Hypoparathyroidisme

I. Hva hver lege har behov for å vite.

Primære hypoparathyroidisme er en vanlig årsak til hypocalcemia. Parathyreoideahormon (PTH) sekresjon er kritisk til mobilisering av kalsium fra bein, reabsorpsjon av kalsium i nyrene, og intestinal absorpsjon av kalsium (gjennom sin stimulerende effekt på 1 alpha-hydroksylase aktivitet i nyrene).

Primære hypoparathyroidisme kan være arvelig eller ervervet., Genetiske sykdommer, som for eksempel DiGeorge syndrom, familiær hypoparathyroidisme, og andre sjeldne lidelser vil bare bli antatt med en grundig sykehistorie. De mest vanlige former for hypoparathyroidisme oppstå på grunn av fjerning eller ødeleggelse av parathyroid vev.

Dette kan skje gjennom kirurgisk fjerning eller skade, autoimmune prosesser (isolert eller en del av et syndrom), metastatisk infiltrasjon, amyloidose, eller heavy metal deponering (f.eks. jern eller kobber). Til slutt, magnesium er avgjørende for PTH sekresjonen og reseptor aktivering., Derfor, magnesium mangel eller overskudd kan føre til funksjonelle hypoparathyroidisme.

Sekundær hypoparathyroidisme er diagnostisert når serum PTH er lav i respons til en høy serum kalsium.

Pseudohypoparathyroidism omfatter en heterogen gruppe av arvelige sykdommer som involverer mutasjoner i PTH receptor systemet. Det er preget av insensitivitet til den biologiske aktiviteten av PTH (PTH motstand) med resulterende lave kalsium, høy fosfat, og høy serum PTH.,

Den beste forstått form er Type 1a og er ledsaget av en konstellasjon av skjelett og utvikling defekter kjent som Albright arvelig osteodystrophy (AHO). Type 1b har ingen funksjoner på AHO. Både Type 1 og Type 1b er forårsaket av mutasjoner i samme gen (GNAS). Type 2 er mindre vanlig enn type 1a eller b, og kan være arvelig eller sporadisk. Dens mekanisme er ukjent.

II. Diagnostiske Bekreftelse: Er du sikker på at pasienten har hypoparathyroidisme?

Primære hypoparathyroidisme er definert av en lave serum PTH og et lavt kalsium-nivået., Sekundær hypoparathyroidisme er definert av en lave serum PTH og en forhøyet kalsium nivå.

Pseudohypoparathyroidism bør bli diagnostisert i samråd med en endokrinolog. Det er preget av insensitivitet til den biologiske aktiviteten av PTH (PTH motstand) med resulterende lave kalsium, høy fosfat, og høy serum PTH. For å gjøre en diagnose, skjelett og nedsatt hastighet til PTH bør vurderes. Dette krever en måling av endringer i fosfor, kalsium, cyclic adenosine monophosphate (cAMP), og calcitriol i respons til administrasjon av biosynthetic PTH.

A., Historie Del i: mønstergjenkjenning:

En grundig pasient og familie historie er avgjørende for å bestemme årsaken til hypocalcemia og primære hypoparathyroidisme. Hypocalcemia kan resultere i alvorlige hjerte-og luftveier kollaps, eller det kan være helt asymptomatisk. Den kliniske presentasjonen vil være avhengig av den underliggende etiologien av den primære hypoparathyroidisme og nivå/frekvensen av høsten kalsium.

Sekundær hypoparathyroidisme vil bli ledsaget av hyperkalsemi med presentasjon avhengig av den underliggende etiologi.,

Pseudohypoparathyroidism bør skilles fra Vitamin D-mangel som kan ha en lignende biokjemiske profil. Den karakteristiske funn av UNDERVISNINGA vil være til stede hvis Type 1a er den underliggende etiologi.

Generell historie for primær hypoparathyroidisme:

Er det en familie historie av hypocalcemia til å foreslå en genetisk lidelse?
Er det en historie av hals kirurgi?
det Er bevis som tyder på at andre autoimmune endocrinopathies? (eksempelvis., vitiligo eller adrenal insuffisiens)
Er det noen funksjoner for å foreslå immunsvikt? (f.eks. tilbakevendende infeksjoner eller candidiasis)
Er det en historie med medfødte defekter? (se DiGeorge Syndrom).
Er hypomagnesemia mistanke?
Har det vært parenteral magnesium administrasjon eller kronisk nyresvikt som ville gjøre hypermagnesemia sannsynlig?
Er hemochromatosis eller transfusjon avhengige av talassemi forårsaker strykejern infiltrasjon i parathyroid kjertel?,
Er kobber infiltrasjon av parathyroid kjertel sannsynlig, i innstillingen av Wilsons Sykdom?
Er amyloidose mulig?
Er metastatisk kreft mulig?

