Immun-Mediert Hemolytisk Anemi (IMHA) i Hunder

Av Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

Immun-mediert hemolytisk anemi (IMHA) er en vanlig immun-mediert sykdom hos hunder og en viktig årsak til alvorlig anemi. IMHA oppstår når autoantistoffer er dannet mot røde blodlegemer, noe som fører til deres ødeleggelse av phagocytic celler i lever og milt (extravascular hemolyse), eller ved å utfylle proteiner i blodkar (intravaskulær hemolyse)., Dette resulterer i en rask innsettende potensielt livstruende hemolytisk anemi.

Figur 1: Alvorlige icterus og blekhet av slimhinner i en hund med IMHA

Selv om IMHA kan oppstå i hvilken som helst hund, en stor studie bemerket at renrasede hunder representert 89% av alle tilfeller med Cocker og Springer Spaniel blir overrepresentert.1 Kliniske tegn på IMHA er ofte ikke-spesifikke, inkludert apati, inappetence, og svakhet., Eierne kan legge merke til gulsott, spesielt i tannkjøttet, sclera, pinnae, eller dårlig hår områder av kroppen slik som den ventrale abdomen. I tilfeller av intravaskulær hemolyse, eiere kan legge merke til misfarging av urinen sekundært til hemoglobinuria. Fysisk eksamen kan avsløre en forstørret milt og lever, som kan oppstå sekundært til både extravascular hemolyse og extramedullary hematopoiesis. Feber er ofte til stede på grunn av alvorlig systemisk inflammatorisk respons, og kompenserende tiltak for å anemi som takykardi og tachypnea er vanlig.,

IMHA bør anses som en differensialdiagnose i enhver hund med en akutt debut av anemi som har bevis for hemolyse. En immun-mediert patogenesen er støttet av tilstedeværelsen av betydelige spherocytosis, en positiv saltvann agglutinasjon test, eller en positiv Coomb ‘ s test. Noen av disse faktorene kombinert med tegn på hemolyse, for eksempel hyperbilirubinemia, ghost celler, hemoglobinemia eller hemoglobinuria regnes som sterke bevis for IMHA., Selv om de fleste hunder med IMHA har et sterkt regenerativ anemi, ca 30% vil ikke ha bevis for regenerering ved diagnosetidspunktet.2 I de fleste av disse hundene, dette er på grunn av anemi blir «pre-regenererende,» som betyr at benmargen ikke har hatt tilstrekkelig tid til å montere en regenerativ respons.

Selv om de fleste tilfeller av IMHA anses primært som de har ingen etablert underliggende årsak, noen hunder med IMHA kan utvikle lidelsen sekundært til annen sykdom prosessen., Mens mange vektor-bårne sykdommer har vært innblandet i utviklingen av IMHA, bare Babesosis har sterke bevis for virkelig forårsaker IMHA i hunder. Andre vektor-baserte patogener, inkludert Leishmania, Bartonella, og hjerteorm, har vært forbundet med Coomb er positive anemi, mens andre, som for eksempel Anaplasma har blitt bemerket samtidig i pasienter med IMHA. Det kausale forholdet mellom disse smittsomme sykdommer med IMHA har ikke blitt etablert, men behandling av smittsomme comorbidities er fortsatt en viktig del av behandlingen.,2 I områder som New England hvor tickborne infeksjoner er vanlige, behandling med doxycycline mens man venter på resultater av kryss-testing er en sunn og forsvarlig praksis. Selv om Babesia er en relativt uvanlig infeksjon, testing bør sterkt vurderes i enhver hund med IMHA, spesielt i overrepresentert raser som pit bull terriers. Det har vært anekdotiske sammenslutninger av flere typer kreft med IMHA, så avbildning av IMHA pasienter med abdominal ultralyd og thorax røntgenbildene er ofte utført., En abdominal røntgenbilde for å utelukke sink fremmedlegemer, for eksempel mynter som kan føre til hemolyse er også et viktig diagnostisk trinn. I motsetning til immun-mediert trombocytopeni (ITP), det er ikke sterke bevis for medisiner som fungerer som triggere for IMHA, selv om stoff-indusert IMHA kan fremdeles være mulig. På samme måte, ingen definitiv koblingen mellom vaksinasjon og IMHA har blitt etablert.2

IMHA behandles med immundempende medisiner, anti-trombotisk medisiner, og støttende terapi inkludert blodoverføringer., Flere blodoverføringer er ofte nødvendig for å stabilisere pasienten mens du venter på immundempende medisiner for å ta effekt. Steroider er bærebjelken i behandling for IMHA, med anbefalt å starte doser av prednison på 2 mg/kg/dag, eller 40-60 mg/m2 for hunder >25 kg. Sekundær immundempende medisiner som cyclosporine og mykofenolatmofetil er ofte brukt, men det er ingen sterke bevis for en gunstig effekt med noen av disse medikamentene., Det er generelt ikke anbefalt å bruke mer enn to immundempende medisiner sammen på grunn av den betydelig økt risiko for smittsomme komplikasjoner. Siden cyclophosphamide har vist seg å potensielt forverre utfallet i IMHA pasienter, denne medisinen er ikke anbefalt.3

I tilfelle av alvorlig eller refraktær sykdom, mer aggressive behandlinger kan bli vurdert. Menneskelige intravenøs immunglobulin (hIVIG) har blitt brukt som en restverdi behandling for IMHA, selv om en overlevelse dra nytte har ikke blitt etablert., Splenektomi har også blitt brukt i tilfeller av ildfaste IMHA, og har vært vist i noen studier å resultere i redusert medisinering og transfusjon krav.3 Terapeutisk plasma exchange er en nyere terapi for å fjerne autoantistoffer i IMHA pasienter, og viser løftet i stabilisering av alvorlig eller refraktære tilfeller av IMHA.

