Abstrakt
Formål. For å evaluere effekten av kollagen cross-linking (CXL) ett år etter behandling for keratokonus i forhold til ingen behandling ved å summere randomisert kontrollert studie (rct) ved hjelp av en systematisk gjennomgang. Metoder. Studier møte kriteriene var kvalitet utbygd, og dataene ble hentet av to uavhengige forfattere., Utfallet parametere som inngår maksimal keratometry (), hornhinnen tykkelsen på det tynneste punktet, beste forestilling-korrigert visual acuity (BSCVA), ukorrigert visual acuity (UCVA), sfærisk ekvivalent (SE) brytning, og sylindriske brytning ett år etter CXL. Vi sammenlignet endringer i de ovennevnte parametere med kontrollgruppen. Resultat. Vi identifisert fem RCTs involverer 289 øynene som møtte kriteriene for dette systematisk gjennomgang. Endringene i BSCVA fra baseline til ett år viste en signifikant forskjell mellom de to gruppene., Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom de to gruppene for endringer i hornhinnen tykkelse og sylindriske brytning. Vi gjorde ikke gjennomføre en meta-analyse i , UCVA, og SE brytning fordi deres verdier som var større enn 50%. Konklusjon. I henhold til systematisk gjennomgang, CXL kan være effektiv i å stanse utviklingen av keratokonus for ett år under visse betingelser, selv om bevisene er begrenset på grunn av de betydelige forskjeller som finnes og paucity av RCTs.
1., Innledning
Keratokonus er karakterisert som en bilateral, noninflammatory, progressive hornhinnen ectasia . Det resulterer i hornhinnen tynning og utstikket, progressive myopi, og irregulær astigmatisme. Selv om bare 26.8% av pasienter med keratokonus fremgang krever hornhinnen transplantasjon for visual recovery , keratokonus er fortsatt den vanligste indikasjonen for hornhinnen transplantasjon kirurgi .
Hornhinnen kollagen cross-linking (CXL) ble først introdusert av Wollensak et al. som en lovende teknikk for å bremse eller stoppe utviklingen av keratokonus ., I CXL, riboflavin (vitamin B2) er gitt i forbindelse med ultrafiolett A (UVA, 365 nm). Samspillet av riboflavin og UVA fører til dannelse av reaktive oksygen arter, som fører til dannelse av ekstra covalent båndene mellom kollagen molekyler, med påfølgende biomekaniske strammere av hornhinnen . Siden den første kliniske studien ble publisert av Wollensak et al. det har vært et økende antall publiserte studier rapportering på sikkerhet og effekt av behandlingen i bremse ned eller stoppe utviklingen av keratokonus., CXL mottatt Food and Drug Administration godkjennelse i 2016 i Usa . Tidligere studier, er imidlertid begrenset av deres mangel på en kontroll-gruppe og relativt kort sikt oppfølging, særlig med tanke på den iboende variabilitet i løpet av keratokonus og begrenset reproduserbarheten av måling av utfall parametere . Flere studier som fokuserer på vellykket behandling av keratokonus med CXL har blitt utført og publisert som randomisert kontrollert studie (rct)., Tidligere meta-analyser og en Cochrane-gjennomgang av all publisert RCTs av CXL for behandling av keratokonus prøvde å kontrollere effekten av CXL som behandling i stabiliserende keratokonus, men meta-analyse av Li et al. inkludert en kortsiktig RCT med en oppfølging tre måneder postoperativt , og Cochrane-gjennomgang kom på ubestemt funn på grunn av lav kvalitet på dokumentasjon og forskningsobjekter av RCTs gjennomført frem til August 2014 . Li et al. beregnet utfall uten å justere den postoperative perioden, og de brukte to studier fra samme forfatterne, nemlig, Wittig-Silva., Sykakis et al. anmeldt tre RCTs å finne ut om det er bevis for at CXL er en effektiv behandling i forhold til ingen behandling for å stanse utviklingen av keratokonus. Men, deres Cochrane-gjennomgang var i stand til å gjennomføre en kvantitativ syntese av bevisene på grunn av det lille antallet av RCTs. De to andre meta-analyser inkludert komparativ og retrospektive studier, som kan manglende bevis . Vår hypotese er at CXL kan være effektiv i å stanse utviklingen av keratokonus for langsiktig oppfølging., Formålet med denne studien er å evaluere effekten av CXL ett år etter behandling av keratokonus i forhold til ingen behandling ved å gjennomføre en systematisk gjennomgang av litteraturen.
