Melanocytic Nevi, Inkludert Atypiske Nevi (Dysplastisk Nevi, Nevus med Arkitektoniske lidelse og Cytologic Atypi)

Er Du Sikker på Diagnosen?

En oversikt over nevi

Melanocytic nevi (vanligvis forkortet til «nevi») er godartede svulster av melanocytter som finnes i huden og er ofte referert til som «føflekker.»Nevi vanligvis først oppstår i barndommen, selv om noen nevi kan være tilstede ved fødselen (såkalte «medfødte nevi»)., Nevi vanligvis fortsette å utvikle seg til tidlig voksen alder, og mange pasienter har endret mole mønstre i tenårene og begynnelsen av 20-årene. Utvikling av nye ordinære nevi har en tendens til å avta som pasienten fortsetter å alder, selv om nye nevi kan fortsette å utvikle i 40-årene og utover.

Nevi er nesten universelt funnet i den voksne befolkningen, med gjennomsnittlig Kaukasiske voksen å ha mellom 15 og 40 nevi som er minst 2 mm i diameter (Figur 1). Ikke-Kaukasiske i gjennomsnitt har færre enn nevi Kaukasiere gjøre., En klassisk felles kjøpt nevus (også kalt «felles nevus») er vanligvis mindre enn 5 mm i største diameter, runde, symmetriske, og ganske godt omskrevet i klinisk utseende, med en enda brun pigmentering, selv om intensiteten av pigmentering kan variere enormt fra brun til nesten svart.

Figur 1.

Noen nevi kan vises amelanotic på klinisk undersøkelse, med de nevi vises røde snarere enn brun, med ingen tydelig pigmentering. Nevi kan være enten flekker eller papular, avhengig av plasseringen av melanocytter i huden, med papular lesjoner å ha mer melanocytter i dermis enn macular lesjoner.

Dysplastisk Nevi

Nevi som har uregelmessig funksjoner er ofte betegnet som «dysplastisk nevi» eller «atypiske nevi» (Figur 2-7)., Bruken av begrepet «dysplastisk nevus» er forvirrende og kontroversiell, siden begrepet er brukt for å beskrive både lesjoner med et atypisk klinisk utseende på huden så vel som de med en atypical utseende mikroskopisk; disse er to overlappende, men ikke identiske grupper., Det har vært foreslått at begrepet «dysplastisk nevus» unngås helt, med begrepet «atypisk nevus» brukes for klinisk atypisk lesjoner, og begrepet «nevus med arkitektoniske lidelse og cytologic atypi» brukes for nevi med mikroskopiske dysplasi, selv om begrepet «dysplastisk nevus» (også kalt en «Clark nevus») er fortsatt utbredt å beskrive begge typer av lesjoner.

Figur 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Klinisk dysplastisk nevi

Det er ingen allment akseptert definisjon for klinisk dysplastisk nevi, selv om alle definisjoner dele prinsippet om at disse lesjonene er atypisk i deres utseende i forhold til en «vanlig» vanlige kjøpt nevus., Ved Universitetet i Pennsylvania, senter hvor den første forfatteren praksis, følgende kriterier for klinisk dysplasi er brukt:

lesjonen må være minst 5 mm største diameter

lesjonen må ha en viss variasjon i fargen på lesjonen og noen uforutsette problemer på grensen av lesjon (enten lesjonen er ikke helt runde, eller lesjon grensen er ikke veldig skarp, med noen «fuzziness» til kanten, noe som gjør det vanskelig å si nøyaktig hvor lesjonen ender

Det må være minst en del av lesjon som er flekker.,

Imidlertid andre steder bruker ulike kriterier, med en annen størrelse cutoff brukt, eller i noen tilfeller, ikke brukt i det hele tatt.

