Hvordan Endre Hydrocodone Planlegging Vil Påvirke smertebehandling

Siden FDA endret hydrocodone kombinasjon produkter fra et schedule IV kontrollert substans til et vedlegg II, smerte utøvere og deres pasienter trenger å vite sine valg.

FDA har nå offisielt flyttet hydrocodone kombinasjon produkter fra schedule III kontrollerte stoffer til vedlegg II. Etter et tiår med begrenset momentum, en forespørsel som kom før FDA rådgivende komité i 2008, med en beslutning om å holde hydrocodone kombinasjon produkter som vedlegg III.,1 På januar 25, 2013, etter 5 år, er dette kom til teten igjen, med en FDA rådgivende komité stemme 19 10 for å planlegge hydrocodone kombinasjon produkter fra III II.2

Etter en vitenskapelig vurdering, FDA laget anbefaling som DEA ta dette trinn i desember 2013. «Vi konkluderte med at hydrocodone kombinasjon produkter oppfyller kriteriene for kontroll i henhold til vedlegg II av Kontrollerte Stoffer Act, og vi tror DEA’ s nye regelen vil bidra til å begrense risikoen for disse potensielt vanedannende, men viktig smertestillende produkter,» bemerket Douglas C., Throckmorton, MD, Nestleder Senteret for Regulatoriske Programmer i FDA ‘ s Center for Stoffet Evaluering og Forskning.3 Reseptbelagte opioider bidratt til over 16.000 overdose dødsfall i Usa.4

i Henhold til FDA, her er noen av de viktigste endringene som vil skje med omklassifisering av hydrocodone fra en Schedule III stoffet til et vedlegg II stoffet:

• Dersom en pasient har behov for mer medisiner, forskriver må utstede en ny resept. Telefon–i påfyll for disse produktene er ikke lenger tillatt.,
• I nødsituasjoner, små forsyninger kan være autorisert til en ny resept kan være tilgjengelig for pasienten.
• Pasientene vil fortsatt ha tilgang til rimelige mengder av medisiner, vanligvis opp til en 30-dagers forbruk.

Berørte Produkter

Alle tilgjengelige kombinasjon hydrocodone produkter vil bli berørt av endringen. En liste over medisiner med mengden av hydrocodone og kombinasjonen medisiner er oppført i Tabell 1.,5-9

Alternativer å Vurdere

bruk av ikke-steroidal anti-inflammatorisk legemidler (NSAIDs) for behandling av akutt eller kronisk smerte kan gi et levedyktig alternativ til hydrocodone, men økende bruk av disse midlene kommer med økt risiko for gastrointestinal (GI) blør, gastro-esophageal reflux sykdom og dødsfall (på grunn av blødning og renal toksisitet). Gitt disse begrensningene, NSAIDs kan brukes mer hensiktsmessig å behandle mild til moderat somatiske smerter, og burde ikke anses som universalmiddel for å erstatte hydrocodone., Som med opioider, ulike pasienter kan eller kan ikke svare til de ulike NSAIDs, og effekten med en ikke garantere svar eller fiasko for en annen. Dette kan føre til en lengre periode med subtherapeutic analgesi mens klinikere forsøk på å finne NSAID som fungerer best for pasienten.

For pasienter som opplever GI bivirkninger av NSAIDs, behandling med antacida, H2-reseptorblokkere, eller protonpumpehemmere (PPIs) er anbefalt., I visse tilfeller, slå NSAID til en som er mer cyklooksygenase (COX)-2 bestemt, slik som celecoxib (Celebrex), etodolac, eller meloksikam, kan være nødvendig.10 For kronisk NSAID bruk, samtidig behandling med en PPI kan være indisert for magesår profylakse. NSAIDs bør unngås hos pasienter som har en historie av mage/duodenal magesår, blod dyscrasias, antikoagulasjon terapi, hjerte-og karsykdommer, diabetes mellitus, hypertensjon, samtidig bruk av nephrotoxic medisiner, eller nyrefunksjon.,