2. Materialer og Metoder
2.1. Studer Utvalget
To anmeldere søkte i MEDLINE, EMBASE og Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databaser for publikasjoner fra 1. januar 2003 til 31. desember 2015. Våre søk ble utført 1. januar 2016., Den første publiserte rettssaken rapport som evaluerer effekten av CXL i pasienter med keratokonus ble publisert i 2003, og det er derfor vi brukt 2003 som utgangspunkt for litteratur søk. Søkeord i søk-strategi er «hornhinnen cross-linking», «hornhinnen kollagen cross-linking», «kollagen cross-linking», og «keratokonus». To anmeldere gjennomgang av titler og sammendrag av søkeresultatene og hentet full-tekst artikler om tittel eller abstract dukket opp for å møte kriteriene for denne vurderingen.
2.2., Studien Inklusjon-og eksklusjonskriterier
Studier ble inkludert hvis de diskuterte diagnose av progressive keratokonus (Amsler-Krumeich karakterer i og III) . Vi definert progresjon av keratokonus som er en økning på minst 0.75 diopter (D) i den bratteste keratometry, en forringelse av synsskarphet, og en økning på 0,75 L eller mer i manifest sylinder i løpet av de foregående 12 måneder. Vi inkluderte studier som hadde ett år med minimum oppfølging tiden og fulgte Dresden protokoll for CXL. Når den samme rettssaken ble trukket av en screening, har vi brukt den siste rettssaken rapporten., Bare studier, inkludert human research deltakere og publisert i det engelske språket var inkludert. Vi ekskluderte studier som inkluderte pasienter med en historie av hornhinnen kirurgi og hornhinnen pachymetry mindre enn 300 mm. Artikler på hornhinnen kollagen cross-linking kombinert med andre behandlinger, som for eksempel topografi-guidet photorefractive keratectomy eller intrastromal hornhinnen ring segmenter, ble ekskludert. Vi har også utelatt kohortstudier, kasus-kontroll studier, og studier som ikke bruker en random metode for å prospektivt tilordne deltakerne i to grupper.,
Vi inkluderte studier som sammenlignet CXL til kontralateral øyne uten noen behandling eller øyne fra ulike keratokonus pasienter. Øyne som fikk riboflavin oftalmiske løsning alene som humbug kontroll ble ekskludert. Alle artikler som vi fant var nøye vurdert for å velge ut de som rapporterte opprinnelige kliniske data pre – og postoperativt. Data fra tidligere er rapportert tilfeller inngår i ulike artikler ble utelatt for å unngå duplisering av data.
2.3., Vurdering av Risiko for Bias i Inkluderte Studier
To gjennomgang forfattere uavhengig vurdert risikoen for skjevhet av de inkluderte studiene i samsvar med Cochrane Handbook for Systematiske Gjennomganger av Tiltak ved hjelp av følgende parametere: tilstrekkeligheten av sekvensen generasjon; tildeling fortielse; blinding av deltakerne, personell, og utfallet sakkyndige; ufullstendig utfallet data; og selektiv utfallet rapportering. Uenighet ble løst ved diskusjon.
2.4.,nest punktet ved hjelp av ultralyd pachymetry(iii)Beste forestilling-korrigert visual acuity (BSCVA): visual acuity korrigert av bare briller(iv)Ukorrigert visual acuity (UCVA): visual acuity uten korreksjon
Vår sekundære utfall var følgende:(i)Sfærisk ekvivalent (SE) brytning: manifest subjektiv refraksjon av SE(ii)Sylindrisk brytning: manifest subjektiv refraksjon av sylinderen
Best-korrigert synsskarphet med en kontaktlinse var inkludert i denne analysen fordi evaluering av synsskarphet var begrenset til BSCVA eller UCVA i de fleste tidligere studier.,
2.5. Data Utvinning
To anmeldere uavhengig hentet ut data fra de inkluderte studier ved hjelp av et standardisert skjema. Vi samlet inn over utfallet tiltak og beskrivelse av tiltak, som for eksempel innstilling, for eksempel størrelse, alder, mener baseline , kontroll design, og oppfølging periode. Vi ba om upubliserte data fra tilsvarende forfatterne av de enkelte studier via e-post og ventet på svar i seks måneder.