I tillegg til ovennevnte kriterier, klinisk dysplastisk nevi kan variere fra «ordinære» vanlige kjøpt nevi på andre måter. Dysplastisk nevi er ofte mer ovale enn runde. I tillegg, lesjonen kan ha deler som er papular og deler som er flekker. Et slikt mønster er den såkalte «stekt egg» utseende, som i den sentrale delen av en dysplastisk nevus er oppvokst med en perifer macular komponent., Pasienter som har dysplastisk nevi ofte har et økt antall av felles kjøpt nevi så vel.

differensialdiagnose for nevi og dysplastisk nevi klinisk inkluderer andre pigmenterte lesjoner i huden, som for eksempel seboreisk keratose, lentigenes, og pigmentert basal cell carcinoma, samt melanom. Dermoscopy kan være nyttig i å bestemme avstamning samt diagnose. Den endelige fastsettelse av diagnose kan kun gjøres ved mikroskopisk undersøkelse, noe som ofte betyr at lesjonen må biopsied.,

Mikroskopisk dysplastisk nevi

Det avgjørende funksjoner for mikroskopisk dysplastisk nevi er ganske forskjellige, og noen er knyttet til kliniske funksjoner, men noen gjør det ikke. Ikke alle klinisk atypiske nevi vil demonstrere arkitektoniske lidelse og cytologic atypi mikroskopisk, og vice versa. Mikroskopisk, dysplastisk nevi (DN) kan være sammensatt eller junctional melanocytic proliferations (Figur 8-10). Som med definisjonen av en klinisk dysplastisk nevus, kriteriene for å få diagnosen av en nevus med mikroskopiske dysplasi vil variere avhengig av institusjon., Ved MD Anderson Cancer Center, hjemmet institusjon for de siste to forfatterne av dette manuskriptet, betegnelsen på en mikroskopisk dysplastisk nevus inkluderer følgende kriterier:

Et absolutt krav for tilstedeværelse av en rekke svar på atypisk melanocytic spredning, som består av to komponenter: en inflammatorisk infiltrere og en fibrotic respons. Den inflammatoriske infiltrere består av en variabel lymphohistiocytic infiltrere i overfladiske dermis ledsaget av pigmentert makrofager., Dette er forbundet med fibroplasia i papillar dermis, og som vanligvis er fremhevet rundt på sidene og tips av rete rygger.

histologic betegnelse på «hd» i melanocytic lesjoner krever tilstedeværelse av både arkitektoniske sykdommen, så vel som tilfeldige cytologic atypi av melanocytter., Ved MD Anderson Cancer Center, arkitektoniske atypi er evaluert basert på følgende seks parametere: circumscription (om junctional spredning ender i en tydelig reir eller som en utydelig spredning av enkeltceller mot periferien av lesjon), samkjøring av reir, samløpet (om det er fusjon mellom tilstøtende rete i mer enn 50% av lesjon), symmetri av lesjon og/eller tilknyttede vert svar, tilstedeværelse av oppover pagetoid migrasjon (suprabasal melanocytter), og en spredning av enkelt celle melanocytter dominerende over reir., Den cytologic atypi til stede i DN er klassisk beskrevet som «tilfeldig» heller enn uniform og inkluderer slike endringer som cytoplasma og kjernefysiske utvidelse, kjernefysiske pleomorphism med anisochromatism, og tilstedeværelsen av en trinnløst iøynefallende nucleolus. Cytologic atypi er vurdert ved å sammenligne den kjernefysiske størrelse av melanocytter langs dermal-epidermal krysset til at av de tilstøtende keratinocytes.

En mikroskopisk dysplastisk nevus kan være enten junctional eller sammensatte., Generelt er det en junctional DN består av en spredning av en variabel kombinasjon av enkelt-og nestede melanocytter langs dermal-epidermal krysset med en rekke svar, arkitektoniske typia og cytologic atypi som definert ovenfor. Et sammensatt DN inneholder i tillegg en dermal spredning av nestede melanocytter som viser modning, definert som en progressiv spredning som enkelt melanocytter blant kollagen fibre med en samtidig reduksjon av celle størrelse med nedstigning i dermis., I tillegg, en sammensatt DN vanligvis viser en junctional spredning av melanocytter som strekker seg sidelengs utover dermal reir av melanocytter («shouldering») .

Figur 8.

Figur 9.

Figur 10.

