Abstrakt
Målet. Når patologisk avvik oppstår mellom høy-grade cytologi på Papanicolaou (Pap) smøre og lav-grade histology på livmorhalsen biopsi, Loop Electrosurgical Excisional Prosedyre (LEEP) er en ledelse alternativ. Målet vårt var å finne ut om tiden fra første HGSIL Pap å LEEP påvirker patologisk stadium av LEEP prøven. Studie Design., Vi utført en retrospektiv case-kontroll studie for å identifisere LEEPs utført for avvik over en 10-års periode (1997-2007). 121 pasienter ble delt inn i to grupper basert på LEEP patologi ( 1 og CIN 2,3) og sammenlignet med . Resultat. Av de 121 LEEP prøver, 67 (55.4%) hadde CIN 2,3. CIN 2,3 var oftere oppdaget når LEEP ble utført innen 3 måneder av HGSIL celleprøve versus etter 5 måneder (55.2% versus 16.4%, ). Konklusjon., Kvinner som gjennomgår LEEP for avvik >5 måneder fra deres HGSIL Pap vist en trend mot mindre CIN 2,3 på LEEP patologi.
1. Innledning
Kvinner med høy-grade Papanicolaou (Pap) utstryk har 43%-66% risiko for å ha moderat til høy-grade intraepitelial neoplasi (CIN 2 eller CIN 3) på etterfølgende biopsi og en 2% risiko for å ha invasiv kreft . Imidlertid, når avvik oppstår mellom celleprøve og cervical cytologi biopsi histology, kan dette føre til en klinisk dilemma., Vi definerer avvik som pasienter med Høy kvalitet Plateepitelkreft Intraepitelial Lesjon (HGSIL) celleprøve etterfulgt av livmorhalskreft biopsi med Cervikal Intraepitelial Neoplasi (CIN) 1 histology eller mindre. I tilfeller av avvik, the American Society for Colposcopy og Livmorhalsen Patologi (ASCCP) tidligere foretrukket en excisional prosedyre for diagnose i nonpregnant pasienter når ingen lesjon eller CIN1 er identifisert med tilfredsstillende colposcopy . Som vi utvikle en bedre forståelse av HPV-infeksjon, sin kliniske kurset, og prognose, mer folk vurderer konservativ ledelse., De siste ASCCP retningslinjer i 2006, inkludert muligheten til å gjenta celleprøve og colposcopy hver 6. måned for 1 år hos kvinner over 20 med avvik og anbefalte dette konservative overvåking vei i den unge befolkningen .
I nonadolescent pasienter, en loop electrosurgical excisional prosedyre (LEEP) er en rimelig management alternativ for avvik, som det er en bekymring for at høy-grade lesjon funnet på celleprøve var savnet på colposcopically rettet biopsi., Imidlertid, vi vet at så mange som 35% av kvinner med HGSIL vil regress spontant, noe som gjør excisional prosedyre unødvendig . Data evaluere tiden fra den første HGSIL cytologi til LEEP, som det påvirker sannsynligheten for å finne betydelige patologi i LEEP prøven, har ikke vært godt karakterisert. Målet vårt var å finne ut om tiden fra første HGSIL Pap å LEEP, når du er ferdig for avvik, påvirker patologisk stadium av CIN i LEEP prøven., Vi har en hypotese om at tidsintervallet mellom den første HGSIL Pap og påfølgende LEEP for avvik økte sannsynligheten for å finne CIN 2-3 i LEEP prøven vil reduseres.