B. Historie Del 2: Forekomst:

Sekundær hypoparathyroidisme oppstår i innstillingen av hyperkalsemi (Se Tabell I).

Primære Hypoparathyroidisme: Diagnoser og risikofaktorer.,

Pseudohypoparathyroidism er en heterogen gruppe sykdommer med lignende biokjemiske profil (hypocalcemia, hyperphosphatemia, og forhøyet PTH-nivå). Type 1a har kliniske funksjoner av Albright arvelig osteodystrophy (AHO) med en autosomal dominant arv mønster. Type 1b har ingen funksjoner på AHO. Både Type 1 og Type 1b er forårsaket av mutasjoner i samme gen (GNAS). Type 2 er mindre vanlig enn type 1a eller b, og kan være arvelig eller sporadisk. Dens mekanisme er ukjent.

C., Historie-Del 3: Konkurrerende diagnoser som kan etterligne hypoparathyroidisme.

Primære hypoparathyroidisme bør skilles fra andre årsaker til hypocalcemia og pseudohypoparathyroidism ved funn av en lave serum PTH nivå.

Sekundær hypoparathyroidisme er omtalt separat i hyperkalsemi delen.

Pseudohypoparathyroidism bør skilles fra Vitamin D-mangel som kan ha en lignende biokjemiske profil (hypocalcemia, hyperphosphatemia, og forhøyet PTH-nivå)., Det er verdt å merke seg at Vitamin D-mangel vil typisk ha en lav fosfat nivå (så vel som høy PTH og lav kalsium), men det kan være forhøyet på grunn av kosttilskudd eller døgnlige variasjoner.

D. Fysisk Undersøkelse Funn.

fysisk eksamen funn av hypocalcemia og hyperkalsemi er beskrevet andre steder. Husk at alvorlighetsgraden av symptomer og tegn, vil avhenge av nivået av kalsium og endring.,

Ekstra viktig eksamen funn er:

Nærvær av eller mangel på en kirurgisk arr på halsen
Candidiasis (immunsuppresjon)
Vitiligo (autoimmun sykdom)
Tegn på leversykdom (hemochromatosis, Wilson ‘ s sykdom)
Funksjoner av medfødte misdannelser eller veksthemming

Hva laboratoriestudier (hvis noen) bør pålegges å bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?,

En diagnose av primære hypoparathyroidisme er vanligvis laget ved vurdering av en pasient for hypocalcemia. Den mest viktig laboratorium for testing omfatter: ionisert eller justert kalsium, serum PTH, serum-fosfat, en 25-hydroxyvitamin D nivå, vurdering av nyrefunksjon, og en magnesium nivå.

Primære hypoparathyroidisme er definert av en lave serum PTH og et lavt kalsium-nivået. Serum fosfat nivåer er vanligvis forhøyet.

Sekundær hypoparathyroidisme er definert av en lave serum PTH og en forhøyet kalsium nivå.,

Pseudohypoparathyroidism bør bli diagnostisert i samråd med en endokrinolog. Det er preget av insensitivitet til den biologiske aktiviteten av PTH (PTH motstand) med resulterende lave kalsium, høy fosfat, og høy serum PTH. For å gjøre en diagnose, skjelett og nedsatt hastighet til PTH bør vurderes. Dette krever en måling av endringer i fosfor, kalsium, leir, og calcitriol i respons til administrasjon av biosynthetic PTH.

Hva imaging studier (hvis noen) bør pålegges å bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?,

Det er ingen røntgenologisk studier er nødvendig for å stille diagnosen primær hypoparathyroidisme. Visse genetiske sykdommer, som for eksempel DiGeorge syndrom kan ha karakteristiske funn på bildebehandling.

Riktig bildebehandling i innstilling av sekundær hypoparathyroidisme er avhengig av den underliggende etiologi av hyperkalsemi.

Pseudohypoparathyroidism med funn av Albright arvelig osteodystrophy (AHO) har karakteristiske fysiske funksjoner og røntgenologisk funn.

