Abstrakt
Jules Cotard beskrevet, i 1880, tilfelle av en pasient preget av vrangforestillinger av negasjon, udødelighet og skyld, så vel som melankolsk angst blant andre kliniske funksjoner. Senere denne konstellasjonen av symptomer ble gitt eponym Cotard syndrom, går gjennom en rekke teoretiske omskiftelser, vurderer seg selv i dag som bare tilstedeværelsen av nihilistisk vrangforestillinger., Presentasjon av den komplette kliniske funksjonene som er beskrevet av Cotard er en sjelden forekomst, spesielt i sammenheng med schizofreni. Her presenterer vi tilfelle av en 50-år gammel mannlig pasient med schizofreni som utviklet Cotard syndrom. Pasienten ble behandlet med aripiprazol, som viser bedring etter to uker med behandling. En gjennomgang av litteraturen er utført om denne saken.
1., Innledning
28. juni 1880, Jules Cotard ga en forelesning ved Société Médico-Psychologique rett Du délire hypocondriaque dans une forme grav de la mélancolie anxieuse, der han beskrev saken i en 43-år gammel kvinne som hevdet å ha ingen hjerne, nerver, magen, eller sjel, og der troen var at verken Gud eller djevelen eksisterte, og dermed unngår behovet for å spise og eksisterende evig før hun ble brent ., Cotard forklarte at délire hypocondriaque resulterte fra en «…delusional tolkning av patologisk opplevelser oppleves av pasienter som lider av vanlige engstelig melankoli» . Han klassifiseres dette som en ny subtype av lypémanie, hvis opprinnelige funksjoner Cotard beskrevet som (a) melankolsk angst, (b) fordømmelse eller besittelse ideer, (c) suicidal atferd og frivillig lemlestelse, (d) manglende følsomhet for smerte, (e) nonexistence ideer som involverer hele kroppen eller deler av den, og (f) vrangforestillinger om udødelighet, blir disse de opprinnelige kliniske funksjoner Cotard beskrevet ., To år senere skrev han at délire hypocondriaque skjedde da délire des negasjoner hadde blitt etablert: «jeg foreslår at navnet på vrangforestillinger av negasjon for å tilordne den tilstand av pasientene… der de negative disposisjon har nådd sitt høyeste nivå… har ingen leder, eller magen, noen enda har ingen kropp, hvis de er vist på et objekt, en blomst, en rose, vil de svare: det er ikke en blomst, det er ikke en rose., I noen av dem, negasjon er universell, ingenting eksisterer lenger, er de i seg selv er ingenting,» «Når den vrangforestilling av nektelsen har blitt etablert, det tar sikte på pasientens personlighet; den ytre verden… tilpasser seg en hypochondriac form» .
I 1893 Emil Régis skapt eponym Cotard syndrom, som senere ble popularisert av Jules Séglas . Gjorde Cotard prøve å beskrive en ny lidelse, eller snarere en alvorlig form for melankoli?, Uansett hva svaret på dette spørsmålet kan være, kan vi si at i dag har vi referere til vrangforestillinger om nektelse eller nihilisme som synonymt med Cotard ‘ s syndrom, der pasienter benekte eksistensen av deler av kroppen eller til og med hele sin kropp, som fører til fornektelsen av verden rundt dem . Imidlertid, dette aktuelle ideen om vrangforestillinger av negasjon eller nihilisme ikke fanger opp den opprinnelige konseptet av Cotard, siden det er ikke bare om å tro på det å være død, men også om angst, agitasjon, alvorlig depresjon, suicidal atferd og andre illusorisk ideer., Mer så, Berrios har konkludert med at oversettelse av délire des negasjoner som nihilistisk vrangforestilling har gitt feil tolkning at det er rett og slett om endring av den tenkte prosessen. Delgado også forsto den sanne dimensjon av Cotard syndrom ved å klassifisere det som en sjelden form for kronisk engstelig melankoli som har egenskaper omfattet systematiske ideer om nektelsen og negative uhyrlige, hypochondriac overbevisning, ideer nonexistence, udødelighet, og nonexistence av verden.,
for å raskt over noen av egenskapene til Cotard syndrom, presenterer vi tilfelle av en pasient med schizofreni som samtidig utviklet dette syndromet. Vi beskrive de kliniske kurs og respons på behandling.
