13. Årlige Pharmaceuticals Rapport
Sjekk ut den andre funksjonen artikler i denne månedens utgave:
Steroid Wars: Nye narkotiske Stoffer Utfordring Gamle Vaner
Endre Glaukom Diett: Når Hvorfor og Hvordan
Må & Don ‘ ts av Oral medisin (CE)
For pasienter med tørre øyne sykdom (DED), behandlingstilbud gang var begrenset til artificial tears, varme kompresser og sporadisk off-label steroid., Mens noen av disse hjelpe lindre symptomer, de gjøre lite for å virkelig behandle sykdommen, spesielt som den forverres. For pasienter som ikke lenger lar seg behandle med disse hjemme rettsmidler, ny forskning viser en kaskade av funn i både diagnostikk og behandling.
i Dag, optometriker kan behandle disse pasientene med resept aktuell og muntlig anti-inflammatoriske medisiner, point-of-care-behandlinger, oppvarming og uttrykk i kjertler og selv for avanserte alternativer som for eksempel fostervann membraner. Mens disse fremskritt er å gi våre pasienter en ny leieavtale på okulær komfort, optometriker har mye mer å navigere., Søker mest hensiktsmessig behandling fortsatt varierer mye innenfor optometric praksis.3
Mens ingen klar konsensus finnes på forskrivning av tørre øyne narkotika, forstå hvordan disse medikamentene virker kan hjelpe leger med å skreddersy effektiv styring for hver pasient.
Denne pasienten er betent blodkar kan sees uten noen avgjørende fargestoffer. Foto: Vin Dang, OD. Klikk på bildet for å forstørre.,
Tap av Homeostase
Når det kommer til behandling av DED pasienter, punktlig og effektiv valg kan være komplisert av behovet for å nøyaktig oppdage og identifisere underliggende etiologies. I 2017, Rive Film og Okulær Overflate Samfunnet (TFOS) kaste nytt lys på DED med sin andre Tørre Øyne Workshop rapport (DUGG II). At forskning recasts DED som en multifactorial tilstand karakterisert ved tap av homeostase av rive film og ledsaget av okulære symptomer som fører til slitasje film ustabilitet og hyperosmolarity.,1 Dette snudd på hodet det gamle paradigmet av kategorisere DED som enten vandige-mangelfull tørre øyne (ADDE) eller fordamping tørre øyne (EDE). Med DUGG II konklusjoner, disse er ikke lenger ansett som helt separate okulær overflate forhold, som forskere har funnet opp til 70% av DED pasienter har blandet etiologies.2 i forkant av at tap av homeostase er betennelse.,
TFOS DUGG II-rapporten også lært oss «i DED, rive hyperosmolarity er vurdert å sette opp en kaskade av signalering hendelser i overflaten epitelceller, som fører til utgivelsen av inflammatoriske mediatorer og proteases. Slike meglere, sammen med rive hyperosmolarity seg selv, er skapt for å føre goblet celler og epiteliale celle tap og skade på epiteliale glycocalyx. Skade er forsterket av inflammatoriske mediatorer fra aktiverte T-celler, som er rekruttert til okulær overflate., Resultatet er den karakteristiske punctate epitheliopathy av DED og en tåre film ustabilitet som leder på et tidspunkt for tidlig slitasje film bryte opp. Dette bruddet opp forverrer og forsterker rive hyperosmolarity og fullfører den onde sirkelen av hendelser som fører til okulær overflate skade.»1 Denne onde inflammatorisk sirkel er en vanlig vei som alle former for DED inn, uavhengig av etiologi.