Mikroskopisk dysplastisk nevi er ofte gradert i henhold til en tre-trinns-ordningen—som mild, moderat og alvorlig—som en funksjon av grad av cytologic og arkitektoniske atypi., Noen dermatopathologists foretrekker en enkelt klasse som inneholder grad av cytologic og arkitektoniske atypi sammen, mens andre foretrekker å karakteren hver av disse kvalitetene separat.

bruk av immunohistochemistry når du vurderer melanocytic lesjoner har dukket opp som en nyttig supplerende test når betegnelsen på godartet versus ondartet (dvs. mellom DN og melanom) er ikke klart på histopathologic grunnlag alene. Standard panel av antistoffer utplassert for disse typer av lesjoner omfatter HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 og anti-MIB1 (anti-Ki-67)., HMB-45 og MART1 antistoffer markere grad av intraepidermal melanocytic spredning: graden av enkeltceller og oppover pagetoid migrasjon i overhuden.

HMB-45 har bestemt verktøy som en refleksjon av kvaliteten på dermal modning sekvens, siden melanocytter i en nevus vanligvis viser en progressiv reduksjon av reaksjon med antistoffer for HMB-45 med nedstigning i dermis (dette speiler den morfologiske modning rekkefølgen som er beskrevet ovenfor)., I kontrast, melanomer manglende modning i deres dermal-komponent, og som sådan, utstilling usammenhengende reaksjon med antistoffer for HMB-45. Til slutt, proliferativ index er vurdert av MIB-1.

Nevi (banalt eller DN) som vanligvis stille mindre enn 1% til 5 % merking med MIB1 (anti-Ki-67) og reaktive celler bør være begrenset til den overfladiske dermis (dvs. redusert proliferativ index med nedstigning i dermis). I kontrast, melanomer viser en mye høyere proliferativ pris med MIB1, og mønsteret av reaktivitet er heterogen og flekkvis forekommende tilfeldig innenfor dermal komponent., Ved MD Anderson Cancer Center, en dobbel immunohistochemical studie (en kombinasjon av antistoffer for MART-1 og Ki-67) er ansatt for å forbedre evnen til å diskriminere den proliferativ index i melanocytter spesielt. Dette er spesielt nyttig i melanocytic lesjoner som inneholder en uttalt infiltrasjon av bakgrunnen lymfocytter.

Som er i Faresonen for å Utvikle denne Sykdommen?

Nesten alle voksne har minst én melanocytic nevus et sted på huden., Antall felles kjøpt nevi ser ut til å være relatert både til genetiske aspekter (med noen familier blir mer «moley» enn andre; en økt mole teller er også sett i mer rettferdig pasienter og de med lettere øye eller hår farge) og soleksponering, med et større antall ordinære nevi funnet hos pasienter med en mer omfattende historie av soleksponering. Det har blitt anslått at 55% – 60% av variasjonen mellom to ulike personer i forhold til antall føflekker til stede på deres hud er på grunn av genetiske makeup, med resten av forskjellen kommer fra miljømessige faktorer.,

I tillegg til å være mer vanlig hos pasienter med en mer omfattende soleksponering historie, felles kjøpt nevi er funnet i økt tall på områder av kroppen som er klassisk sol-eksponert. Såkalte «double-dekket» områder, slik som baken, hvor en vanligvis bærer to lag med klær, vanligvis har færre ordinære nevi enn områder av kroppen som er klassisk sol-eksponert.,

I motsetning til klinisk dysplastisk nevi ikke synes å ha så sterkt forhold til sol-eksponering som vanlig kjøpt nevi gjøre, med en høyere andel av dysplastisk nevi blir funnet i dobbel-dekket områder enn man ville se med felles kjøpt nevi. Imidlertid, dyplastic nevi trolig fortsatt har et forhold til sol-eksponering, spesielt intermitterende soleksponering, med dysplastisk nevi funnet med størst frekvens på stammen i forhold til armer eller hode og nakke.,

Estimat av andelen av befolkningen som har minst ett klinisk dysplastisk nevus variere fra 5% til 25%, avhengig av definisjon og befolkningen, med 10% å være en vanlig brukt tall for den voksne Kaukasiske befolkningen i Usa.