2. Materialer og Metoder
Dette var en retrospektiv case-control studie av alle LEEP prosedyrer gjort for avvik ved University of Washington Medical Center og Harborview Medical Center i Seattle, Washington. Vi identifiserte potensielle tilfeller ved å utføre et søk i patologi database å identifisere alle LEEP prøver mellom 1. januar 1997 og 31. August 2007., Av note, Dysplasi Klinikker i disse to medisinske sentre tjene som en henvisning sentre for kvinner diagnostisert med unormal cytologi ved lokale klinikker. Dermed er ikke alle innledende Pap utstryk stammer fra disse to medisinske sentre. I de to Katter Klinikker, en standardisert colposcopy skjemaet brukes til å registrere inntrykk, og resultatene av colposcopy, men den Pap smøre er ikke ofte gjentas, og heller ikke vi har en komplett historikk over tidligere Pap utstryk. Basert på colposcopic funn, biopsier ble utført på eget skjønn av den behandlende lege.,
for Å finne ut hvilken LEEPs ble gjort for avvik, vi koblet alle LEEPs med sine respektive foregående celleprøve, colposcopy rapporten, og livmorhalsen biopsi resultat. Vi har tatt med alle kvinner, 18-49 år gamle, som hadde patologisk avvik som er definert av HGSIL celleprøve og en påfølgende colposcopy med livmorhalskreft biopsi av CIN 1 eller mindre. Vi ekskludert de som hadde en utilfredsstillende colposcopy eksamen, tidligere excisional prosedyre, og positive endocervikale utskrapning, og de som var gravide eller HIV-positive.,
Når motsigende tilfeller ble identifisert, har vi utført en figur gjennomgang og brukt en standardisert innsamling av data instrument for å samle generell demografisk informasjon og risikofaktorer forbundet med utvikling av livmorhalskreft neoplasi (røyking, antall partnere, alder på coitarche, historie med seksuelt overførbare sykdommer og prevensjon metode). På dette skjemaet vi også dokumentert cytologic og histologic resultatene av celleprøve, cervical biopsi, og LEEP prosedyre, og tatt opp tiden mellom den Pap smøre og LEEP.,
En strøm beregningen var basert på forutsetningen om at, i LEEPs gjort for avvik, er forekomsten av CIN 2 eller 3 funnet i LEEP prøven vil være høyere når LEEP ble utført nærmere tidspunktet for HGSIL Pap. Vi delte tidsintervaller fra celleprøve å LEEP i tre intervaller: mindre enn tre måneder, mellom tre og fem måneder, og mer enn fem måneder., Ettersom dette var en retrospektiv studie, har vi brukt våre data på 55% prevalens av CIN 2,3 i LEEP prøver når tidsintervallet fra celleprøve til LEEP er mindre enn 3 måneder og 16% når intervallet er større enn fem måneder. Ut fra dette beregnes prøvestørrelsen var 23 kvinner til å gi 80% strøm og for å oppdage denne forskjellen i patologisk resultat, som viser at studiet var passende drevet til å teste vår hypotese.
Basert på deres LEEP histology, fag ble delt inn i to grupper: CIN 1 eller mindre, og CIN 2,3., Den «CIN 1 eller mindre» gruppen inkludert normal, cervicitt, og CIN 1. Den «CIN 2,3» gruppen inkluderte CIN CIN 2 og 3. Vi valgte disse to grupper basert på klinisk anvendelse, da dette er de generelle divisjon som avgjør behandling ledelse. Statistiske analyser ble utført med SPSS v. 16. Forskjellene mellom de to gruppene ble undersøkt ved hjelp av Student -test og . Univariate og multivariate logistiske regresjoner ble brukt til å beregne odds ratio og 95% konfidensintervaller for sammenhengen mellom tid siden HGSIL og histologic karakteren LEEP.,
Denne studien ble godkjent av International Review Board ved University of Washington, IRB-Programmet Antall 07-8885-E/A-01.
