Du se en 29 år gammel kvinnelig næringslivsleder med klager på leddsmerter og stivhet som påvirker både hender og håndledd, begge føttene og hennes venstre kne. Hun har rapportert disse symptomene for de siste 3 uker.
i Henhold til pasienten og hennes symptomer som blir verre når hun først kommer opp i morgen, og det tar noen timer før henne ledd synes å løsne opp. Hun notater løpet av den siste uken har hun opplevd problemer med å åpne krukker og holder en tannbørste. Hennes medisinske historie er ellers unremarkable.,
Hva er relevante funn bør søkes på fysisk eksamen?
Den mest viktig aspekt av dette første besøket er å finne ut om hun har en inflammatorisk artritt. Hennes historie viser morgen stivhet som varer i flere timer og smerter i flere ledd som begrenser hennes evne til å utføre enkle oppgaver i dagliglivet med hendene.,
fysisk undersøkelse bør dokument om hun virkelig har synovitt (synovial betennelse -ømhet, hevelse, varme, muligens rødhet, og begrenset utvalg av bevegelse), og derfor en inflammatorisk artritt eller bare ømhet i leddene uten fysiske bevis av leddbetennelse.
Når synovitt er dokumentert vi tenker på revmatoid leddgikt (RA) som den viktigste diagnosen, men andre sykdommer, slik som viral artritt, psoriasis artritt, polyartikulær gikt, systemisk lupus erythematosus (SLE) og andre bindevevssykdommer kan presentere på samme måte.,
tilstedeværelsen av artralgi alene, med eller uten felles ømhet, men ingen andre tegn på leddbetennelse utvider differensial å inkludere ikke-inflammatoriske tilstander som fibromyalgi, hypermobilitet syndrom, og viral artralgi uten leddgikt. I fravær av synovitt kan vi ikke lage en definitiv diagnose av RA.
Fysisk undersøkelse viser varme og hevelse over hennes håndledd, venstre kne, og metacarpophalangeal (MCP) og proksimale interfalangealledd (PIP) leddene i hendene med en positiv «presse» test av MCP og metatarsophalangeal (MTP) – leddene.,
Hva er differensial diagnose på dette punktet?
Vi har nå dokumentert tilstedeværelse av synovitt og er derfor å gjøre med en inflammatorisk artritt. Den mest sannsynlige diagnosen er «tidlig RA» (RA av sykdom-utbruddet under 2 år). Det har i favør av denne diagnosen er langvarig morgen stivhet og tilstedeværelsen av synovitt i håndledd, MCP og PIP ledd, venstre kne og MTP-leddene.,
En positiv «presse» test av MCP og MTP-leddene er et nyttig skjermen for tidlig RA som synovitt fører til felles kapsler til å hovne opp og klemme disse betente ledd sammen provoserer smerter som den positive responsen. Disse er de leddene som oftest angripes i tidlig RA.
Vi anbefaler å vurdere en pasient for tidlig RA hvis hun har morgen stivhet som varer lenger enn 30 minutter, 3 eller mer hovne ledd, og tilstedeværelsen av MCP-eller MTP-felles engasjement. Jeg ville ikke våge å endelig diagnostisere RA på denne besøke siden har hun bare en 3-ukers historie av felles symptomer., Ideell vi liker varighet av symptomer til å være 6 uker eller lenger for en fast diagnose av RA siden de fleste viral leddgikt ville ha løst av 6 uker.
Det er viktig å spørre pasienten om tretthet, feber, svakhet, vekttap, følelse av ubehag og influensa-lignende symptomer. Hvis disse er fremtredende, vi bekymre deg for alvorlig RA med systemisk funksjoner, viral leddgikt, prodromal hepatitt, SLE og andre bindevevssykdommer som polymyositt og en paraneoplastic syndrom.
En historie av hår tap, fotosensitivitet, malar utslett, muntlig magesår og pleuropericardial symptomer tyder på SLE., Fremtredende GI symptomer tyder på en inflammatorisk artritt assosiert med inflammatorisk tarmsykdom. En historie eller fysiske bevis av psoriasis foreslår psoriasisartritt (PsA.) I motsetning til RA, PsA er ofte asymmetrisk i felles distribusjon og kan påvirke den aksiale ledd manifestere som hals, thorax, lumbale eller sacroiliac smerte.
Inflammatoriske ryggsmerter er vanligvis gjort verre av seng-hvile og inaktivitet, og fører til tidlig morgen oppvåkning, slik at pasienten ikke kan sove komfortabelt gjennom natten., Fremtredende tilbake symptomer hos en pasient med en inflammatorisk artritt vil peke bort fra diagnose av RA. Tilstedeværelsen av en hoven finger eller tå (dactylitis) antyder PsA snarere enn RA. Vår pasient har en relativt symmetrisk leddgikt og fravær av tegn eller historie av psoriasis.
