Identifisering av Pasienter med Risiko for Slag Fra Atrieflimmer

atrieflimmer (AF) er den vanligste klinisk signifikant arytmi, med en samlet prevalens på ca 1 % i den generelle befolkningen.1 anslagsvis 2,3 millioner voksne i USA har AF, og dette tallet ventes å øke til 5,6 millioner av 2050.1 De mest klinisk viktig komplikasjon fra AF ligger i risikoen for hjerte-trombe dannelse og systemisk emboli., Følgelig, AF har vist seg å være et potent uavhengig risikofaktor for embolisk slag.2 Ikke-valvulær AF øker risikoen for hjerneslag med nesten femdelte.2 er Imidlertid risikoen for hjerneslag varierer sterkt, alt fra 1 % til 15 % per år,3, og er svært avhengig av tilstedeværelsen av andre coexisting risikofaktorer. Å identifisere AF-pasienter under risiko for hjerneslag har viktige terapeutiske og prognostisk betydning., Thromboprophylaxis med antikoagulantia og platehemmende midler kan redusere risikoen for hjerneslag i riktig utvalgte pasienter med AF,4 men innebærer en økt risiko for blødninger og kan kreve livsstil endringer, for eksempel endringer i kostholdet, og hyppig oppfølging dersom warfarin brukes. For å balansere risiko og fordeler av thromboprophylaxis, AF-pasienter ved svært lav risiko for hjerneslag vanligvis ikke krever behandling. De med lav til moderat risiko kan være behandlet med anti-platederivert terapi eller antikoagulasjon, mens de med moderat eller høy risiko generelt krever profylaktisk antikoagulasjon., I tillegg til å identifisere risikofaktorer for hjerneslag i AF-pasienter, flere ordninger har blitt utviklet for å stratify pasienter til utsatte grupper til rette for kliniske beslutninger.

Denne artikkelen omtaler risikofaktorer for hjerneslag hos pasienter med AF, og risikoen lagdelingen ordninger som kan brukes til å identifisere pasienter med risiko for slag fra AF.

Kliniske risikofaktorer for Hjerneslag

De følgende avsnittene diskutere identifisert kliniske faktorer som er forbundet med en betydelig økt risiko for hjerneslag hos pasienter med AF.,

Alder

Økende alder er en sterk og uavhengig risikofaktor for hjerneslag i AF-pasienter.5-8 I en analyse av pasienter med «lone AF’ (dvs. ingen andre risiko faktorer, inkludert ingen tidligere hjerneslag, tia, hypertensjon, hjertesvikt, diabetes, angina, eller MI), den årlige rate for slag var 0 % hos pasienter i alderen <60 år, 1.6 % hos pasienter i alderen 60-69, 2,1% i pasienter i alderen 70-79, og 3 % hos pasienter i alderen >80 år.,5 I en systematisk gjennomgang av 18 studier som undersøkte risikofaktorer for hjerneslag i AF-pasienter, åtte av 13 studier som anses alder funnet økende alder til å være en betydelig risikofaktor for hjerneslag.9 I en samlet analyse av studier som undersøker uavhengige risikofaktorer for hjerneslag, eldre alder konsistent var en selvstendig risikofaktor for hjerneslag, noe som resulterer i en 1,5-fold økning i risiko per tiår.7

Sex

– Kvinnelige sex har vært kjent for å være en selvstendig risikofaktor for hjerneslag i flere studier av AF-pasienter.,6,7,10–12 I systematisk gjennomgang av 18 studier som er beskrevet i forrige avsnitt, kvinnelige sex var en betydelig risikofaktor i fem av 10 studier som anses sex.9 Av note, en av de fem studier har vist at denne betydelige foreningen ble opprettholdt bare i de med vedvarende AF, men ikke paroksysmal AF. Videre, en av de 10 studier som anses sex viste mannlige sex for å være en betydelig risikofaktor for hjerneslag bare i de med paroksysmal AF.,