3. Resultater
Av 1,356 pasienter som gjennomgikk en LEEP i løpet av denne perioden, 157 ble utført for avvik. Av disse, 36 kvinner ble ekskludert: 24 hadde utilfredsstillende colposcopy, seks hadde endocervikale curettings positivt for neoplasi, fire var HIV-positive, og to var eldre enn 49. De 121 gjenværende pasientene ble delt inn i to grupper basert på patologisk stadium av CIN i deres LEEP prøven (CIN 1 eller CIN 2,3)., Som vist av Tabell 1, de to gruppene var like med hensyn til alder, etnisitet, paritet, bruk av tobakk, coitarche, antall partnere, og historie av seksuelt overførbare infeksjoner. Det var en forskjell nevnt i bruk av prevensjon metode, sannsynligvis på grunn av antallet av Depo-Provera brukere i CIN 2,3 gruppe.
Av 121 pasienter som gjennomgikk en LEEP for avvik, 67 pasienter (55.4%) hadde CIN 2,3 på deres LEEP patologi prøven og 54 (44.6%) hadde CIN 1 eller mindre. Vi undersøkte tidsintervall fra første HGSIL celleprøve til LEEP prosedyre i CIN 2,3 gruppe., Av de 67 som hadde CIN 2,3 på LEEP histology, 37 (55.2%) hadde sine LEEP innen tre måneder etter første Pap mot 11 (16.4%) som hadde sitt LEEP større enn fem måneder etter celleprøve (Figur 1). Selv om det var ingen signifikant forskjell i tidsintervallet mellom gruppene, Pearson korrelasjonskoeffisient, som er et mål på lineær trend, var 0.15 (). Selv om den ikke er statistisk signifikant, tyder dette på en trend mot redusert forekomsten av CIN 2,3 i LEEP prøven som tiden fra HGSIL celleprøve økt., For å utforske dette videre, en univariate logistisk regresjon ble utført for å teste for utviklingen av LEEP histology over tid ved hjelp av CIN 2,3 som resultat (Tabell 2). I denne regresjon som intervall økt, den sannsynligheten av CIN 2,3 redusert, selv om effekten nådde ikke statistisk signifikans.
– >
personer ble delt inn i to grupper etter deres LEEP histology (CIN 1 eller CIN 2,3), og vi undersøkt tidsintervallet fra deres HGSIL Pap til sine LEEP., De blå linjene angir de emner som hadde sitt LEEP gjort mindre enn 3 måneder fra HGSIL Pap. De røde linjene er de som fikk sine LEEP 3-5 måneder fra HGSIL Pap. De grønne linjene er de som fikk sine LEEP etter 5 måneder av HGSIL Pap.
Selv om det ikke var vår første hensikt å undersøke effekten av prevensjon metode på histologic karakteren av LEEP prøver, det var en betydelig forskjell i bruk av Depo-Provera mellom kvinner med lav kvalitet og moderat eller høy-grade CIN (3.8% i CIN 1 versus 15.2% i CIN 2,3)., Vi har derfor utført en multivariat regresjon ved hjelp av covariates av tidsintervallet og prevensjon metode for å analysere effekten av prevensjon metode på dysplasi (Tabell 3). Prevensjon metode ble delt inn i tre grupper: nonhormonal brukere (ingen metode, tubal ligation, barriere metoder, og Kobber SPIRAL), østrogen og progesteron kombinert metoder (perorale p-piller, NuvaRing, patch), og progesteron bare metoder (Depo-Provera). Depo-Provera brukere var mer sannsynlig å ha CIN 2,3 i deres LEEP prøven (ELLER 7.59, ).,
på Grunn av dette vesentlige forhold, vi utførte multivariat regresjon i CIN 2,3 gruppen kontrollerende for prevensjon. Etter kontroll for prevensjon variabel, har vi vist en trend mot færre CIN 2,3 LEEP funn når prosedyren ble utført mer enn fem måneder fra HGSIL Pap, en trend som nærmet seg, men ikke oppnå betydning (ELLER 0.39, ).