2.6., Vurdering av Mangfold
Vi planla å vurdere forskjeller som finnes ved å se på de kliniske og metodiske mangfoldet av de inkluderte studiene, og ved å undersøke skogen tomter og I2 statistikk som beskrevet i Cochrane Handbook for Systematiske Gjennomganger av Tiltak .
2.7. Data Syntese og Statistisk Analyse
Vi undersøkte studere egenskaper og I2 statistikk som beskrevet ovenfor. Vi gjorde ikke gjennomføre en meta-analyse om det var signifikante forskjeller som finnes. En I2 verdi som er større enn 50% ble betraktet som bevis for betydelig mangfold.,
For sammenligninger der det var hensiktsmessig å gjennomføre en meta-analyse, har vi beregnet vektet gjennomsnitt forskjeller og 95% konfidensintervaller (CIs). Vi brukte en fixed-effect modell hvis det var tre eller færre studier og en » random effects modell hvis flere studier som var tilgjengelig. Den statistiske alternativet som brukes for denne analysen var vektet gjennomsnittlig forskjell for å sammenligne bety endringer ± standard avvik verdier for hver parameter fra baseline til ett års oppfølging mellom studie-og kontrollgrupper. Alle statistiske analyser ble utført med RevMan programvare (versjon 5.,2, Information Management Systems Group, Cochrane-Samarbeidet).
3. Resultater
3.1. Resultatene fra Søket
Det var 1073 artikler som er relevante for søkeordene. Etter screening titler og abstracts, vi ekskludert 993 studier. Av de 80 publikasjoner som i utgangspunktet var vurdert som potensielt relevante, vi ekskludert 75 studier fordi de ikke oppfyller forhåndsdefinerte inklusjonskriterier (Figur 1). Fem potensielle RCTs involverer 289 øyne var inkludert i denne systematiske gjennomgangen ., Som den samme rettssaken, har vi ekskludert syv publikasjoner som var sammensatt av seks studier av Greenstein et al. og en av Wittig-Silva et al. Vi fikk den primære og sekundære utfall data på ett-års oppfølging som upublisert informasjon fra O’Brart et al. og Lang et al. . Data på våre primære og sekundære utfall var tilgjengelig i avisene av Greenstein et al. , Wittig-Silva et al. og Seyedian et al.
– >
3.2., Egenskaper av de Inkluderte Studier
Tabell 1 viser de viktigste egenskapene av de inkluderte studier. Tre av fem saker ble studier som brukte kontralateral øye som kontroll; den kontralateral øye var matchet for progresjon av keratokonus, og alder og kjønn matchende ikke var nødvendig. To studiene ble det brukt to forskjellige populasjoner som matchet grupper for alder og progresjon av keratokonus. Ingen beskrivelse av gjennomsnittsalderen var tilgjengelig på papir ved Greenstein et al.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First author., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Primære Utfall
data som ble rapportert av alle de fem inkluderte studier (Figur 2). Alle fem studier viste en reduksjon på ett år. To studier ble marginalt statistisk signifikant, mens de tre andre favoriserte CXL. Vi gjorde ikke gjennomføre en meta-analyse fordi I2 var 81%.,
– >
Den tynneste hornhinnen tykkelse data ble rapportert av tre av fem studier som kvalifisert for inkludering i vår studie (Figur 3). Vi observerte bevis på ingen signifikante statistiske forskjeller som finnes som angis med en I2 på 35%., Den tynneste hornhinnen tykkelse forest plots viste ingen signifikant forskjell i endring etter ett års oppfølging mellom de to gruppene (vektet gjennomsnittlig forskjell = 1.46; 95% CI, -2.27 å 5.68; p = 0.50). Wittig-Silva et al. rapportert at tykkelsen på det tynneste punktet viste ingen signifikant forskjell i øynene etter CXL behandling i 12 måneder, mens verdien redusert i kontroll øyne. I kontrast, O’Brart et al. rapportert at den tynneste holdt seg i ro i både post-CXL og kontroll øyne., Dermed, om endring i tynneste etter CXL i keratokonus oppstår, er kontroversielt.