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Åpne i ny fane
Åpne ppt

Tidligere Slag eller tia

å Ha en tidligere slag eller tia (TIA) er kanskje den sterkeste risikofaktoren for hjerneslag i AF-pasienter.5-8,10 En samlet analyse av studier som er evaluert tidligere slag eller TIA som en risikofaktor for hjerneslag i AF funnet det å være den sterkeste, uavhengig risikofaktor for senere hjerneslag, rapportering at det økt risiko for hjerneslag med 2,5-brett.,7

Hypertensjon

Både en historie av hypertensjon og systolisk blodtrykk >160 mmHg har vist seg å være konsekvent uavhengige risikofaktorer for hjerneslag,5-8,10 resulterer i en todelt økning i risiko for hjerneslag.7 En gjennomgang av studier som undersøker en historie av hypertensjon som en risikofaktor for hjerneslag viste at i ni av 13 studier det var en selvstendig risikofaktor.9 Av notatet, to studier viste at en systolisk blodtrykk >160 mmHg var også en selvstendig risikofaktor for hjerneslag.,9

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) er også en betydelig selvstendig risikofaktor for hjerneslag,5,7,8 noe som resulterer i en 1.7-fold økning i risikoen i AF-pasienter.7 Men blant seks studier som evaluerte diabetes som risikofaktor for hjerneslag, bare to funnet det å være en selvstendig risikofaktor, mens fire ikke gjorde det. Derfor data på DM er mindre konsistent enn for noen av de andre risikofaktorene.,

Hjertesvikt

Klinisk hjertesvikt (HF) er ofte betraktet som en risikofaktor for hjerneslag i AF-pasienter, og selv om noen analyser støtte denne påstanden,8,10 den samlede bevis er mindre robust. I en gjennomgang av studier som undersøkte risikofaktorer for hjerneslag i AF, og bare én av fire studier funnet HF å være en uavhengig prediktor for hjerneslag.9 I en annen anmeldelse, klinisk HF ble ikke funnet å ikke være en konsistent uavhengig risikofaktor for hjerneslag i tre kohorter.7

Vaskulær Sykdom

Vaskulær sykdom (dvs., myocardial infarction, perifer arteriell sykdom) har vist seg å være en uavhengig prediktor for tromboembolisme i ikke-valvulær AF.13 Flere studier har vist før myocardial infarction å være signifikant assosiert med en økt risiko for slag hos pasienter med AF, i både univariate5,14 og multivariate analyser.,15-17 tilstedeværelsen av komplekse aterosklerotiske plakk i aorta thorakalaorta vist på transesophageal ekkokardiogram har også vært vist til selvstendig øke risikoen for tromboemboliske hendelser i AF-pasienter foreskrevet aspirin og lav dose warfarin (internasjonalt normalisert ratio mål 1.2–1.5).18 Videre, i en retrospektiv gjennomgang av hjerneslag pasienter med ikke-valvulær AF, de med høy-klasse (≥50 %) carotis stenose hadde mer kortikale infarcts noe som tyder på at carotisar sykdom kan være forbundet med hjerneslag i AF.,19

Lagdelingen Ordninger for å Identifisere Pasienter med Risiko for Slag fra AF

for Å identifisere pasienter i lav, moderat eller høy risiko for slag fra AF, flere lagdelingen ordninger har blitt utviklet. En liste på ca 15 forskjellige lagdelingen ordninger og de faktorer som inngår i hver kategori av risiko har vært publisert tidligere.8 Vi vil fokusere vår diskusjon på de to mest brukte ordninger.