4. Diskusjon
Denne studien ble initiert før 2006 ASCCP Konsensus Retningslinjer, som ble utgitt i oktober 2007., Nye endringer kunngjorde i retningslinjene inkludert de som direkte styring av unormal cytologi hos ungdom på 20 år og yngre. For ungdom i motsigende situasjon, er det nå anbefalt at de observeres og følges opp med Pap utstryk og colposcopy eksamen hver 6. måned i 24 måneder . Konservativ ledelse i denne gruppen har blitt favorisert, som vi vet at de fleste HPV-infeksjoner vil klare uten behandling i løpet av to år, og har ubetydelig langvarige kliniske betydning ., I tillegg, selv om det generelt godt tolerert, LEEPs er ikke uten komplikasjoner, inkludert risiko for fremtidige svangerskap som for tidlig fødsel, for tidlig ruptur av membraner, og lav fødselsvekt . Vi gjorde ikke undersøke ungdom separat i denne undersøkelsen var det bare 14 fag som var 20 år eller yngre på den tiden av sitt LEEP. Men våre resultater tyder på at den forsiktige tilnærming i behandling av ungdom at ASCCP er nå råder er ikke skadelig.,
rollen som eksogene østradiol og progesteron i utviklingen av livmorhalskreft har vært diskutert mye. Det er fortsatt ikke nok data om perorale p-piller er forbundet med utvikling av livmorhalskreft i HPV-infiserte kvinner . Thomas et al. viste en økt risiko for CIN 3, men ikke invasiv brystkreft i Depo-Provera brukere, er det en risiko for at økte med lengden av bruk ., Mange har undersøkt immunohistochemical tilstedeværelse av østrogen og progesteron-reseptorer i livmorhalsen og i forhold makeup av reseptorer i normal cervix med de som inneholder neoplasi . Konishi et al. har antydet at HPV-infeksjon kan øke progesteron reseptor uttrykk som er funnet i neoplastiske livmorhalsen squamous cells . Progesteron har vært en hypotese om å være en modulator av immunsystemet . På denne måten eksponering for Depo-Provera kan redusere clearance av HPV-infeksjon., Imidlertid er bruken av hormonell prevensjon var ikke fokus for denne studien, og som et resultat av denne studien var ikke drevet til å undersøke denne foreningen. Likevel, dette er et spennende funn som kan fortjene nærmere undersøkelse.
En begrensning ved vår studie er at Universitetet i Washington og Harborview Medisinske Sentre er henvisning sentre for livmorhalskreft neoplasi. Så mange pasienter som er henvist fra leverandører utenfor systemet, originale Pap utstryk er ikke alltid tilgjengelig for oss for å bekrefte HGSIL er heller celleprøve regelmessig gjentatt på tidspunktet for colposcopy., Studier viser at patologer variere i sin fastsettelse av cytologic gradering av Pap utstryk . Hvis det er en tendens til å feile på siden av overcalling den Pap smøre HGSIL og pasienten har en colposcopy i samsvar med CIN1 eller mindre, ville dette føre til avvik. En LEEP gjort i dette scenariet vil sannsynligvis ha lavere grad av CIN enn i en situasjon der en patolog er mer sannsynlig til å lese LGSIL på den opprinnelige celleprøve.,
en Annen begrensning i denne studien er den iboende ulempe av inter-observatør variasjon på colposcopy undersøkelse fordi, i våre klinikker, flere leverandører utføre colposcopy. Vi vet at colposcopy er ufullkomne og opp til 33% av CIN 2,3 kan være savnet på en enkelt colposcopy eksamen . Manglende diagnostisering av CIN 2,3 på colposcopy og livmorhalsen biopsi etter en HGSIL celleprøve steder pasienten i en motsigende situasjon og tidligere forpliktet dem til en LEEP., Men dette ville trolig ha gitt oss et høyere antall av CIN 2,3 på LEEP histology, så det kan ha vært til stede, men bommet på forrige colposcopy eksamen.