2. Kasuistikk
Det er om en 50-år gammel mannlig pasient, opprinnelig fra Cajamarca, som hadde fullført videregående skole og bodde sammen med sin sønn og datter-in-law for tre måneder. Hans familie psykiatriske bakgrunn inkludert en mor med bipolar affektiv lidelse, en far som var en tung alkoholiker, og to søstre med depresjon diagnoser., Ingen av dem hadde presentert Cotard s har i løpet av sine lidelser.
Siden en alder av 13 pasienten har presentert atferdsmessige endringer, med markert isolasjon på grunn av frykt for andre mennesker og dårlige prestasjoner på skolen så han gjentok tredje året på videregående skole. Pasienten fullførte sine studier med vanskeligheter, og hadde ingen interesse i å fortsette, så han bestemte seg for å jobbe på foreldrenes gård., Hans slektninger beskrevet ham som «merkelig,» «merkelig,» av «undertrykt karakter,» rolig, svært avhengig av sine foreldre, og som noen som tok ingen initiativ, gikk ingen prosjekter, ikke bade, og hadde ingen interesse av personlig hygiene. Denne situasjonen vedvarte, og i perioder ble verre.
I en alder av 45 pasienten var redd for å forlate hjemmet, som han trodde han ville bli drept. Han sa at politiet ønsket å ta ham for alle de dårlige tingene han hadde gjort, og han gjemte seg i feltet, og hadde ikke lyst til å bo alene. Hans slektninger sendte ham til et sykehus i Lima, der han først ble diagnostisert med schizofreni., Han ble behandlet med olanzapin 5 mg/dag, men inntaket var uregelmessig.
I en alder av 49, pasienten begynte å leve alene i Cajamarca. Han brydde seg ikke om personlig hygiene og heller ikke grunnleggende behov; han begynte å gi bort sine eiendeler. Han fortsatte med ideer av politiet forfølgelse. På et tidspunkt sa han at det ville være bedre til å overgi seg og bekjenne alle de dårlige tingene han hadde gjort, og også bedt om en prest til å bekjenne sin «store synder.»Han kunne ikke sove på flere netter, og var veldig engstelig., På et sykehus i Chiclayo, han ble behandlet med olanzapin 10 mg/dag, og clonazepam 2 mg/dag; med denne behandlingen, viste han noen forbedring, ikke lenger var engstelig, og kunne gå av hjemme alene.
Tre måneder før opptak til vår enhet, pasienten flyttet til Lima med sønnen sin, og begynte å jobbe i området rengjøring av en skole. Han hadde imidlertid en hard tid å tilpasse seg. Han sluttet å ta olanzapine og klonazepam etter femten dager på behandling. Han begynte å si at han var skyldig for alle de dårlige tingene han hadde gjort, som å være utro, og forsøkt å voldta sin niese og svigerinne., Han følte seg redd og trodde han ville slektninger rapport ham, og at han ville gå i fengsel.
Tjue dager før opptak til vår enhet, pasienten nektet å spise, han sa at maten var råtten som han var. Igjen, han var engstelig, spurte hans slektninger for å få hjelp, og sa at det var personer som ønsket å drepe ham. Han hørte høye lyder og begynte å se andres ansikter uklare, og sa at det var fordi de var alle døde, og sa også at han skulle dø, fordi han ikke var i «ære til Herren.,»Til alle disse, han ble tatt med til et psykiatrisk sykehus i Lima, hvor han blir behandlet med fluoxetine 10 mg/dag, og quetiapine 50 mg/dag. Han viste ingen forbedring med denne behandlingen.