Tramadol er et annet alternativ å vurdere for behandling av akutt eller kronisk smerte. Det kommer i flere formuleringer inkludert tramadol 50 mg tramadol/paracetamol 37.5 mg/325 mg og tramadol utvidet-release (ER) 100 mg, 200 mg og 300 mg. Maks. anbefalt daglig dose av tramadol er opp til 400 mg per dag, avhengig av formulering. Medisinering og dens metabolitt desmethyltramadol virker som agonister ved µ opioid reseptor. I tillegg kan de forårsake serotonin og noradrenalin reopptak hemming, sistnevnte som bidrar til økt effekt., Det er viktig å merke seg at µ-reseptor bindende affinitet av tramadol 6000 ganger mindre enn morfin, så opioid agonist aktivitet bare gir minimal nytte.11 Det metaboliseres hovedsakelig via cytokrom P450 (CYP) 2D6 (desmethyltramadol) og CYP3A4, men det er fem viktige metabolitter.12-Hemmere eller indusere av denne medisinen kan påvirke smertestillende og toksisitet profil av dette stoffet, mest om er serotonergt syndrom og beslag., Begge disse potensielle toxicities kan forsterkes ved samtidig bruk av serotonin-type antidepressiva på tvers av alle kjemiske og terapeutiske klasser, litium, og flere andre narkotika-klasser som kan påvirke serotonin (visse antipsykotika, triptaner, etc.). Som med NSAIDs, har tramadol farmakologi, som kan resultere i en betydelig økning i blodtrykk. Til slutt, i forhold til andre «opioide agonister,» tramadol er en av de mest constipating agenter.

Paracetamol med kodein er et schedule III alternativ for behandling av akutte smerter., Denne medisinen er dårligere enn hydrocodone, men fordi det er betydelig variasjon i handling med hensyn til absorpsjon og aktivering. Kodein krever metabolismen til morfin for å oppnå analgesi; dette gjøres av CYP2D6 isoenzymet, noe som er nødvendig for konvertering på first-pass metabolisme gjennom tarmen. Et annet problem er at pasienter med ulike polymorfismer kunne være rask og langsom metabolizers av kodein, avhengig av deres evne til å gjøre CYP2D6., Rask metabolizers ende opp med å oppleve mye av analgesi for dose mottatt og kan ha bivirkninger på grunn av dette, sakte metabolizers, på den annen side, kan ikke oppleve noen nytte av kodein fordi omvendelse til den aktive formen er fraværende eller ubetydelig. Også, visse medisiner som vanligvis induserer eller hemmer CYP2D6 isoenzymes. Selektive serotonin reopptakshemmere, i særdeleshet, har varierende styrke til å hemmer CYP2D6, og dermed hindre konvertering av kodein til sin aktive analgetikum form av morfin.,

Buprenorfin er en levedyktig i schedule III alternativ for behandling av kroniske smerter. Det fungerer som en partiell agonist på µ-1 reseptor og som en antagonist på κ-reseptorer. FDA gjenkjenner buprenorfin plaster (Butrans) for behandling av moderat til alvorlig kronisk smerte. Oppdateringen er ikke anbefalt hvis pasienten mottar 80 mg oral morfin-ekvivalenter på grunn av risikoen for opioidavvenning. Konverteringer fra morfin tilsvarende Butrans lappen kan bli funnet i pakningsvedlegget.13 oppdateringen er oppladbar og krever en gang ukentlig endringer., Etter at steady state er nådd, det gir lineær konsekvent serum nivåer, i motsetning til noen umiddelbar løslatelse opioider som hydrocodone.14

Pentazocine er en annen schedule III valg som kan brukes til å gi pasienter med analgesi, men vi advare mot dette alternativet for ulike grunner. Pentazocine har agonist aktivitet på κ-reseptor og partiell agonist aktivitet på µ-reseptor. Denne resepten er formulert i en tablett med nalokson eller paracetamol, men ikke pentazocine alene, og den er tilgjengelig som injeksjon., Nalokson ble lagt til formulering for flere tiår siden for å hindre misbruk ved å oppløse produktet og injisere det. Pentazocine er en racemisk blanding av dextro – og levopentazocine, hver forårsaker sin egen unike sett av bivirkninger. Levopentazocine er kjent for å forårsake analgesi og bivirkninger som er vanlige blant opioid-klasse, inkludert kvalme, forstoppelse, og respirasjonsdepresjon. Dextropentazocine er kjent for å forårsake hallusinasjoner, vrangforestillinger, og panikk.15 I tillegg, penatazocine kan øke systolisk blodtrykk., Dette kan føre til en økning i ved legg, med ugunstig kardiovaskulære hendelser.16 Det er for disse grunner som pentazocine har falt ut av tjeneste for behandling av smerter.