Hva er Årsaken til Sykdommen?

Pathophysiology

Nevi er normal vekster som finnes nesten overalt i voksne. Men, rundt 80% av godartet nevi har en mutasjon i BRAF, medlem av Raf kinase familie av serin/threonine-spesifikke protein kinases., Den typiske mutasjon er en single-base, substitusjon fra innhold av tymin å adenine på nukleotid 1799, med en resulterende substitusjon av valin for glutaminsyre på codon 600 (V600E). At om lag 80% av nevi har BRAF mutasjoner, en høyere andel enn 60% sett i melanomer, gjør det klart at BRAF mutasjoner er ikke bare viktig trinn i patogenesen av melanom. Den nøyaktige forhold av BRAF-mutasjon å melanom utvikling er fortsatt uklart.

Mutasjoner i NRAS (neuroblastoma RAS) har også blitt funnet i dysplastisk nevi samt melanom., Mutasjoner i CDKN2A (cyclin-avhengig kinase inhibitor 2A) – genet kan ses hos noen pasienter med et stort antall nevi og en familie historie av melanom. Den CDKN2A-genet koder p16, en tumor suppressor protein som spiller en rolle i celle syklus regulering.

Systemisk Konsekvenser og Komplikasjoner

vilkår «dysplastisk nevus syndrom» eller «atypisk mole syndrom» har blitt brukt av enkelte forfattere., Som med begrepet «dysplastisk nevus» i seg selv, kriteriene for å syndrom variere avhengig av forfatteren, men innebærer en pasient som har minst ett klinisk dysplastisk nevus og, avhengig av forfatteren, og potensielt økt antall ordinære nevi eller flere dysplastisk nevi. Begrepet «familiær atypisk flere mole melanom syndrom (FAMMM)» brukes også av enkelte forfattere til å beskrive en pasient med atypisk mole syndrom og en familie historie av melanom.,

etter å Ha økt antall ordinære nevi er en risikofaktor for melanom, med de som har 16 – 40 nevi har en økt risiko for 1.7-brett over de med 0 -15 nevi, og de med over 100 nevi har en økt risiko for 7-brett. En enkelt klinisk dysplastisk nevus øker oddsen for melanom om to-brett, med høyere odds med flere lesjoner. Å ha 5 eller flere dysplastisk nevi øker risikoen om 6-brett.,

Selv har klinisk dysplastisk nevi er en risikofaktor for utvikling av melanom, det er uklart om dysplastisk nevi seg selv har økt risiko for å bli melanom, eller hvis dysplastisk nevi er bare en markør for arv av en høy risiko for genetisk profil., Data på forholdet mellom melanom og en forløper dysplastisk nevus er veldig uklart, delvis fordi diagnosen av melanom kan bare foretas på mikroskopisk undersøkelse når lesjonen er fjernet, på hvilket tidspunkt melanom kan ha utryddet en mulig forløper lesjon, noe som gjør det vanskelig å avgjøre om melanom oppsto de novo eller fra en forløper.

behandlingstilbud

Nevi og dysplastisk nevi er godartede lesjoner og trenger nødvendigvis ikke å bli fjernet hvis diagnosen av en benign lesjon er tydelig på klinisk undersøkelse., Det er generelt lite indikasjon for alle av en pasient er stabil nevi å bli fjernet engros. Imidlertid, hvis diagnosen er i spørsmålet, og det er hensyn som en lesjon kan ikke være en nevus men i realiteten er et melanom, en biopsi ville bistå i å etablere diagnosen.

Hvis en biopsi var å være utført av en melanocytic lesjon, det vil generelt være å foretrekke for en excisional biopsi til å bli gjort forsøk på å fjerne hele lesjonen, snarere enn en prøvetaking biopsi., En evaluering av asymmetri og andre arkitektoniske funksjoner kan være viktig i å lage en nøyaktig diagnose av en melanocytic lesjon, og en slik vurdering er ikke alltid mulig med et utvalg biopsi. Som blir sagt, et utvalg biopsi er noen ganger utført i visse omstendigheter, for eksempel med en stor lesjon i en kosmetisk følsomt område hvor det er lave, mistenkt for lesjon blir melanocytic.