Betennelse
På okulær overflate, den akutte fasen av en betennelse resultater i degranulation av mastceller og den påfølgende frigjøring av histamin og fosfolipider., Den inflammatoriske stimuli starter også nedbrytning av cellemembranen via fosfolipase A2 og senere fører til dannelse av arakidonsyre (AA). Sistnevnte er metabolisert av 5-lipoxygenase (LOX) og cyklooksygenase isoenzymes (COX-1 OG COX-2), noe som resulterer i rekrutteringen av hvite blodceller og dannelsen av prostaglandiner og thromboxane A2, henholdsvis.4,5 Prostaglandiner spille en rolle i smerte respons og øke fartøy permeabilitet.,
En av mange konsekvenser av dette cascade er produksjon og frigjøring av inflammatoriske cytokiner som interleukin-1 (IL-1), tumor nekrose faktor-alfa (TNF-a), interleukin-6 (IL-6) og matrix metalloproteinases (MMPs) ved okulær overflate epitelceller.1,5 Dette resulterer i aktivering av antigenpresenterende celler og økt uttrykk av vedheft molekyler som intercellulær adhesion molecule-1 (ICAM-1) og selectins av konjunktival vaskulær endothelium.5 Dette legger til rette for rekruttering av flere inflammatoriske celler til okulær overflate.,
Kronisk betennelse innebærer behandling av antigener ved okulær antigenpresenterende celler og naive T-celler. Primet CD-4 T-celler følge aktivert vaskulær endothelium og angi okulær vev. Cytokiner som produseres av aktiverte T-celler, slik som interferon gamma (IFN-Y), ved å forsterke immunforsvaret ved å øke adhesion molecule uttrykk ved okulær blodkar.5 arakidonsyre metabolitter som leukotriener og prostaglandiner er aktivt involvert i utviklingen av inflammatorisk sykdom.,4
Erkjenner betydningen av og kompleksiteten av betennelse i DED gir oss muligheten til å identifisere hull eller overlapping i behandling, forutsatt at vi kan identifisere hvor hver resept passer sammen cascade.
Anti-Inflammatoriske Medikamenter for Tørre Øyne Sykdom. Klikk på tabellen for å forstørre.
Kortikosteroider
Disse aktuelle medisiner stimulerer produksjonen av et glykoprotein som kalles lipocortin., Dannet lipocortin hemmer aktiviteten av fosfolipase A2, noe som frigjør arakidonsyre og til slutt resulterer i dannelsen av prostaglandiner og thromboxane A2.6 Steroider også hemme dannelsen av IL-1 OG ICAM-1, MMPs og cytokiner.6 Disse handlingene produsere anti-inflammatorisk og immunsuppressiv effekt på et lokalt nivå som steroider blokkere både LOX og COX-1 OG COX-2-trasé av inflammatorisk cascade, redusere vasodilatasjon, vaskulær permeabilitet og stabiliserende cellulære membraner.,7
Kliniske studier viser betydelige forbedringer for pasienter med moderat til alvorlig ADDE, med forbedringer i hornhinnen farging og generelle injeksjon.6 Som følge av disse medikamentene er ofte svært effektiv på kort sikt, anti-inflammatorisk valg for pasienter med okulær overflate betennelse.
Velge den mest hensiktsmessige kortikosteroid for pasienten krever kunnskap om både medisiner er mekanismen for handling og bestemt pasient., Fra et klinisk ståsted, loteprednol har mange oftalmiske indikasjoner og kommer også i en rekke formuleringer, noe som gjør det til et fleksibelt alternativ for utøvere.8
Nye versjoner av aktuelle stoffet levering for loteprednol legger også til klagen. Lotemax SM gel (loteprednol 0.38%, Bausch + Lomb) bruker submicron partikler for å forbedre stoffet oppløst i tårer, som øker transcorneal penetrasjon sammenlignet med Lotemax 0.5% gel dråper og gir større tilslutning til okulær overflate.,9 Videre, Lotemax SM er også bevart med en lav dose av benzalkonium chloride (BAK) og på TID dosering, noe som reduserer belastningen på et allerede svekket okulær overflate. For denne grunn, i tillegg til færre uønskede bivirkninger (forhøyet IOP og subcapsular grå stær), Lotemax SM er en god kortsiktig anti-inflammatoriske for pasienter som lider av samtidig DED og glaukom.