I tillegg har vi brukt medisinske registreringer av LEEP patologi for å identifisere tilfeller av avvik. Dette kan åpne potensialet i utvalget skjevheter som noen tilfeller kunne være savnet, eller utilsiktet miscoded. Disse LEEPs ble identifisert, selv om, som en patologi database, og Tabell 1 viser at de to gruppene hadde lignende.,
til Slutt, vår undersøkelse av prevensjon metode som det berørte LEEP patologi var ikke tilstrekkelig undersøkt. Det er mange subtile effekter av prevensjon på celleforandringer. Vi gruppert ikke-hormonelle metoder sammen, når det faktisk dette kan representere en heterogen gruppe av kvinner. Kvinner som bruker ingen metode kan eller ikke kan være de avstår da fra samleie. De som er og de avstår da har mindre eksponering mot HPV, som kan føre til en høyere forekomst av HPV regresjon. På samme måte forventer vi en kondom brukerne har mindre eksponering mot HPV som Vin et al., har vist at kondomer forebygge HPV-overføring . En separat studie ville være nødvendig for å belyse den rolle av alle de ulike prevensjonsmetoder innflytelse de celleforandringer avvik over tid.
5. Konklusjoner
Til vår kunnskap, er dette den første studien som undersøker effekt av tid på histologic klasse av CIN i LEEP prøven når LEEP er utført for avvik. Forskning viser at neoplasi forårsaket av HPV kan regress spontant med tiden ., Derfor, vi forsøkte å finne ut om tiden mellom den første HGSIL celleprøve og en LEEP utført for motsigende patologi på livmorhalsen biopsi påvirker patologi resultatene av LEEP prøven. Vi har vist en trend som tyder på at, når LEEP er utført mer enn 5 måneder fra den første HGSIL celleprøve, isolere CIN 2,3 i LEEP prøven er mindre sannsynlig. Denne trenden var mer uttalt i multivariat regresjon kontrollerende for prevensjon metode, noe som tyder på at prevensjon metode kan påvirke regresjon av HPV., Når kontrollerende for prevensjon metode, tendens til nedgang i CIN 2,3 med tiden ble mer tydelig som det var flere kvinner som bruker Depo-Provera som hadde CIN 2, 3 og hadde sine LEEP større enn fem måneder fra deres HGSIL celleprøve.
Mange har utforsket muligheten til å Se-og-Behandle» for HGSIL ledelse med umiddelbar LEEP i de siste årene. 2006 ASCCP Retningslinjer talsmann forsiktig og observasjon snarere enn en umiddelbar excisional prosedyre i kvinner som fortsatt vurderer å få barn på grunn av den økte graviditet komplikasjoner ., Vi kan ikke direkte ekstrapolere våre data inn i risikoen for overtreatment med umiddelbar LEEP. Når colposcopy er utført, må man også ta i betraktning den immunologiske stimulering som er tenkt å følge colposcopic biopsi av livmorhalsen neoplasi som fremskynder oppløsningen . I denne studien alene om alle pasienter som gikk til en umiddelbar LEEP, på de fleste 45% av kvinner kan ha hatt CIN 1 eller mindre på LEEP og ville ha vært overtreated. Noen studier har vist en mye lavere overtreatment pris når tidsintervallet fra Pap å LEEP er redusert ., Imidlertid, det ville være vanskelig å argumentere for umiddelbar LEEP i vår pasient befolkningen basert på prosenter av denne studien. Gitt tilbøyelighet til HPV klaring over tid, en «se-og-behandle» – tilnærming fortjener gransking. Denne studien tyder på at, når du er i en motsigende situasjonen, variabel av tid mellom første HGSIL Pap og LEEP kan være en betraktning i vurderingen av om en LEEP er hensiktsmessig.,
Svar
Dette papiret ble opprinnelig presentert som en poster-presentasjon på Pacific Coast Obstetrical og Gynekologisk Forenings årsmøte i Victoria, BC, Canada, 10/16/2008.
Legg igjen en kommentar