CHADS2

I 2001, Gage et al.,20 foreslått CHADS2 slag risiko lagdelingen-ordningen, som ble avledet fra tidligere ordninger som er utviklet av Atrieflimmer Etterforskere (AFI) og Hjerneslag Forebygging i Atrieflimmer (SPAF) undersøkere. CHADS2 fungerer som et akronym for disse risikofaktorene, og inkluderer hjertesvikt (1 poeng), hypertensjon (1 poeng), alder ≥75 år (1 poeng), DM (1 poeng) og historie med slag eller TIA (2 poeng)., CHADS2 ble validert ved hjelp av den Nasjonale Registeret av Atrieflimmer (NRAF), som inkluderte innlagt på sykehus Medicare stønadsmottakere med AF, og har derfor vært en real-life kohorten. Hjerneslag priser ble økt med en faktor på ca 1,5 for hver 1-punkt økning i CHADS2 score. Justert slag priser for CHADS2 score 0, 1, 2, 3, 4, 5 og 6 ble 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 og 18.2 slag per 100 pasient-årene, henholdsvis (se Tabell 1).,20 I en annen analyse som tar sikte på å validere CHADS2, utført hos pasienter foreskrevet aspirin i multisenter-studier, de med lav risiko (skår 0), middels risiko (skår av 1-2) og høy risiko (skår av 3-6) ble funnet å ha gjennomsnittlige priser på 0,8, 2.7 og 5.3 slag per 100 pasient-årene, henholdsvis.21 CHADS2 ble også vist å ha større prediktiv nøyaktighet for hjerneslag sammenlignet med AFI og SPAF ordninger.21

CHADS2-ordningen fortsetter å være mye brukt i klinisk praksis., Fordeler av CHADS2-ordningen inkluderer det faktum at det har blitt validert i flere populations4,20-22, og at den er enkel å bruke, fordi alle fem risikofaktorer kan være lett innhentet fra pasientens historie. Viktige begrensninger er at NRAF bare inkludert innlagt på sykehus eldre pasienter som ikke får antikoagulasjonsbehandling, og har derfor valgt individer i en høyere risiko for hjerneslag. I tillegg, selv pasienter med en CHADS2 score på 0 hatt en årlig slag sats på 1,9 %, og dermed ordningen ikke nøyaktig identifisere pasienter med svært lav risiko.,

CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASc risiko lagdelingen ordningen ble utviklet av Lip et al.22 i 2009 i et forsøk på å forbedre CHADS2-ordningen. Forfatterne påpekte at noen risikofaktorer forbundet med økt risiko for hjerneslag i AF, inkludert kvinnelige sex og vaskulær disease18,23-25 (dvs. myocardial infarction, perifer vascular sykdom og komplekse aorta-plakk) er ikke inkludert i CHADS2-ordningen. CHA2DS2-VASc inkorporerer disse risikofaktorene og legger også økt vekt på betydningen av alder., Den CHA2DS2 – VASc-ordningen består av hjertesvikt (1 poeng), hypertensjon (1 poeng), alder ≥75 (2 poeng), DM (1 poeng), hjerneslag/TIA/tromboembolisme (2 poeng), vaskulær sykdom (1 poeng), alderen 65-74 år (1 poeng), og sex kategori-kvinnelige (1 poeng). CHA2DS2-VASc ble validert i en stor kohort av pasienter som deltar i Euro Hjertet Undersøkelse for AF. Den justerte 1-års priser for hjerneslag eller andre tromboembolisme for CHA2DS2-VASc score alt fra 0 til 9 er vist i Tabell 2.,22 I tillegg, hjerneslag eller tromboembolisme priser for dem med lave (score på 0), moderat (score 1) og høy risiko (skår på ≥2) var 0 %, 0,6% og 3.0 %, henholdsvis.22

CHA2DS2-VASc ordningen har flere fordeler sammenlignet med CHADS2. Det ble validert i et mer representativt, real-life kohorten og ble også vist å ha bedre prediktiv nøyaktighet enn CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifiserer pasienter med svært lav risiko for hjerneslag (skår 0) som ikke krever anti-trombotisk terapi,8,26 og reduserer antall pasienter stratifisert til middels risiko-gruppen (score 1) for hvem det er usikkerhet om hvorvidt behandling med acetylsalisylsyre eller antikoagulantia.22,27,28

Andre risikofaktorer for Hjerneslag

Flere andre kliniske og ikke-kliniske risikofaktorer for hjerneslag i AF-pasienter har blitt rapportert., Men disse faktorene er mindre vanlig brukt i daglig klinisk praksis, delvis fordi de krever ytterligere testing og resultatene er ofte ikke lett tilgjengelig på tidspunktet for presentasjonen.