– >
BSCVA ble rapportert av fire av fem studier som kvalifisert for inkludering i vår studie (Figur 4). Vi fant bevis på ingen signifikante statistiske forskjeller som finnes som angis med en I2 0%. Endringen i BSCVA viste en signifikant forskjell mellom CXL og kontroll grupper basert på våre data syntese av fire RCTs i løpet av ett år observasjonsperioden, som vektet gjennomsnittlig forskjell i verdi var -0.09 (CI, -0.14 å -0.04; p = 0.0005). Resultatet viste at CXL ble foretrukket for BSCVA., Men verdien ikke virke for klinisk meningsfullt fordi det er mindre enn en linje på en eye diagram og er i typisk test-retest variasjon. UCVA ble rapportert av tre av fem studier som kvalifisert for inkludering i vår studie (Figur 5). Vi gjorde ikke gjennomføre en meta-analyse fordi I2 var på 57%. Selv om CXL behandling er ikke hadde til hensikt å bedre synsskarphet, den induserte endringer i hornhinnen topografi kan resultere i en slik forbedring sekundært. Blant nyere studier med 12-måneders oppfølgingsdata, O’Brart et al., rapportert at BSCVA økt med to linjer i seks (43%) øyne og med en linje i seks (20%) øyne. Vi antar at resultatene av denne analysen av CXL fortsette å støtte effekten av denne behandlingen i progressive keratokonus, med en forbedring i BSCVA 12 måneder etter CXL.
– >
– >
3.4. Sekundære Utfall
SE brytning data ble rapportert av tre av fem studier som kvalifisert for inkludering i vår studie (Figur 6)., Vi gjorde ikke gjennomføre en meta-analyse fordi I2 var 66%. Den sylindriske brytning data ble rapportert av fire av de fem studiene som kvalifisert for inkludering i vår studie (Figur 7). Vi observerte bevis på ingen signifikante statistiske forskjeller som finnes som angis med en I2 på 46%. Den sylindriske brytning forest plots viste ingen signifikant forskjell i endring etter ett års oppfølging mellom de to gruppene (vektet gjennomsnittlig forskjell = -0.25; 95% CI, -0.76 å 0.26; p = 0.34)., En lignende gjennomgang ble nylig publisert , hvilket tyder på at godt utført langsiktig RCTs og raffinement teknikker var fortsatt behov for å utforske den potensielle nytten av CXL i å bremse eller reversere utviklingen av keratokonus.
– >
– >
3.5. Kvaliteten på Bevisene
risikoen for skjevhet i inkluderte studier er oppsummert i Tabell 2. Ingen uenighet ble observert mellom de to korrekturlesere., De fleste studier gitt nok informasjon til å avgjøre om den blinde utfallet vurdering og selektiv rapportering var tilstrekkelig. I form av risiko for bias, selv om alle de fem studier var på lav risiko for bias for sekvens generasjon og fordeling fortielse, prøvelser var på høy risiko for bias for blinding av deltagerne og personell. Maskering av etterforskere som samler inn de postoperative data var uklart for tre av de fem forsøk. En studie (Wittig-Silva 2014) hadde en relativt høy risiko for attrition bias .,/td>
Vi vurdert mangfold ved å undersøke I2 statistikk. , UCVA, og SE brytning forest plots hadde I2-verdier større enn 50%, noe som er ansett som statistisk signifikante forskjeller som finnes. Vi antar at disse potensielle forskjeller mellom studier kan være knyttet til kontroll gruppe i hver RCT. Tre studier brukes det andre øyet av samme pasient som kontroll, men brukt to forskjellige pasienter., Forskjellene i baseline karakteristikker av de inkluderte pasientene kan også påvirke mangfold i disse studiene. Vi fant store forskjeller i gjennomsnittlig baseline mellom de inkluderte studier.