Syv dager før opptak til vår enhet, pasienten kan nevnes at han allerede var død, magen fungerte ikke, leveren hans var blitt brutt ned, hjernen hans var lammet, og hans ansikt manglet blod. Han gjorde ikke spise for frykt for å dø. Lydene fikk definerte funksjoner, blir viktig stemmer som fortalte ham at «å forlate denne verden, han var djevelen.,»Negativisme understreket han ikke spiser, og kroppen redusert vekt 4 kg. Han bodde urørlig i sengen mesteparten av dagen og redusert sin kommunikasjon. Han uttrykte sitt ønske om å dø for å avslutte alle hans lidelse.
Fire dager før opptak til vår enhet, pasientens slektninger tok ham med til et psykiatrisk sykehus på grunn av vedvarende symptomer. Han var igjen diagnostisert med schizofreni og opptak ble indikert.
pasienten vært innlagt på sykehus i tre dager. I løpet av denne tiden fikk han haloperidol 30 mg/dag, CHAT og klonazepam 3 mg/dag., Siden han ikke viser noen bedring, hans familie bestemte seg for å bringe ham til legevakten av våre sykehus, før adgang til tjenesten av allmenn Psykiatri.
På fysisk undersøkelse skjellete lesjoner på hodebunnen ble funnet, generalisert stivhet, og kort steg gangart. Resten av somatisk undersøkelse ikke avsløre noen patologiske funn. I løpet av mental undersøkelse, pasienten ble funnet i en faraonisk posisjon, med smale bevissthet, forvirring, lammelse av seg selv, derealisasjon, og depersonalisering., Han hadde en endret bevissthet om eksistens og gjennomføring; hans oppmerksomhet var lett sliten, han hadde følelser av strangeness med mål frustrasjon, viktig auditive hallusinasjoner, visuelle illusjoner, og cenesthopathic vrangforestillinger. Han viste precategorical tenkning som mental concretism, vrangforestillinger av nonexistence, udødelighet og fordømmelse. Talen var preget av fattigdom og hypophonia. Det var også flatskjerm hengivenhet, paranoid stemning, ambivalens, og følelser av skyld., Til slutt, pasienten vises redusert vital energi, søvnløshet, hypokinesia, og voksaktig fleksibilitet, og for å opprettholde faste stillinger, samt mangel på spontanitet.
I lab tester, endringer ble funnet i vitamin B12:190 (referanse verdier 200-900) pg/mL og Dimer-D: 1.45 (referanse verdier <0.5) µg/ml. Øvre endoskopi viste øsofagitt Los Angeles A. På hjernen datastyrte tomografi (CT) scan ingen endringer ble funnet.
Den neste diagnosene ble foreslått: (a) schizofreni (295.,90), (b) gastro-esophageal reflux sykdom og øsofagitt, og (c) seboreisk dermatitt. Det ble besluttet å starte behandling med aripiprazol 30 mg/dag, og clonazepam 2 mg/dag. Pasienten ble betydelig forbedret etter to ukers behandling. Vrangforestillinger ble redusert og emosjonell resonans forbedret.
3. Diskusjon
Berrios og Luque , når historisk studere Cotard s syndrom i occidental psykiatrisk praksis, analysert 100 tilfeller med dette syndromet rapportert mellom 1880 og 1995., De fant at 89% av disse pasientene hadde depressive symptomer, 65% hadde angst, og 63% hadde følelser av skyld. Innen nihilistisk vrangforestillinger, 86% opptatt av kroppen mens de om sin egen eksistens ble funnet i 69% av tilfellene. Hypochondriacal og udødelighet vrangforestillinger ble rapportert i 58% og 55% av tilfellene, henholdsvis. I tilfeller 22% rapporterte auditive hallusinasjoner og 19% visuelle hallusinasjoner., Ved å analysere tre faktorer ble funnet: (a) psykotiske depresjon: angst, vrangforestillinger av skyldfølelse, depresjon, og auditive hallusinasjoner; (b) Cotard skriver jeg: hypochondriacal vrangforestillinger, nihilistisk vrangforestillinger om kroppen, begreper og eksistens; og (c) Cotard type II: angst, vrangforestillinger om udødelighet, auditive hallusinasjoner, nihilistisk vrangforestillinger om eksistens, og suicidal atferd. I henhold til Berrios og Luque , skriver jeg vil etablere ren form av Cotard syndrom, blir arrestert i opprinnelse og ikke sekundære til affektiv lidelse., Alt dette ville ha terapeutiske implikasjoner fordi disse pasientene ikke ville svare til antidepressiv behandling.