Anti-trombotisk medisiner er en viktig del av behandlingen for IMHA, som tromboembolisme er en ledende årsak til død hos disse pasientene., Fordi venøs blodpropp (spesielt lunge tromboembolisme) er mest vanlig i IMHA pasienter, anti-coagulant medisiner som heparin kan ha bedre effekt enn platehemmende midler som clopidogrel eller acetylsalisylsyre.3 Men siden heparin bør ideelt sett justeres for hvert enkelt pasient basert på måling av anti-faktor Xa nivåer, dette er ikke et praktisk alternativ for de fleste pasienter. Rivaroxaban er en nyere p-faktor Xa-hemmer som brukes i human medisin for å unngå venøs trombose uten å kreve overvåking av anti-Xa-nivå., Selv om rivaroxaban har ennå ikke vært mye brukt i hjørnetann IMHA pasienter, en liten studie viste at det var godt tolerert og ikke forbundet med blødning komplikasjoner i dette pasientpopulasjoner.4 Denne medisinen er for tiden uoverkommelig dyrt for mange veterinær pasienter, men kan bli et bedre alternativ i fremtiden hvis generiske versjoner blir tilgjengelige.

på Grunn av den nåværende praktiske begrensninger forbundet med anti-coagulant medisiner i veterinær pasienter, de fleste hunder med IMHA er gitt clopidogrel eller aspirin for å prøve å hindre tromboembolisme. Klopidogrel (1.,1-4 mg/kg én gang daglig) er det foretrukne valget over aspirin, både på grunn av uforutsigbare platederivert hemming for lave doser av aspirin, og en høyere sannsynlighet for å fremkalle gastrointestinal blødning hvis aspirin er brukt.3 En nyere studie viste at hos friske hunder, klopidogrel alene er ikke forbundet med utvikling av GI-blødning, og dens bruk i tillegg til prednisone ikke øke GI-blødning risiko i forhold til prednisone alene.5 Men, administrering av acetylsalisylsyre alene var forbundet med GI-blødning i friske pasienter., Videre hunder som fikk aspirin og prednison sammen hadde mer alvorlig lesjoner på endoskopi etter 2 ukers behandling enn hunder motta prednisone alene.6 Generisk clopidogrel er allment tilgjengelig og billig, noe som gjør det enkelt å bruke for de fleste eiere.

prognosen for pasienter med IMHA er overvåket, med dødelighet på 50% og tilbakefall av 6-13% ofte rapportert.7 Pasienter er i størst risiko under den akutte fasen av behandlingen, når immundempende medisiner har ennå ikke nådd full effekt og risiko for tromboemboliske sykdom er størst., Imidlertid, pasienter som gjøre det gjennom denne perioden kan ha langvarig overlevelse med passende fortsatt behandling og oppfølging. I den generelle dose prednison bør reduseres hver 3 uker så lenge hematokrit forblir stabilt over 30%, og bevis for pågående hemolyse (for eksempel spherocytosis) er minimal. Det er anbefalt å fortsette anti-trombotisk medication til prednisone har blitt avviklet, siden bruk av steroider er assosiert med økt risiko for trombose., Hvis videregående immunsuppressive legemidler som ciklosporin eller mykofenolatmofetil er brukt, de er vanligvis koniske eller avviklet kun etter at pasienter har blitt avvent av av prednison. På grunn av den langsomme natur taper anbefalt for IMHA, eiere bør være forberedt på at pasienter vil være på immundempende medisiner i minst 3-6 måneder.3

IMHA er en alvorlig sykdom med døden ofte oppstår fra tromboemboliske sykdom eller alvorlig anemi., Imidlertid, pasienter behandlet på riktig måte og aggressivt som gjøre det gjennom den første perioden av sykehusinnleggelse kan ha langvarig overlevelse med god livskvalitet.

Figur 2: Alvorlige icterus av sclera i en hund med IMHA

– >

1. Forutsi utfallet i hunder med primær immun-mediert hemolytisk anemi: resultater fra en multisenter tilfelle registeret. Goggs, R. et al. J Vet Med Interne 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM konsensus uttalelse om diagnostisering av immun-mediert hemolytisk anemi hos hunder og katter. Hagen, A. O., et al. J Vet Med Interne 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM konsensus uttalelse om behandlingen av immun-mediert hemolytisk anemi hos hunder. Swann, J. W. et al. J Vet Med Interne 2019; 33: 1141-1172.
4. Vurdering av sikkerhet og toleranse av rivaroxaban i hunder med antatt primær immun-mediert hemolytisk anemi. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. Kliniske, clinicopathologic, og fordøyelsessystemet endringer fra administrasjon av klopidogrel, prednison, eller i kombinasjon friske hunder: en dobbel-blind, randomisert studie. Whittemore, J. C. et al., J Vet Med Interne 2019; 33: 2618-2627.
6. Kliniske, clinicopathologic, og fordøyelsessystemet endringer fra aspirin, prednison, eller en kombinasjon behandling i sunn forskning hunder: en dobbel-blind, randomisert studie. Whittemore, J. C. et al. J Vet Med Interne 2019; 33: 1977-1987.
7. Systematisk gjennomgang av dokumentasjon knyttet til behandling av immun-mediert hemolytisk anemi hos hunder. Swann, J. W. og Skelly, B. J. J Vet Med Interne 2013; 27: 1-9.