F. Over-utnyttet eller «bortkastet» diagnostiske tester som er forbundet med denne diagnosen.,

Måling av 1,25 dihydroxyvitamin D nivåene er generelt ikke nyttig i arbeidet opp hypocalcemia eller hypoparathyroidisme.
Serum fosfor nivåer kan være nyttig når hypoparathyroidisme eller pseudohypoparathyroidism er mistenkt. Imidlertid, den døgnlige og kosttilskudd variasjon i serum nivåer av og til kan forvirre bildet i en første vurdering av hypocalcemia.
24 timer samlinger av utskillelsen av kalsium, magnesium og kreatinin kan være nyttig i evaluering av hypoparathyroidisme., Men disse bør ikke være inkludert i den innledende testing og sikkert bestilt under ledelse av en endokrinolog eller nephrologist.
Pseudohypoparathyroidism bør bli diagnostisert i samråd med en endokrinolog. For å gjøre en diagnose, skjelett og nedsatt hastighet til PTH bør vurderes. Dette krever en måling av endringer i fosfor, kalsium, leir, og calcitriol i respons til administrasjon av biosynthetic PTH.,
Spesialiserte testing, for eksempel genetiske sekvenser, bør bestilles under ledelse av en endokrinolog eller genetiker.

III. Standard Ledelse.

behandling av hypocalcemia og hyperkalsemi er beskrevet andre steder. Generelt er målet for behandling er regissert av nivået av kalsium og alvorlighetsgraden av symptomene.

A. Umiddelbar ledelse.

I innstillingen av hypocalcemia, alvorlige symptomer bør behandles med intravenøs (IV) kalsium uavhengig av graden av reduksjon i serum kalsium.,

Med alvorlige symptomer (for eksempel volum overbelastning, beslag aktivitet, bronkospasme, laryngospasm, eller endret mental status) sørg for å få en electrocardiography (EKG) og plassere pasienten på telemetri. Støtte for pasientens hemodynamics som trengs.

B. Fysisk Undersøkelse Tips til Guide Ledelse.

Ledelse bør være styrt av serum kalsium nivå og tegn/symptomer som førte til diagnostisering av hypocalcemia eller hyperkalsemi.,

For eksempel, hvis det er tegn på nevromuskulær oppstemthet på presentasjonen med en positiv Trousseau er skilt, ville det være verdifullt å sikre opphør med terapi.

C. laboratorietester for å Overvåke Respons på, og Justeringer i Ledelsen.

Parenteral kalsium bare vil øke serum kalsium nivå forbigående. En kontinuerlig infusjon er ofte nødvendig. Behandlingen bør overvåkes med seriell serum kalsium nivåer før symptomene har løst, og verdiene er innenfor referanse utvalg.,
Først, serum kalsium nivåer bør innhentes hver 1-2 timer mens infusjon er justert og hver 4-6 timer etterpå for å sikre stabilitet. Muntlig kalsium kan være i gang samtidig, hvis pasienten er i stand til å tolerere muntlig. Kalsium infusjon bør sakte konisk over 24-48 timer, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens presentasjon og varighet av pågående symptomer.
Hvis en QT-avvik ble avdekket på presentasjonen bør pasienten plasseres på telemetri med seriell EKGs, til oppløsning er vist.,
Det er ingen verdi i å få seriell fosfat nivåer i akutt-innstilling, men dette er viktig for langsiktig forvaltning.