Echocardiographic risikofaktorer for hjerneslag i AF

Flere echocardiographic parametrene har vært assosiert med økt risiko for hjerneslag i AF, inkludert venstre ventrikkel hypertrofi,14 venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon, og venstre atrial utvidelse., I en studie utført av SPAF undersøkere, venstre ventrikkel dysfunksjon på 2-dimensjonale ekkokardiografi var en sterk og uavhengig risikofaktor for tromboemboli.29 En senere prospektiv analyse av 1066 pasienter med AF utført av AFI etterforskere viste også at moderateto-alvorlig venstre ventrikkel dysfunksjon på ekkokardiografi var en sterk og uavhengig prediktor for hjerneslag.30 Omvendt, en senere undersøkelse av SPAF etterforskere ikke klart å identifisere noen echocardiographic parametre som var uavhengig assosiert med tromboembolisme.,10

Venstre atrial størrelse målt fra M-modus ekkokardiogram ble vist å være en sterk og uavhengig prediktor for hjerneslag i en study29 men ikke i en senere studie.30 Venstre atrial vedheng lengde og bredde som er oppnådd via trans-esophageal ekkokardiogram ble vist å være forbundet med risiko for tromboemboli på univariate analysen, men ikke multivariat analyse.31 I den samme studien, trombe i venstre atrium og venstre atrial vedheng var assosiert med økt risiko for tromboemboli på univariate men ikke multivariat analyse.,31 Annen trans-esophageal ekkokardiogram studie viste at spontan echo kontrast og komplekse aterosklerotiske plakk i thorakalaorta var uavhengig predikativ for tromboemboli.18 I sammendraget, inkrementell verdi av echocardiographic parametere for å vurdere risiko for hjerneslag hos pasienter med AF er uprøvd.

Kronisk nyresykdom

Kronisk nyresykdom (CKD) er en sterk og uavhengig risikofaktor for tromboemboli hos pasienter med AF. I en analyse det ble rapportert å være andre bare til tidligere slag eller TIA.,32 I en retrospektiv analyse av en stor kohort av pasienter med AF ikke får antikoagulasjonsbehandling, både anslagsvis glomerular filtration rate (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 og tilstedeværelsen av proteinuri var assosiert med betydelig økt risiko for tromboemboli.33 I AF-pasienter innskrevet i SPAF III rettssaken som ble tildelt aspirin eller fast lav-dose warfarin gruppe, eGFR som en kontinuerlig variabel som ble uavhengig logisk for tromboemboli.,17 I en annen retrospektiv analyse av pasienter som er tilordnet til aspirin arm av Atrieflimmer Pasienter Som Har Sviktet eller ikke er egnet for Vitamin K-Antagonist Behandling (AVERROES) prøving, stage III CKD ble vist å være uavhengig assosiert med økt risiko for tromboemboli.,34 Endelig, i en analyse av pasienter innskrevet i Rivaroxaban Gang daglig, direkte faktor Xa hemming Sammenlignet med vitamin K antagonisme for forebygging av hjerneslag og Emboli Rettssaken i Atrieflimmer (RAKETT-AF) studie, redusere kreatininclearance (CrCl) ble vist til selvstendig forutsi tromboembolisme.32 I tillegg til forfatterne foreslått en forbedring av CHADS2-ordningen ved å gi 2 poeng ekstra for CrCl <60 ml/l og representerte den nye ordningen som R2CHADS2., Denne nye ordningen ble validert i en egen stor kohort av ambulerende AF-pasienter og ble vist å gi bedre slag risiko reklassifisering sammenlignet med CHADS2.32

Diverse

I en analyse av 78,844 AF-pasienter i NORGE General Practice Research Database, a C-reaktivt protein nivå >50 mg/l var signifikant forbundet med hjerneslag.8 I en samlet analyse av deltakerne i SPAF studier (SPAF i-III), østrogen hormon replacement therapy var assosiert med en høyere risiko for iskemisk hjerneslag.,6 Serum high-density lipoprotein og total kolesterol har også vist seg å være uavhengige prediktorer for hjerneslag hos eldre pasienter med vedvarende eller permanent AF.14 Men ingen av disse markørene er egnet for klinisk bruk i vurderingen av risiko for hjerneslag.

