nyre stein pasienter., Selv om idiopatisk og hypercalciuric nyre stein pasienter osteopeni og osteoporose er generelt antatt å ha en multifactorial og delvis iatrogenic årsak, fordi mange av dem trolig vedtatt et lavt kalsium-kosthold (2), en negativ kalsium balanse som et resultat av et begrenset ernæringsmessige inntak av kalsium ikke synes å ha spilt en rolle i våre pasienter med MSK, men fordi de alle rapporterte å vedta ingen ernæringsmessige restriksjoner og kosttilskudd spørreskjemaet ikke avsløre noe redusert inntak., I idiopatisk nedsatt kalsium stein formers, en negativ kalsium balanse som et resultat av nedsatt hyperkalsiuri kan også være involvert i patogenesen av osteopeni-osteoporose, selv om en høy primær-ben-omsetning har også blitt foreslått, i hvilket tilfelle en økt cytokin-syntese kan spille en rolle (3).
Alle av våre pasienter med MSK hadde hyperkalsiuri, skille ut en mener å 333 359 mg kalsium i 24 h, og calciuria var spesielt høy (>500 mg/d) i noen tilfeller., Hvis det er av nedsatt opprinnelse, så hyperkalsiuri kan sikkert bidra til en unormalt lav beintetthet hos pasienter med MSK. Vi gjorde ikke undersøke opprinnelsen til hyperkalsiuri i våre pasienter med MSK. Det foreligger en mulighet for at det var på grunn av nedsatt en kalsium-håndtering av feil, noe som kan være en av mange nyre-elektrolytt – og vann-håndtering av tap ved verdifall som er beskrevet i MSK (1,4). Derimot, det har vært hevdet at kalsium utskillelse hos pasienter med MSK er usannsynlig å være økt direkte av en sinnsforvirring som hovedsakelig påvirker samle kanaler (5)., Det har også blitt rapportert at noen pasienter med MSK har absorptive hyperkalsiuri (6), men de er et mindretall (7).
Osther et al. (8) foreslo at en defekt urin forsuring kan spille en viktig rolle i mekanismen av hyperkalsiuri i pasienter med MSK, og Higashihara et al. (9) viste i en liten studie som utbedring av acidose med bicarbonate redusert calciuria i deres pasienter med MSK., Å ta disse begrepene sammen, kan det være at hyperkalsiuri i pasienter med MSK reflekterer en unormalt høy ben-omsetning som følge av annen rørformede feil: de forstyrret forsuring sett på mange pasienter med MSK.
Selv om det har aldri vært foreslått at idRTA årsaker bein demineralization i nyre stein pasienter som et resultat av bein buffering (jobbufring) av syrer, vi tror at en slik ordning bør vurderes hos pasienter med MSK i lys av følgende funn. Weger et al., (10) fant en 44% prevalens av idRTA i menn og 20% prevalens i premenopausale kvinner, som ellers ville ha fått en diagnose av primær osteoporose. En studie viste at i en gruppe av barn med posterior uretrale ventiler med eller uten dRTA, de med idRTA var kortere i høyden enn de uten forsuring feil, men ikke så kort som barn med klassisk, komplett dRTA (11)., At overt dRTA fører til veksthemming, rakitt, hyperkalsiuri, og nephrocalcinosis som en følge av kronisk systemisk metabolsk acidose er viden kjent, men den observasjon at barn med idRTA er også kortere enn kontroll fag (11) støtter Weger krav (10) at en slik ufullstendig dRTA kan påvirke bein metabolisme. Sak rapporter som involverer barn har beskrevet en sammenheng mellom MSK, veksthemming, og utilslørt eller ufullstendige dRTA (12,13).,
Ufullstendig dRTA vanligvis forårsaker ingen eksplisitt systemisk acidose, men kan føre til tilbakevendende positive syre belastninger i perioder med økt inntak av protein eller katabolsk stress utløser alkali løsne fra beinet og dermed fører til en større bein reabsorpsjon (14); faktisk, økt osteoblast og osteoclast aktivering har blitt beskrevet i idRTA (15), og G-protein–koblede proton-sensor OGR1 ble nylig funnet å fungere som et H+-sensing reseptor i osteoblaster (16)., I motsatt fall, selv normale individer med normal nedsatt forsurende aktivitet har vist en nær stoichiometry mellom positive H+ balanse og negative kalsium balanse i løpet av inntak av for mye syre laster (17), som har bedt om det syn at innkommende H+ titrates bein karbonater, og dermed beskytter serum bicarbonate konsentrasjoner på bekostning av en langsom bein oppløsning.