Som nevnt tidligere, mange sentre karakter nivå av atypi i mikroskopisk dysplastisk nevi inn i forskjellige kategorier, for eksempel mild/moderat/alvorlig cytologic atypi., På mange slike sentre, og det er vanlig for behandling valg av et dysplastisk nevus å variere og er avhengig av nivået av atypi. med en generell trend mot leter etter et høyere nivå av sikkerhet for at lesjonen har blitt helt fjernet med høyere nivåer av atypi. Det er imidlertid ingen randomized control trials å undersøke den naturlige historien om nevi med spesifikke nivåer av mikroskopiske dysplasi, eller er det forsøk for å undersøke utfall hos pasienter som har hatt eller som ikke har hatt en fullstendig fjerning av dysplastisk nevi., På vårt senter for en lesjon med moderat eller alvorlig nivåer av dysplasi, vi vanligvis ville anbefale noen kliniske residuum være kirurgisk fjernet, men at protokollen er ikke følges universelt.

Optimal Terapeutisk Tilnærming for denne Sykdommen

Optimalt, pasienter må følges for eventuelle endringer for melanom, ved klinisk undersøkelse, fotografering, digital bildebehandling, og biopsi av mistenkelige lesjoner. Solen forsiktighetsregler og selv-eksamen er avgjørende. Til dags dato, aktuelle behandlinger med retinoider har ikke vært veldig effektiv., Andre teknikker, slik som laser kirurgi, anbefales ikke, da de kan ikke fjerne nevi.

pasientbehandling

Pasienter med et økt antall av felles kjøpt nevi eller med dysplastisk nevi har økt risiko for melanom i forhold til den gjennomsnittlige person., Mange anbefaler at en slik pasient har en full hud undersøkelse minst en gang i året av en lege, i tillegg til månedlige selvtillit eksamen hjemme, selv om det er ingen randomized control trials å etablere at denne anbefalingen har noen klinisk effekt i antall eller egenskaper av melanomer oppdaget.

Uvanlig Kliniske Scenarier for å Vurdere i pasientoppfølging

Pasienter med et økt antall av felles kjøpt nevi eller som har dysplastisk nevi som har andre risikofaktorer for melanom kan trenge tettere oppfølging.

Hva er Bevis?,

Metcalf, JS, Mais, JESUS kristus. «Clark nevus». Semin Cutan Med Surg Mar. vol. 18. 1999. s. 43-6. (En oversikt over dysplastisk nevi.)

Prieto, VG, Shea, CR. «Bruk av immunohistochemistry i melanocytic lesjoner». J Cutan Pathol Nov. vol. 35. 2008. s. 1-10. (For en diskusjon av hvordan immunohistochemical teknikker kan være til nytte når du prøver å gjøre mikroskopiske diagnoser for melanocytic lesjoner.)

Shea, CR, Vollmer, RT, Prieto, VG. «Å sammenstille arkitektoniske lidelse og cytologic atypi i Clark (dysplastisk) melanocytic nevi». Hum Pathol Mai. vol. 30. 1999. s. 500-5., (Hvordan cytologic atypi og arkitektoniske lidelse spiller inn i de mikroskopiske diagnose av dysplastisk nevi.)

Thomas, NE. «BRAF Somatiske mutasjoner i malignt melanom og melanocytic naevi». Melanom Res. vol. 16. 2006. s. 97-103. (En oversikt over BRAF mutasjoner i melanom og nevi.)

Torres-Cabala, CA, Plaza, JA, Familierom, AH, Prieto, VG. «Alvorlig arkitektoniske lidelse er en potensiell felle i diagnostisering av små melanocytic lesjoner». J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. s. 860-5., (Hvordan kan du være forsiktig med bruk av arkitektoniske lidelse når du gjør mikroskopiske diagnoser av melanocytic lesjoner.)