Valvulær AF

de Fleste diskusjoner om risiko for hjerneslag i AF (inkludert denne anmeldelsen) gjelder ikke-valvulær AF. På samme måte, de fleste studier som undersøker risikoen for hjerneslag i AF har bare registrert pasienter med ikke-valvulær AF. Dette er fordi visse valvulær sykdommer (f.eks., mitral stenose) øke risikoen for hjerneslag selv i fravær av AF, og markant økning av risiko i nærvær av AF. I særlig risiko for hjerneslag er økt 17-brett på personer med AF og revmatisk hjertesykdom.35 Det er også bekymring for at pathophysiology av hjerneslag i valvulær AF kan være forskjellig fra den ikke-valvulær AF.36 Videre, det er nølende om hvordan nettopp definere valvulær AF.,36 Fra klinisk perspektiv, mens revmatiske mitral stenose markant øker risikoen for hjerneslag hos pasienter med AF, påvirkning av andre valvulær lidelser er mindre klart. Noen studier tyder på at mild mitral oppgulp øker risikoen for hjerneslag, mens moderat til alvorlig mitral oppstøt kan være assosiert med redusert risiko.36 I dag er det ingen bevis for at aorta-eller tricuspid ventil sykdom øker risikoen for systemisk tromboembolisme hos pasienter med AF.,

Hjerneslag Risiko i Paroksysmal Versus Ikke-paroksysmal AF

Analyser av risiko for hjerneslag i AF ikke alltid gjøre det vanskelig å skille mellom paroksysmal og ikke-paroksysmal (dvs. faste og permanente) AF. Men, risikoen for hjerneslag med undertype av AF har vært undersøkt i flere studier, og har ikke dukket opp som en uavhengig risikofaktor for hjerneslag;7,9,37 dvs. risikoen for hjerneslag ikke variere i forhold til om AF var paroksysmal, vedvarende, eller permanent., Men i en nyere meta-analyse av nesten 100 000 pasienter med AF, ikke-paroksysmal AF var assosiert med en 38 % større risiko for tromboemboli under langsiktig oppfølging sammenlignet med paroksysmal AF.38

AF Oppdaget av Implantert eller Bærbar Hjerte-Overvåking Enheter

Som et resultat av økt utnyttelse av implantert hjerte-enheter – inkludert pacemaker, defibrillator, og loop-opptakere, samt bærbare enheter, for eksempel 30-dagers event skjermer – klinisk ‘tause’ eller asymptomatiske AF blir oppdaget med økende frekvens., Imidlertid, selv om omfanget, varigheten, og byrden av AF oppdaget av disse enhetene har vist seg å være uavhengige risikofaktorer for hjerneslag og tromboembolisme, den Randomisert studie av Antikoagulasjon Ledet av Ekstern Rytme Overvåking i Pasienter Med Implantert Cardioverter-Defibrillator og Resynchronization Enheter (IMPACT) studie vist en gunstig effekt av antikoagulasjon terapi på en kompositt utfallet av hjerneinfarkt, embolisk hendelser, og store blødninger.,39 Derfor ytterligere studier er nødvendig for å finne den optimale behandling av pasienter med subklinisk AF oppdaget av hjerte-overvåking enheter.

Konklusjon

Flere kliniske og ikke-kliniske risikofaktorer for hjerneslag hos pasienter med AF har blitt identifisert, og klinisk nyttig klassifisering ordninger har blitt utviklet for å forenkle risiko lagdelingen i pasienter med AF., Gjeldende European Society of Cardiology og American College of Cardiology–American Heart Association–Hjerte Rytme Samfunnet retningslinjer for behandling av pasienter med AF begge støtter bruk CHA2DS2-VASc ordningen for risiko stratifisering og behandlingsmessige beslutninger i pasienter med AF.40,41