Paracetamol som en enkelt agent er enda et alternativ som kan vurderes for behandling av smerter. Den eksakte mekanismen for handling for paracetamol har ikke vært belyst, selv om studier tyder på at COX-3 enzymet kan ha en rolle i den analgetiske effekten.,17 bruk av paracetamol generelt regnes som trygt, selv om det er en risiko for levertoksisitet ved høye doser, så vel som potensielle interaksjoner med legemidler som metaboliseres via leveren. Pasienter og prescribers må være bevisste på at å kombinere flere produkter som inneholder paracetamol er en unngåelig ansvar. Denne risikoen øker når pasienter selvmedisinere med over-the-counter sove hjelpemidler og hoste-og-kalde produkter som inneholder paracetamol, som fører til en utilsiktet overdose.18 Nefrotisk syndrom er en risiko for følgende kronisk paracetamol bruk over mange år.,19 Paracetamol er tilgjengelig i flere styrker fra barn til voksen formuleringer som kan benyttes, avhengig av pasientens behov for smertelindring. Det også er tilgjengelig i flere legemiddelformer, inkludert tablett, kapsel, gelcap, muntlige væske, injeksjon, og stikkpille former. Etter en 2009 FDA panel beslutning, er den maksimale mengden av paracetamol i produkter 3000 mg per dag.,20,21

Federal Law

Som det står, hydrocodone kombinasjon produkter er vurdert i Schedule II medisiner, av Drug Enforcement Administration (DEA) definisjon, har en høyere misbruk potensial enn planlagt III agenter.22

i Schedule II resepter inkluderer, men er ikke begrenset til, fentanyl, hydromorphone, metadon, morfin, oxycodone, og oxymorphone. En schedule II resept må være datert og signert på den dato som er foreskrevet. Vedlegg II resepter kan trenge å bli fylt i løpet av en viss periode av tid, avhengig av staten., Hvis staten har ingen spesifikk lov om emnet, så overlegenhet punkt trer i kraft, noe som betyr at en i schedule II resept har ingen «fyll med» dato. Hvis dette ikke er tilfelle, og resepten er tilstrekkelig gamle, farmasøyt bør ringe forskriver å sikre at pasienten fortsatt krever resept før du fyller den.23-29

Nødnumre i schedule II resepter kan bli ringt eller fakses til apotek. Det er ingen maksimum grense på mengde som kan bli kalt inn på et apotek i henhold til føderal lov., Forskriveren kan ringe i en mengde som er tilstrekkelig til å behandle krisen. Forskriveren må da gi en signert resept innen 7 dager av beredskap resept. Hvis post må den være poststemplet innen disse 7 dagene av beredskap resept. Hvis ikke dekselet er mottatt innen 7 dager av beredskap resept, så er det apoteket har plikt til å rapportere dette til DEA Avledning Feltet Office. Unnlatelse av å gjøre dette kan resultere i apotek oss akutt fylle privilegier for vedlegg II resepter blir opphevet.,

Hvis en farmasøyt ikke få full mengde av et vedlegg II resept, balanse må være fylt innen 72 timer. Unnlatelse av å fullføre delvis fylt resept innen 72 timer mister balansen av kontrollerte stoff resept. Hvis dette skjer, farmasøyt bør informere forskrivende lege at pasienten var i stand til å oppnå det fulle beløpet av resept. Delvis fyller kan være hensiktsmessig og er et akseptabelt alternativ for pasienter i en long-term care facility (LTCF) eller terminalt syke pasienter., Den farmasøyter bør merke til grunn for delvis fylle resept på resept.

En faksimile resept kan bli sendt til et apotek for å fylle. Hvis dette er gjort for å fremskynde fylling, en signert resept må være brakt inn av pasienten. Hvis dette er gjort som en nødsituasjon forsyning, forskriver behov for å gi en cover innen 7 dager. Et deksel er ikke nødvendig hvis resepten er for bruk i hjem infusjon, i en LTCF, eller for hospice care, som er sertifisert i henhold Medicare under Tittelen XVII. I Schedule II kan ikke overføres eller etterfylt.,30

Hydrocodone Ansvar

Selv om kombinasjon hydrocodone produkter bare ble vedlegg II, hydrocodone monoterapi (Zohydro) har alltid vært en schedule II medication.31 Den opprinnelige skillet som ble trukket mellom kombinasjonen formulering og den rene stoffet for to grunner. Først ble det antatt at hvis du var å kombinere hydrocodone med disse andre medisiner, da mengden av hydrocodone som ville være nødvendig for å oppnå en terapeutisk effekt ville bli mindre, på grunn av synergi., Paracetamol eller andre ingredienser som ibuprofen, vil føre til en redusert dose er nødvendig for analgesi,32 og chlorpheniramine og decongestants, vil føre til en lavere dose som er nødvendig for bruk som en antitussive. Dette kan i sin tur føre til en redusert risiko for å oppleve eufori, og kan også hindre misbruk på grunn av «uheldige» bivirkninger fra adjuvant agent.,