Dette syndromet er ansett for å være sjeldne. Ramirez-Bermudez et al. rapportert at ut av 479 Meksikanske pasienter med en primær psykisk lidelse, inkludert 150 pasienter med schizofreni, tre hadde Cotard syndrom (0.62%) og psykotiske depresjon. I 2013, Stompe og Schanda vurdert 346 tilfeller av schizofreni og fant tre pasienter med Cotard syndrom (0,87%)., Hvis forekomsten av Cotard s syndrom i sammenheng med depresjon er uvanlig, det er enda mer uvanlig blant pasienter med schizofreni spektrum lidelser. Sammenhengen mellom Cotard syndrom og schizofreni kan øke risikoen for selv-aggressiv atferd . Det er også rapporter om tilfeller med dette syndromet i andre psykiske lidelser og nevrologiske sykdommer (Tabell 1).,ic spectrum
Bipolar disorder
Catatonia
Capgras syndrome
Lycanthropy
Neurological diseases
Ischemic cerebrovascular disease
Subdural hemorrhage
Parkinson’s disease
Traumatic brain injury
Multiple sclerosis
Arteriovenous malformation
Epilepsy
Semantic dementia
Atrophy of the insular cortex
Ifølge for å Coltheart et al. , Cotard syndrom er sett på som en monothematic vrangforestilling, et konsept som vi anser som feil. Hvis vi ønsker å ha en klar oppfatning av den kliniske presentasjon av dette syndromet, må vi gå gjennom kliniske beskrivelser gitt av Cotard og Séglas , blant andre. Vurdere vår pasientens symptomer:
(a) Vrangforestillinger om nektelsen er den mest representative symptom på Cotard syndrom. Nektelse kan påvirke den somatiske grunnloven av pasienten, den metafysiske representasjoner ble opprettet på sine egne så hva har skjedd med vår pasient., Den skiller seg fra persecutory vrangforestillinger, der pasienter er stor ontologists, skape rike verdener og nye metafysiske identiteter . I andre tilfeller, negasjon prosjekter til den ytre verden, som også har sett i vår pasient når rapportering folk rundt ham som død. Endre bevisstheten om eksistensen som tap av selvfølelse er referert til som en endring av bevissthet som vanlig selv i Cotard syndrom. For Saavedra dette kan også skje i schizofreni, blir vansiret av hallusinatoriske fenomener og vrangforestillinger om det., Saavedra foreslo navnet «Pseudo-Cotard syndrom» til denne presentasjonen, som betraktes som en variant form av cenesthopathic schizofreni. Disse pasientene bryte med filosofien til Descartes , for hvem man kan tvile på alt, mindre av sin egen eksistens: «Je pense, donc je suis.»
(b) Vrangforestillinger om udødelighet: la vi merke til at vår pasient nevnt at han var død, men var redd for å dø. Denne situasjonen, tilsynelatende paradoksalt, ble beskrevet som en form for villfarelse om udødelighet i den originale verk av Cotard og Séglas . Når innlagt på sykehus, vår pasient nevnt at han faktisk var udødelig., Disse vrangforestillinger om udødelighet kan utgjøre former for stormannsgale hypochondriac vrangforestillinger .
(c) Vrangforestillinger av fordømmelse ble vist som konstant selv-anklager i vår pasient. Alt som skjedde var en form for guddommelig straff for å sone sin «store synder.»Av interesse er også innholdet av verbal hallusinasjoner, og i henhold til vår pasient var djevelen selv., For Séglas , vrangforestillinger av besittelse skje når pasienten anser seg/seg selv som en demon (demonomania) eller når hun/han er utsatt for en indre kraft og kan ikke direkte hennes/hans egne handlinger (interne demonopathy).