Mens du ikke er FDA godkjent for DED ledelse, har det vært brukt som et » off-label behandling for mange tørre øyne pasienter, basert på konsensus av peer-reviewed faglig litteratur.,
en Annen loteprednol alternativet er Inveltys (loteprednol etabonate suspensjon 1%, Kala), som festes loteprednol til en slim-gjennomtrengende nanopartikkel å forbedre penetrasjon og konsentrasjonen av stoffet til okulær vev.10 til Slutt, selv om det ennå ikke er FDA godkjent, er en annen loteprednol alternativet, KPI-121 0.25% (loteprednol etabonate suspensjon 0.25%, Kala), som ville spesielt være godkjent for tegn og symptomer på DED.11
Utenfor loteprednol, mange alternative muligheter for behandling av okulær overflate betennelse eksisterer, inkludert FML (fluorometholone oftalmiske suspensjon 0.,25%, 0,1 prosent, Allergan) eller prednisolon acetate 0.12%. Disse er tilgjengelig i generisk formuleringer og kan være effektiv i DED ledelse, spesielt som de koste mindre enn merkevarer kolleger.
Si av Betennelse. Klikk på tabellen for å forstørre.
Ciklosporin Immunomodulators
Restasis (ciklosporin En 0.05% emulsjon, Allergan) er en immunomodulator som opptrer på T-celler i rive filmen, conjunctiva og hornhinnen, og har vært tilgjengelig for oftalmisk bruk siden 2003.,12 Ciklosporin A (CsA) demper betennelse ved binding til proteiner cyclophilin, som til slutt resulterer i å redusere interleukin-2 (IL-2) formulering og undertrykke T-celle-aktivering. lL-2 skilles ut av T-hjelper celler og stimulerer spredning av cytotoksiske T-celler og ekstra T-hjelper-celler.12,13
Som CsA stopper ytterligere aktivering av T-celler, men ikke målet allerede aktive T-celler, kan det ikke være en umiddelbar forbedring i DED tegn. For denne grunn, klinikere ofte foreskrive en kort dose kortikosteroider ved initiering av Restasis., En ytterligere kilde til pasienten manglende overholdelse oppstår fra bilen av stoffet levering. CsA 0.05% krever suspensjon i en emulsifying agent, for eksempel glyserin eller castor olje, så den har dårlig vannløselighet på sin egen. Dette suspensjon bidrar til noen av de bivirkninger som brennende, stikkende og hyperemia.13
Cequa (ciklosporin 0.09% oftalmiske løsning, Sol Ophthalmics) ble godkjent av FDA i 2018, og har nylig skrevet oftalmiske markedet.14 Dosering med nanomicellar teknologi (Ncell, Sol Ophthalmics) BUD for å unngå løselighet problemer med CsA 0.,05%, Cequa tar sikte på å gi øye med den høyeste konsentrasjonen av CsA på markedet.14 Nanomicelles har både hydrofile og hydrofobe egenskaper, som forbedrer deres evne til effektivt å trenge okulær epitel med minimal irritasjon eller bedøve nedbrytning.14 Med et lignende bivirkning profil for å Restasis, er det nødt til å bli sett på hvordan pasienten samsvar svarer til høyere konsentrasjon nivået av ciklosporin og hvis samtidig bruk av steroider vil være nødvendig for effektiv lindring av symptomer.,
Andre Immunomodulators
Xiidra (lifitegrast oftalmiske løsning 5%, Novartis) kom på markedet i 2016 og er for tiden den eneste godkjente behandling for både tegn og symptomer på DED.15 Lik ciklosporin, Xiidra også hemmer T-celle-mediert inflammatorisk vei ved å hindre rekruttering og aktivisering til okulær overflate. Imidlertid, Xiidra virker ved å blokkere interaksjonen mellom lymfocytt-funksjon-forbundet antigen 1 (LFA-1) og intercellulær adhesion molecule 1 (ICAM-1).,16
Blokkere dette samspillet av LFA-1on T-celler og ICAM-1 reduserer T-celle aktivering og migrasjon fra blodårene til å okulær overflate, samt utskillelsen av flere pro-inflammatoriske cytokiner (f.eks., IL-1, TNF-a, IFN-Y), redusere betennelse.17 Kliniske studier av lifitegrast viste en statistisk signifikant forbedring i tegn og symptomer på DED.17 Med konserveringsmiddel gratis dosering, de vanligste bivirkningene er brennende, uskarphet ved instillation og dysgeusia., Fra en farmakologi ståsted, inflammatoriske mediatorer er fortsatt til stede på okulær overflate når Xiidra er igangsatt, og en steroid kan fortsatt bli brukt til å forbedre pasientens komfort. Som blir sagt, mange pasienter er klart med Xiidra som første-linje eller frittstående behandling.