D. langsiktig forvaltning.

Primære hypoparathyroidisme

Konsultasjon med en endokrinolog garanteres. Endokrinolog konsultasjon er nødvendig dersom bruk av rekombinant human PTH regnes som bruk av dette produktet krever spesiell sertifisering med Food and Drug Administration (FDA) før forskrivning.
Første ledelsen er med kalsium og vitamin D tilskudd.,
Kalsium tilskudd bør gis i en form og dose som er tilpasset pasientens behov (f.eks., calcium acetate i kronisk nyresykdom eller calcium citrate pasienter med achlorhydria).
D-Vitamin-tilskudd er kritisk, men ikke bruk Vitamin D2 eller D3. Calcitriol bør administreres under ledelse av en endokrinolog. En vanlig startdose er 0,5 mikrogram (mcg) av calcitriol med dosering øker for hver 4-7 dager til serum kalsium er i den nedre delen av referanse utvalg.
Vitamin D-forgiftning (dvs.,, hyperkalsemi og hyperkalsiuri) bør unngås. Tillegg av tiaziddiuretika kan bidra til å begrense hyperkalsiuri. Tiaziddiuretika er vanligvis initiert etter en utskillelsen av kalsium er oppnådd, og nærmer seg 250 milligram (mg)/24 timer.
Hyperphosphatemia bør unngås. Pasienten bør instrueres på en lav fosfor kosthold (dvs., limit-cola drikker, meieriprodukter, kjøtt og egg).
Rekombinant human PTH er tilgjengelig for bruk, men er ofte ansett som en andre linje behandling på grunn av kostnader og langsiktig sikkerhet ikke har vært fullt etablert., Rekombinant HORMONET har vist seg å være effektive i å opprettholde serum og urin kalsium nivåer, samt å redusere det totale daglige dose av kalsium tilskudd behov. To former har blitt studert, PTH 1-34 og PTH 1-84. PTH 1-84 er tilgjengelig i Usa gjennom Risiko-Vurdering og Avbøtende Strategi (REMS) program.
Nivåer av serum kalsium, fosfor, og kreatinin bør overvåkes sammen. Disse bør evalueres ukentlig til månedlig i begynnelsen, for å tillate dose justeringer. Når dosene er stabil, verdier bør innhentes to ganger i året., Utskillelsen av kalsium og kreatinin-nivåene er også sjekket to ganger i året for å overvåke for hyperkalsiuri. Ønsket utskillelsen av kalsium nivået er under 300 mg.
mål for terapi er symptom kontroll og en korrigert kalsium eller ionisert kalsium som er i den nedre enden av det normale området, med en kalsium-fosfor produktet mindre enn 55.
Årlige oftalmologi eksamener er anbefalt å overvåke for katarakt formasjonen.

Sekundær hypoparathyroidisme

Ultimate ledelse er avhengig av den underliggende etiologi.,

Pseudohypoparathyroidism

Den første og langsiktig forvaltning er identisk med den primære hypoparathyroidisme. Kalsium nivåer bør opprettholdes innenfor referanse utvalg for å undertrykke PTH nivåer til det normale, og unngå hyperkalsiuri.

E. Vanligste Fallgruvene og Bivirkninger av Management

Feil å konsultere endokrinologi tidlig når hypoparathyroidisme er mistanke om eller diagnostisert.

Mangler tilstrekkelig overvåking for å hindre gjentakelse, sykelighet eller dødelighet.,

Mangel på anerkjennelse av de kliniske konsekvensene av hyperkalsiuri når behandlingen er i gang (dvs., nephrocalcinosis, nyresten, binyrene failure).

Calcitriol: 0.25-2 mcg oralt eller intravenøst under ledelse av en endokrinolog.
Calcium acetate: Start med 2 tabs/kapsler muntlig med hvert måltid.
Calcium chloride: Bruk en sentral linje. Kalsiumglukonat er foretrukket. 500-1000 mg langsomt IV hver 1-3 dager.
kalsiumglukonat: 10% (1000 mg/10 milliliter (ml), 4.,65 ekvivalenter /10 ml)–10ml over 10 minutter intravenøst i symptomatisk hypocalcemia. En kontinuerlig infusjon av kalsiumglukonat kan være nødvendig. Det bør være fylt med en hastighet på 50 ml/time med en forventning om at en 10 ml/kilogram (kg) løsning vil øke serum kalsium ved 0.3-0.5 millimole (mmol)/liter over 4-6 timer.
kalsiumkarbonat eller citrate: 1-2 gram (g) elemental kalsium daglig eller mer, muntlig med måltider, fordelt på 2-4 ganger per dag.,
Ergocalciferol (vitamin D2) eller cholecalciferol (vitamin D3), alvorlig mangel: Ikke egnet for bruk i hypoparathyroidisme. Bruk calcitriol i stedet.
Magnesium sulfat: 1 av 20% løsning intramuskulær (IM) hver 6 timer for 4 doser eller 2 gram IV over 1 time. Kanskje må du gjenta doser eller mer aggressive utskifting avhengig av alvorlighetsgraden av hypomagnesemia.

IV. Ledelse med tilleggslidelser

Ingen endring i første standard ledelse., Vurdere tidlig henvisning til nephrology (asn) så snart behandling er igangsatt gitt den resulterende hyperkalsiuri og forverring av nyrefunksjon. Vurdere calcium acetate som den muntlige kalsium valg.