(d) Forstyrret følelsen er regnet som en av de viktigste fenomener i psykopatologi på grunn av sin rolle i utviklingen av vrangforestillinger. Analgesi, hyperalgesia, og paralgesia er funnet., I tillegg, forstyrrelser i instinktiv følelse kan være til stede, for eksempel, vår pasient rapportert generalisert ubehag knyttet til anatomiske og funksjonelle forhold i hans indre organer («leveren hans var råtten»), den illusorisk sansning av en vedvarende mage problem, som han sa førte til hans død, og hadde sin opprinnelse i gastro-esophageal reflux sykdom. Med hensyn til sirkulasjons-og nervesystem («han mangler blod i ansiktet hans,» «hjernen hans ble lammet»), vi fant ikke noen forstyrrelser som kan forklare disse illusorisk oppfatninger., I tillegg er det flere situasjoner som gjelder organ oppfatning, for eksempel, Séglas rapportert unormale fornemmelser i lyskene som kan observeres i noen tilfeller av Cotard syndrom og Koro .
(e) Mange av følgende fenomener ble funnet i vår pasient: mutism med endringer av språk, mat avslag, selvmordstanker og selvmord, eller frivillig lemlestelse .,
Den teoretiske forklaringer til vrangforestillinger i denne syndrom varierer (Figur 1) og kan deles inn i to grupper: (a) en «en-scene» eller eksperimentell modell, der vrangforestillinger kan være normal tankegang i reaksjon på en unormal persepsjon og (b) en «two-stage» eller underforståtte modell, der vrangforestillinger er forårsaket av unormal tankegang i reaksjon på en unormal oppfatning . Young et al. forsvare den to-trinns modellen. De tror at vrangforestillinger i Cotard og Capgras syndromer er i slekt på grunn av deres nevrologiske og psykologiske likheter i rapporterte tilfeller., De foreslår at vrangforestillinger i Cotard og Capgras syndromer reflektere en interaksjon av feil på to nivåer: unormale perseptuelle erfaringer og feil tolkning av disse. Forfatterne foreslår at vrangforestillinger i Capgras syndrom er på grunn av skade til neuroanatomical trasé ansvarlig for riktig følelsesmessig respons til kjente visuelle stimuli., En lignende prosess kunne være ansvarlig for vrangforestillinger av Cotard ‘ s syndrom, der pasienter sier at de «føler ingenting inne,» så den vesentlige forskjellen mellom disse vrangforestillinger ville ikke være en opplevelse, men feil i hvilke former de er rasjonaliserte, blir i Capgras en ekstern attributional style («Han er en bedrager»), mens i Cotard en intern attributional style («jeg er død») ., Tvert imot, Gerrans forsvarer ett-trinns modell; han hevder at vrangforestillinger kan bare forklares i form av en unormal erfaring og at den tilsynelatende unormal tankegang som vises i de to-trinns-modellen beskriver normal tankegang prosesser. Han også kritiserer forslaget av Young et al. (som Cotard og Capgras vrangforestillinger ville være nært i slekt). Gerrans siterer i > – hvordan det og Blakeslee , for hvem både disse delusional erfaringer er fundamentalt forskjellige på grunn av deres mangel på affektiv respons på flere områder., I Cotard syndrom fravær av en global affektive respons ville skje på grunn av en frakobling av alle følsomme områder av det limbiske system, noe som resulterer i en fullstendig mangel på følelsesmessig kontakt med verden. I Capgras syndrom, men dette ville være begrenset til ansiktsgjenkjenning.
– >
Bortsett fra delusional ideer vi fant catatonic symptomer hos vår pasient., Denne kombinasjonen er svært sjeldne, og har blitt rapportert i kun et par tilfeller . Det er viktig å understreke heving av Dimer-D (1.45 µg/ml) uten noen organisk årsak. Som allerede rapportert på en catatonic syndrom , noen av forfatterne konkluderer med at i fravær av organisk årsak, og i nærvær av motor, affektive og atferdsmessige forstyrrelser som etterligner catatonic funksjoner og høye nivåer av Dimer-D (>0.5 µg/ml) kan tyde på en catatonic diagnose.