Den andre grunnen hydrocodone kombinasjoner i utgangspunktet var planlagt lavere er fordi det ble antatt at den sekundære medisiner, slik som belladonna alkaloider, ville føre til dysphoric reaksjoner ved høyere doser, og dermed gjør det mindre attraktivt for misbruk.33 Dette kan føre til betydelige og muligens farlig toxicities ved høyere doser, og bør, teoretisk sett, føre til mindre eller misbruk. Men mens dette kan fungere avskrekkende for noen som er opioid-naive, eller noen som er i samsvar med hydrocodone, kan det ikke være avskrekkende for noen med en historie med rusmisbruk., Personer med en tidligere historie av alkohol, reseptbelagte eller illegale stoff eller misbruk kan bruke disse formuleringene ved høyere doser til tross for den toxicities som oppstår sekundært til deres bruk. Faktisk, det er tenkt å være en «uønsket» bivirkning for den legitime brukeren kan være ganske «ønskelig» for overgriperen. I forfatternes erfaring, noen misbrukere har indikert at de er avledet glede av sederende antihistaminer og/eller atropin alkaloider kombinert med disse produktene.,

I 2009, Wilsey et al rapporterte at hydrocodone/paracetamol 30 mg/975 mg (tilsvarende 3 Norco 10 mg) hadde samme misbruk ansvar som morfin utvidet-release (ER) 15 mg.34 I 2003, Zacny et al rapporterte ingen signifikant forskjell mellom hydrocodone/homatropine 20 mg/6 mg og 40 mg morfin i form av misbruk ansvar.34 Begge disse medikamentene ble også vist å ha lik forekomst av ubehagelige virkninger., Mer nylig, Wightman et al viste at hydrocodone/paracetamol 20 mg/1000 mg (tilsvarende til å ta 2 Lortab 10 mg) hadde en lignende pris for «likability» som morfin 40 mg.34 I en annen studie, Walsh et al undersøkte høy-dose hydrocodone, oxycodone, og hydromorphone som enkelt agenter.31 etterforskerne fant ut at det var ingen signifikant forskjell i misbruk ansvar med hydrocodone 45 mg, oxycodone 40 mg, og hydromorphone 25 mg., Med et misbruk ansvar lik andre vedlegg II medisiner, det reiser spørsmålet om hvorvidt eller ikke hydrocodone var riktig planlagt i første omgang, eller hvis noen av vedlegg II medisiner kan like gjerne bli behandlet som planlegg IIIs. De konkluderte med at equianalgesic dosering for et opioid medisinen er ikke en god indikasjon på misbruk ansvar.35

Staten New York Ledet an

Som i februar 23, 2013, hydrocodone kombinasjon produkter i Staten New York (NYS) ble i schedule II kontrollerte stoffer., Basert på diskusjoner med kolleger i NYS, ser det ut til at hydrocodone salget har falt litt av på den tiden. Videre er et interessant resultat er at mange pasienter som tidligere motta hydrocodone med paracetamol er nå motta kodein med paracetamol i stedet. Disse resepter er vanligvis for mer enn 100 tabletter per måned, og som har flere påfyll på dem, som i stor grad var usynlige før planen du vil endre.,

I forfatternes mening, denne loven har resultert i bytte hydrocodone med et alternativ som er dårligere terapeutisk på grunn av redusert effekt, verre bivirkning profil, høyere forekomst av bedøve vekselsvirkningene, og økt toksisitet. Standarden på omsorg tyder på at utvidet utgave analgetika brukes når kronisk opioid behandling er nødvendig., Stedet for et medikament som hydrocodone bør derfor som oftest være i behandling av akutt smerte eller tilfeldige smerter i kroniske pasienter, dette er ikke tilfelle, fordi hydrocodone resepter er ofte skrevet for å være fylt månedlig. Mange pasienter i NYS synes fortsatt å motta deres hydrocodone hver måned, bare at nå har de en ekstra tur til legen for å plukke opp resept, eller må stole på papirutgaven resept blir sendt minst til slik tid at elektronisk bestilling er tillatt av føderale forskrifter., Effekten av å flytte hydrocodone i NYS gjenstår å se. Kanskje den føderale regjeringen kan bruke resultatene av en retrospektiv analyse sporing av resultater fra rescheduling hydrocodone i NYS å gjøre et mer informert beslutning om å endre hydrocodone tidsplan status nasjonalt. Men for nå, det er ingen vitenskapelige bevis for å støtte eller tvist rescheduling av hydrocodone.