Sodium fluorescein farging viser denne pasientens hornhinnen overflaten er kompromittert av tørre øyne sykdom. Foto: Vin Dang, OD. Klikk på bildet for å forstørre.
Antibiotika
Oral tetracyklin og tetracyklin derivater (f.eks.,, doxycycline, minocycline) kan brukes til å behandle DED knyttet vilkår som rosacea, blepharitis og meibomian gland dysfunction. Disse bredspektret antibiotika regulere lipider og hemmer bakteriell proteinsyntese i tillegg til å ha anti-inflammatorisk egenskaper.2 Forskning viser at de kan redusere MMP og fosfolipase A2 aktivitet, samt redusere produksjonen av inflammatoriske mediatorer som IL-1 og TNF-en, noe som resulterer i redusert irritasjon og forbedret rive filmen stabilitet.,2 Disse funksjonene gjør dem til et attraktivt valg for den kortsiktige forvaltning av okulær inflammasjon eller på lang sikt ved en lavere dose, med minimale bivirkninger.2
et Annet antibiotikum alternativ for ledelsen er muntlig azithromycin, som anti-inflammatoriske egenskaper er med på å styre både lokket betennelse ved å hemme pro-inflammatoriske cytokiner og bakterielle flora.2,18 Mens ingen universell enighet om dosering eksisterer, en kortere løpet av behandlingen ved hjelp av 250mg å 500mg over fem dager kan være effektiv i rosacea ledelse.,18 Når det kommer til å gjøre en forskrivning avgjørelse for en muntlig behandling, bør du vurdere å azithromycin som et første alternativ, med mindre annet er kontraindisert. En studie utgitt i 2019 vist at p azithromycin effekten var bedre oral doxycycline for behandling av meibomian gland dysfunction når de vurderer dosering og varighet.19
Azasite (azithromycin oftalmiske løsning 1%, Akorn) var FDA godkjent for bakteriell konjunktivitt, men har vært godt tolerert for off-label behandling av meibomian gland dysfunction og EDE., I tillegg til nedgang i inflammatoriske mediatorer og undertrykkelse av proinflammatory meklere, forskning viser at aktuell azithromycin kan forbedre lipid atferd av meibomian gland sekret.20 ennå Ingen forskning viser noen fordel å kombinere systemisk og aktuelle antibiotika for å forbedre DED behandling.
Som nyere forskning viser, DED er komplekst og utfordrende. Før ODs kan begynne å administrere det, de krever en klar diagnostisk forståelse av den enkelte pasientens okulær overflate., Dette innebærer å identifisere noen samtidige okulær forhold så vel som systemiske faktorer som kan forverre sykdommen.
Når du vurderer behandling, klinikere må vurdere osmolaritet, betennelse, behandling historie og okulær overflate farging. Som blir sagt, ved hjelp av disse indikatorene, optometriker bør forskrive tørre øyne terapi som inkluderer spesifikke målretting langs inflammatorisk cascade, spesielt tidlig i sykdommen presentasjon. I tillegg nærmer behandling og behandling med fleksibilitet kan hjelpe disse pasientene mer i det lange løp., Selv om off-label alternativer, vurdere TID eller QID CsA dosering, samtidig forskrivning anti-inflammatorisk behandlinger som både Restasis og Xiidra, eller en CsA behandling sammen med oral antibiotika for å effektivt behandle og administrere pasienten tegn og symptomer. Ved hjelp av flere terapier og modaliteter for å løse symptomer tidlig på kan gi en ekstra fordel.
til Slutt, opplæring av pasienter og understreker betydningen av livslang management for DED er viktig., Det vil være gode dager og dårlige dager, så vel som bedre og verre sesonger av DED, og ledelsen endringene er ikke alltid tilbakeslag i sykdomsforløpet.
Dr. Grant er en klinisk instruktør ved Southern College of Optometry i Memphis, Tenn.
Legg igjen en kommentar