Behandling for Cotard syndrom fokuserer på sitt kliniske opprinnelse., Dermed antidepressiva kan være nyttig hos pasienter med affektive lidelser , og det er studier som viser at elektrokonvulsiv terapi (ECT) ble vellykket , og det fører til å foreslå det som er behandling av valg. Antipsykotisk behandling eller en kombinasjon strategier (antipsykotika pluss antidepressiva) er også brukt. I en kasuistikk, Chou et al. observert en dramatisk bedring av symptomer hos en pasient med Cotard syndrom etter to måneder med behandling med fluoksetin 40 mg/dag og risperidone 6 mg/dag., En annen rapportert kombinasjonen var venlafaxine 225 mg/dag og quetiapine 600 mg/dag, som ga lindring av symptomer på depresjon og vrangforestillinger av nektelsen i en 68 år gammel pasient etter to uker med behandling. I enda en annen sak rapporten clozapine 50 mg/dag, fluvoksamin 200 mg/dag, og imipramin 50 mg/dag førte til en komplett remisjon av vrangforestillinger i fem dager.
Monoterapi behandling med sulpiride 300 mg/dag ble rapportert som vellykket i en 33-år gammel pasient med schizofreni som utviklet Cotard syndrom, og Shiraishi et al., konkluderte med at behandling med sulpiride er den første linjen for Cotard s syndrom i schizofreni. Hvis vi følger classification system foreslått av Berrios og Luque , vår pasient følger kriteriene for Cotard skriver jeg, siden ingen depressive symptomer ble tydelig. Dermed syndrom ble vurdert som psykotisk i opprinnelse og ikke sekundære til en affektiv lidelse, og vi bestemte oss for å starte med aripiprazol opp til 30 mg/dag. Under denne behandlingen vi observert en forbedring av psykotiske symptomer, med en redusert intensitet av vrangforestillinger etter to uker (pasienten sa at han ikke lenger var døde)., Pasientene også forbedret med hensyn til sosial kontakt og negative symptomer. Blir forbedret pasienten ble utskrevet etter fire uker med sykehusinnleggelse. Det finnes rapporter som aripiprazole, både i monoterapi eller i kombinasjon med andre psychopharmacological narkotika, viste effektiviteten i Cotard syndrom . De Risio et al. holdt en oppføring av hyperaktivitet i dopaminerge systemer knyttet til psykose hos en pasient med Cotard syndrom. Dette ville forklare effekten av antipsykotiske behandling hos noen pasienter med Cotard syndrom, spesielt type I., Aripiprazole er effektivitet er avhengig av virkningsmekanismen: partiell agonist på dopamin D2, dopamin D3, og serotonin 1A reseptorer og antagonist på serotonin 2A-reseptorer. Alle disse produserer stabilisering av dopaminerge og serotoninergic systemer, som forklarer dens antidepressive og antipsykotiske effekt.
Om den psykoterapeutiske behandling av Cotard syndrom, det er få rapporterte tilfeller siden de fleste rapporter fokus på behandling med legemidler. Bott et al. rapportert tilfelle av en pasient med schizofreni som utviklet Cotard syndrom., I henhold til forfatterne, dette tilfellet gir anekdotiske bevis for effektiviteten av å kombinere behandling med legemidler med kognitiv atferdsterapi.
4. Konklusjon
Cotard syndrom som er en sjeldenhet i psykiatri. Den psykopatologi overstiger langt den unike forbindelse med nihilistisk vrangforestillinger som har blitt vektlagt de siste årene, og vi kan også finne vrangforestillinger om udødelighet, uhyrlige, skyldfølelse, besittelse, og forfølgelse, med psychopathological endringer av kjærlighet og vilje., Angående behandling, kombinasjonen av antipsykotika og antidepressiva er ofte brukt, men hvis dette viser ingen forbedring, ECT er foreslått.
Samtykke
Den pasienten som er beskrevet i dette tilfellet rapporten har gitt informert samtykke til publisering av sin sykehistorie.
Konkurrerende Interesser
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.
Erkjennelsene
forfatteren er takknemlig til Maria Alejandra Luna Cuadros, MD, for hennes arbeid på oversettelsen av denne teksten.
Legg igjen en kommentar