4. Diskusjon
Denne systematiske gjennomgangen har flere begrensninger som bør tas i betraktning når resultatene er vurdert. Først, er det lite antall tilfeller per prøving og totalt antall tilfeller i denne systematiske gjennomgangen gir disse analysene lavt strømforbruk., Likevel, denne gjennomgangen gir mer kraftig bevis enn individuelle rapporter alene, og vi er uvitende om alle andre lignende systematiske oversikter. For det andre, vi kan bare inneholde data fra publiserte artikler, og bias kan innføres hvis studier med liten eller ulike effekter eksisterer, men som ikke har blitt publisert. For det tredje, i våre systematisk gjennomgang, noen RCTs brukt det andre øyet av samme pasient som kontroll, som kan være ikke aktuelle på grunn av keratokonus er asymmetrisk, og det kan være forskjeller mellom en persons øyne. Jain et al., anmeldt av aktuelle metoder for kontroll øyne i RCT-design. Men, det var bare to RCTs som har brukt forskjellige pasienter som kontroller. Videre RCTs med forskjellige pasienter som kontroller er nødvendig for å bekrefte presentere resultater. For det fjerde, vi gjorde ikke vurdere minimum keratometry og intraokulært trykk. En tidligere meta-analyse av RCTs avslørte at det var en betydelig forskjell i endring i minimum keratometry mellom CXL og kontroll-gruppene, men ikke i intraokulært trykk ., Disse to parametrene ikke kan være avgjørende for vurderingen av CXL som behandling for keratokonus.
Vi kan beregne vektet gjennomsnittlig forskjell i noen parametere, slik som tynneste hornhinnen tykkelse, BSCVA, og sylindriske brytning fordi deres I2 verdier som var mindre enn 50%. I2 er en måling av mangfold. Selv om 50% kan være vilkårlig, det var også mye brukt som en cutoff verdi i å dømme et høyere mangfold . En høyere mangfold kan være på grunn av forskjeller i studiedesign, metodikk, og den sanne effekten., Den potensielle kilder til mangfold skal bli videre undersøkt for bedre tolkning av resultatene fra den systematiske gjennomgangen.
Denne systematiske gjennomgangen har vist at alle studier har vist en reduksjon i løpet av ett år observasjonsperioden. Meta-analyse av Li et al. vist at endringer i og BSCVA var signifikant hos pasienter som gjennomgår CXL sammenlignet med kontrollene. Men, deres analyse følger et tre-måneders oppfølging RCT og var begrenset til studier publisert i 2014. Vi har oppdatert vår gjennomgang for å inkludere ytterligere to RCTs fra 2015., Systematisk gjennomgang og meta-analyse av Chunyu et al. konkluderte med at CXL er effektive i å stoppe utviklingen av keratokonus for minst ett år. Men, de gjennomgått studier som inkluderte ikke bare RCTs, men også prospektive kontrollerte studier og retrospektive studier siterer en mangel på bevis. I anmeldelsen sin, de brukte pre-CXL verdi for det samme øyet som kontroll verdi., I den foreliggende systematisk gjennomgang av RCTs, vi har inkludert to studier som har brukt forskjellige pasienter som en kontroll, som har tilstrekkelig bevis, fordi keratokonus er en bilateral, asymmetrisk sykdom med varierende priser på progresjon. Sykakis et al. skrev en Cochrane-gjennomgang som vurderes progresjon i 12 måneder etter CXL i tre RCTs publisert i 2014. Ved å inkludere to RCTs publisert i 2015, og vi kunne representere mer oppdatert bevis. Meta-analyse av Meiri et al. i 2016 inkludert population-based prospektive og retrospektive studier., De gjorde ikke fokusere sin analyse på RCTs, noe som kan gi det beste bevis vedrørende effekten av CXL for en klinisk tilstand. Derfor, basert på RCTs, våre systematisk gjennomgang vil kunne gi en høyere grad av bevis til støtte for bruk av CXL i behandling av keratokonus.
I sammendraget, CXL kan være effektiv i å stanse utviklingen av keratokonus for minst ett år under visse betingelser. Men bevisene er begrenset på grunn av de betydelige forskjeller som finnes og paucity av RCTs. Videre RCTs er nødvendig for å bekrefte disse funnene.,
Offentliggjøring
forfatterne alene er ansvarlig for innholdet og skriving av paper. Forfatterne har ingen økonomiske eller eierinteresser i materiale som er nevnt her.
Interessekonflikter
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter.
Legg igjen en kommentar