Når koding og sende inn krav for en lege profesjonelle tjenester i et Gebyr for Tjenesten (FFS) verden, hevder dataene brukes til å avgjøre om en tjeneste oppfyller medisinsk nødvendighet kriterier og hvis så, hvor mye penger de betaler vil tillate for det fakturert tjenester., CPT® – koden(e) som beskriver bestemt prosedyre eller service utført etablerer betaling og diagnose kode(s) (ICD-10 CM) gir støtte for medisinsk nødvendighet – dvs., hvis noen betaling for å være utstedt i det hele tatt. Som ny betalingsmetoder skift risiko fra betaleren til leverandøren denne tilnærmingen kan være i endring.
Kvaliteten Betaling Programmet (QPP) introduserer risk-justering for å lege betalinger via en metode som har lenge vært brukt til andre formål: Den Hierarkiske Tilstand Kategorier (HCC) etablert i 2004., Eksempler på hvordan QPP vil bruke HCCs i å bestemme betaling for profesjonelle tjenester inkluderer:
- Beregning av komplekse pasienten bonus under Merit-basert Insentiv betalingssystem (MIPS) og innen enkelte Alternative Betaling Modeller (APMs)
- Anvendelse av risk-justering til tiltak i Kostnadene del av MIPS programmet.,
for Å bidra til å sikre at data som Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) bruker for å måle en individuell kvalifisert kliniker (EF) eller en gruppe ytelse under QPP presentere et fullstendig bilde av støttemottakere som har fått omsorg, dokumentasjon og koding må omfatte elementer som bidrar til HCC scoring. I denne Betimelige Emnet gir vi en introduksjon til HCC system.
Av omtrent 70,000 ICD-10 CM, koder, om 9,500 kart til 79 HCC kategorier., Diagnosene må være dokumentert av leger som gir omsorg. En Risk-Justering Factor er tilordnet hver HCC kategori. I tillegg, risikofaktorer er tildelt for kjønn, alder, livssituasjon og Medicaid berettigelse. Risikofaktorer tjene til å skala betaling for å være representative for den risiko som er forbundet med pasienten. CMS bruker HCCs risiko for å justere betalinger det gjør Medicare Nytte (MA) og planer for omsorg gitt via noen demonstrasjonsprosjekter., Vanligvis, MA planer motta en capitated mengden av penger fra CMS, som de bruker til å betale krav for omsorg til at deres politikk abonnenter mottar. The HCC score er anvendt med tilbakevirkende kraft til capitated pris, ved hjelp av diagnostisk informasjon fra en tidligere periode til å forutsi planen er kostnadene for en fremtidig periode. Merk: du MA planer vanligvis tilbyr lege betaling på Medicare FFS priser.
Pasienter som er sunnere enn gjennomsnittet, vil ha en HCC score under 1.000 og de som er mindre sunt enn gjennomsnittet ville ha en poengsum over 1.000., Følgende eksempler illustrerer hvordan systemet fungerer; spesifikke problemer som kan påvirke den endelige tall.
Eksempel 1:
la oss Anta at capitated pris planen mottar fra CMS er $500 per medlem per måned. Som representerer startpunktet og at pris kan bli justert basert på HCC score.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Leger og lege programmerere er vant til å være veldig nøyaktig når du velger en CPT-koden. De trenger å ta samme mengde forsiktighet når du velger ICD-10-CM koder de rapporterer. Sykehuset programmerere er mer vant til et fokus på ICD-10-CM koder som inngår i en pasients plate siden disse kodene bidra til Medicare Alvorlighetsgrad-Diagnose Relatert Gruppe (MS-DRG) tilordning som brukes i vurderingen av sykehuset betalinger., Akkurat som disse komplekse diagnose effekt sykehus betalinger, de kan også hjelpe leger dokumentere behov for høyere faglig FFS betaling.
Det første trinnet er å ha en solid forståelse av hvordan ICD-10-CM kodene som skal brukes. Start med å gjennomgå ICD-10-CM Offisielle Retningslinjer for Koding og Rapportering for FY 2019. HCC krever et sterkt fundament i ICD-10 CM, koding. Programmerere som ønsker å forbedre sine kunnskaper om HCCs kan gjøre det gjennom kurs og materialer fra organisasjoner som tilbyr koding sertifiseringer eller andre arenaer.,
Fordi QPP konsekvenser betaling for profesjonelle tjenester i henhold til MIPS, det er verdt tiden det tar å få tak i noen grad av fortrolighet med HCCs. Ikke alle ICD-10-CM-koder-koblingen til en HCC men du bør lære hvilke forhold som gjør slik at du kan være sikker på at du tar fullstendig informasjon i slike tilfeller. Slik informasjon er tilgjengelig på CMS-nettstedet på https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html Som du gjennom filer og dokumenter på dette nettstedet, vil du legge merke til at mange uspesifisert ICD-10-CM-koder ikke kartet., Dette er en annen grunn til hvorfor du bør være sikker på at dokumentasjon og etterfølgende koden utvalget er så spesifikk som mulig.
Dette er lagt til detaljnivå kan ikke endre betalingen mottar du for hvert enkelt tilfelle, men det kan hjelpe deg å score bedre i kostnadene del av MIPS som vil bære mer vekt og bli gjeldende for mer ECs over de kommende årene. Det kan være et relevant hensyn når du forhandle med private planer som det kan etablere en mer fullstendig og dekkende bilde av de pasientene som du har omsorg for og av kostnader for ressurser som kreves for å gi det omsorg., Det kan også hjelpe deg med å tjene noen gode vil med din hospital i form av deres DRG oppdrag.
Legg igjen en kommentar