En nyere historie av uretritt kan foreslå gonococcal leddgikt eller en reaktiv artritt i respons til chlamydia infeksjon. Pasienter med reaktiv artritt har vanligvis bare en enkelt berørte ledd som kne og sjelden er til stede i denne mote., Pasienter som bor i endemiske områder av Lyme sykdom bør settes spørsmålstegn ved om en antecedent historie av erythema migrans, men Lyme sykdom sjelden påvirke de små leddene i hender og føtter.
Hva ville være den første laboratoriearbeid-up?
jeg vanligvis ville bestille et komplett blodprosent (CBC), omfattende metabolske panel, ESR, CRP, CK og urinanalyse. Siden hennes presentasjon er klassisk for tidlig RA ville jeg også få et revmatoid faktor og anti-syklisk citrullinated peptid (anti-CCP) antistoff., I påvente av bruk av metotreksat (MTX) jeg kan også for hepatitt B og C paneler til skjermen for tidligere eksponering.
Hvordan vil du i utgangspunktet behandle pasientens symptomer?
Selv om RA er den mest sannsynlige diagnosen er det fortsatt mulig at hun har en selvbegrensende viral leddgikt siden hennes symptomer er til stede for bare 3 uker. Jeg ville i utgangspunktet behandle henne med et NSAID på anti-inflammatorisk dosering og kanskje gi henne en kort nedtrapping løpet av prednison over en uke starter på 20 mg daglig. Jeg ville tenkt å se henne i 3 uker.,
Når vil du begynne en revmatisk sykdom arbeid-up, og hva testene ville du bestilling?
jeg har allerede bestilt RF og anti-CCP med det første besøket. Hvis CBC, omfattende metabolske panel og urinanalyse vise betydelig unormalt, for eksempel leukopeni, lymphopenia, alvorlig anemi, trombocytopeni, forhøyet BUN eller kreatinin og redusert eGFR, aktiv urin sediment eller proteinuri så jeg ville bekymre deg for SLE og for en ANA-skjermen.
Hvis denne er positiv, ville jeg da bestille en ANA panel bestående av anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA og anti-SSB og serum C3 og C4., Hvis CK er forhøyet jeg vanligvis gjenta det, og for aldolase å bekrefte en inflammatorisk myopati. Enten eller begge ESR og CRP bør være forhøyet i denne pasienten til å støtte systemisk inflammasjon og diagnostisering av RA.
pasientens RF-titer er 1:1280 og hennes anti-CCP titer er sterkt positiv, så vel.
Hva er den kliniske betydningen av disse funnene?
RF er positivt i 70 til 80% av pasienter med RA, men det kan være en sen markør, og kan bare vise til positive etter 12 til 18 måneder inn i løpet av sykdommen., Hvis positiv innstilling av en inflammatorisk artritt, det bekrefter diagnosen RA. Det er en dårlig screening test, siden det er positivt i 5% av friske mennesker, og kan sees i 10% av den eldre befolkningen. Hvis den første RF er negativt, men jeg er sikker på at dette er RA jeg kan gjenta testen med jevne mellomrom i de neste 12-18 måneder siden det kan slå positivt senere. En positiv RF gir økt risiko for en mer aggressiv og deformerer leddgikt og en høyere risiko for sykdom engasjement i andre organer som perikarditt.,
Anti-CCP (anti-syklisk citrullinated peptid) er sett i om lag samme andel av pasienter med RA som RF-men det er en mer spesifikk markør siden det ikke er sett på leddgikt forårsaket av andre sykdommer (for eksempel hepatitt C-indusert artritt som er typisk for RF-positive, men anti-CCP negative, spesielt i innstillingen av cryoglobulinemia.) Hvis positiv ved høy titer det innebærer en mer aggressiv form for RA med rask progresjon til felles skade, misdannelse og uførhet i løpet av 5-10 år.,
Mens det er betydelig overlapping av de to antistoffer i RA-pasienter, med noen som viser både positive RF og anti-CCP, er det verdt å bestille både antistoffer i evaluering av RA pasienter siden noen vil bare være positivt, men ikke den andre antistoff.
Pasienter med både positive RF og anti-CCP (dobbel positive) er utsatt for å utvikle de mest alvorlige og ødeleggende leddgikt og må være bevisst behandlet med en DMARD (sykdomsmodifiserende antirevmatiske medikamenter) helt fra begynnelsen av.
Legg igjen en kommentar