Ufullstendig og utilslørt dRTA er visstnok meget hyppig hos pasienter med MSK (33 til 40%) (8,18–20), selv om noen har funnet bare 2,9% prevalens av utilslørt form (21). I henhold til Daudon et al., (22), som har analysert en stor serie av steiner fra pasienter med MSK, deres hovedsakelig carbapatite og brushite sammensetning og morfologi støtter også ideen om at distale tubule forsuring feil er svært vanlig i MSK.
Ingen av våre pasienter hadde overt dRTA, og vi har dessverre har ingen direkte bevis på at våre pasienter med MSK hadde idRTA, fordi ingen forsuring tester ble utført. Foreningen av hypocitraturia og en morgen urin pH-verdi på >5,5 >78% av disse pasientene likevel poeng sterkt til en slik mulighet., Hypocitraturia alene har også blitt foreslått som et surrogat for ammoniumklorid testing for diagnostisering av idRTA (23). Forholdet mellom calciuria, citraturia, og BMD ved baseline og effekten av kalium citrate behandling—reduksjon i calciuria, økning i citraturia, og forbedring i BMD—støtte overbevisning om at hyperkalsiuri er i det minste delvis forbundet med forsuring feilen og er av bein opprinnelse i MSK. Dermed, en subtil acidose ser ut til å være den utløsende faktoren bak osteopeni-osteoporose hos pasienter med MSK.,
Kalium citrate behandling er ensbetydende med å administrere bicarbonate, fordi citrate metaboliseres til å bli bicarbonate i leveren, og dermed indusere en systemisk alkalinization som har vist seg å gi bedre vekst hos barn med dRTA (24). I postmenopausale kvinner, til tross for tilsynelatende ingen forsuring feil, administrasjon av kalium citrate på omtrent samme dosering som vi brukte indusert en betydelig økning i urin citrate med en parallell betydelig reduksjon i utskillelsen av kalsium og bein reabsorpsjon markører, sammen med en forbedring i benmasse (25)., Hos pasienter med idiopatisk kalsium urolithiasis, behandling med kalium citrate kan reversere tap av beinmasse (26,27).
når det gjelder årsaken til den distale rørformede forsuring feil, det kan bli enten primær eller sekundær til nedsatt stein-sykdom hos pasienter med MSK. Uavhengig av om den subtile acidose som er observert i MSK er primære, våre data tyder på at når etablerte, den har en sterk og svært utbredt innvirkning på bein mineralization og på urin stein risikoprofil.,
Denne studien har en rekke begrensninger, inkludert den retrospektive design og bruk av en nonrandomly valgt kontrollgruppe, ufullstendige data set (som gjelder DEXA data for 25 til 30% av pasientene undersøkt), og mangelen på en presis diagnose av idRTA og hyperkalsiuri klassifisering. Vi fulgte den samme diagnostiske og terapeutiske protokoll for alle pasienter med MSK, så vi er sikre på at ingen bias ble innført. Videre, de to gruppene er svært like i referanse til demografiske og biokjemiske egenskaper., Vi tror ikke at våre data på utbredelsen av redusert BMD hos pasienter med MSK kunne ha vært styrt av det faktum at bare 70 til 75% av dem hadde en baseline densitometric vurdering, fordi den eneste grunnen til at de andre ble ikke vurdert som hadde å gjøre med logistiske problemer. Den høye prevalensen av kvinner blant våre case-grupper, en slutning som ikke tidligere er observert i andre studier av pasienter med MSK, kunne foreslå et utvalg bias., Men vi har ingen forklaring på en slik observasjon, fordi ingen av dem var i overgangsalderen og hadde fulgt med lav kalsium (inkludert vegetariske) dietter, vi er sikre på at dette er skjev kjønns sammensetning ikke innføre noen skjevhet i vurderingen av bein utbredelsen av sykdommen hos pasienter med MSK. Til slutt, biologiske kongruens av data støtter ideen om at de gjenspeiler en reell pathophysiologic sinnsforvirring i MSK sykdom.
aktiviteten på pasientenes stein sykdom klart forbedret i takt med stigende citraturia og urin pH og fallende calciuria (A. F. og G. G. et al.,, manuskript under utarbeidelse). Selv om vi kunne ha forventet kalium citrate behandling for å være svært effektive i å redusere antall stein tilbakefall hos pasienter med MSK, enestående gode nyheten er at det også har en meget viktig effekt på BMD i disse pasientene, som—ifølge våre data har økt risiko for brudd.
Legg igjen en kommentar