Mind the gap: pulstrykk, kardiovaskulær risiko, og isolert systolisk hypertensjon

H ypertension er en gammel problem, og viktigheten av arterielle blodtrykk som en determinant av kardiovaskulær risiko har blitt tydelig demonstrert ved en rekke store studier siden innføringen av kvikksølv sphygmomanometer nesten 100 år siden. På samme måte, fordelene av behandling av hypertensjon har vært like godt etablert av randomiserte, kontrollerte studier., Men mange av disse studiene fokusert nesten utelukkende på diastolisk trykk, som convention dikterte at dette var den beste prediktor for risiko. Videre, til tross for gjentatte protester,1 data fra Framingham study2 spesielt, viser at systolisk blodtrykk er trolig viktigere enn diastolisk press i å definere kardiovaskulær risiko, ble i stor grad ignorert i favør av «vanlig vis.,»Men, mye nyere dokumentasjon har utfordret den fremste av diastolisk press, og understreker betydningen av systolisk og, senere, pulstrykk som mer nøyaktige prediktorer for kardiovaskulær risiko.

Essensiell hypertensjon er preget av økt perifer vaskulær motstand, og derfor et økt gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, som er nærmere i slekt å diastolisk trykk., Imidlertid, pulstrykk—»gapet» mellom systolisk og diastolisk trykk—er definert i hovedsak av overholdelse av de store arteriene og minuttvolum som, faktisk, ble skrevet av Bramwell og Hill i 19223: «Derfor forskjellen mellom systolisk og diastolisk trykk, som er pulstrykk, alt annet likt vil variere direkte som stivhet av arteriell vegger.»

Aldring er forbundet med en strammere av de store arteries4,5 og en utvidelse av pulstrykk i nesten alle populations6: en konsekvens av arteriosklerose., De siste data fra Framingham-studien har ikke bare bekreftet økning i systolisk og nedgang i diastolisk press forbundet med den normale aldringsprosessen, men tyder på at denne økningen i puls press, i hvert fall på personer i alderen mer enn 50 år, og er en bedre prediktor for en kardiovaskulær hendelse enn systolisk eller diastolisk press i isolasjon.7 Tilsvarende funn er rapportert fra epidemiologiske studier i normotensive8 og hypertensive individer,9,10 og i de overleve et hjerteinfarkt.,11 Sammen, disse data tyder på at arteriell stivhet er en bedre prediktor for kardiovaskulær risiko enn perifer vaskulær motstand, i det minste i de middelaldrende og eldre fag. Dette synet støttes av mer direkte vurdering av arteriell stivhet, ved hjelp av aorta puls bølgehastighet måling, hos pasienter med nedsatt failure12 og hypertensjon.,13

Isolert systolisk hypertensjon, definert som en økt systolisk (>160 mm Hg), men normal diastolisk blodtrykk (<90 mm Hg) påvirker nesten halvparten av de i alderen mer enn 60 years14; en byrde som er sannsynlig å vokse i takt med økende levealder. Det er en konsekvens av alder-relaterte strammere av de store arteriene og, derfor, isolert systolisk hypertensjon kan betraktes som en overdrivelse av den naturlige aldringsprosessen—noe som vi alle kan utvikle bør vi leve lenge nok., Dessuten, i motsetning til viktige hypertensjon, det er ikke forbundet med noen merkbar endring i perifer vaskulær motstand. Derfor, isolert systolisk hypertensjon og viktige hypertensjon kan ikke lenger ses på som samme tilstand.

Historisk, isolert systolisk hypertensjon ble sett på som en del av den naturlige aldringsprosessen, og anses å være i hovedsak en godartet tilstand., Imidlertid, den fremvoksende betydningen av pulstrykk, sammen med data fra både observerende og intervensjonsradiologi studier, tyder på at personer med isolert systolisk hypertensjon har en betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom og død.15 fordelene av behandling av isolert systolisk hypertensjon har blitt tydelig demonstrert av tre store multisenter intervensjon tester som antihypertensive behandlingen betydelig redusert kardiovaskulær sykelighet og dødelighet.,16,17,18 Videre, data fra den nyeste Cochrane-review19 tyder på at behandling av isolert systolisk hypertensjon hos eldre gir en tilsvarende relativ risiko reduksjon i kardiovaskulær sykelighet og dødelighet som er innhentet fra antihypertensive behandlingen i yngre personer med essensiell hypertensjon. Imidlertid, fordi de eldre er på et vesentlig høyere absolutte risikoen for hendelser, er de i stand til å dra nytte betydelig mer fra behandling., Faktisk antall eldre pasienter med isolert systolisk hypertensjon som trenger å bli behandlet for 5 år for å hindre ett slag, er rundt halvparten av antall yngre personer med «mild» hypertensjon.20 Som sådan, behandling av isolert systolisk hypertensjon kunne bli ansett for å være mer kostnadseffektive. Videre, bekymringer om toleranse på medikamentell behandling hos eldre personer synes i stor grad uberettiget., Faktisk, i Systolisk Hypertensjon hos Eldre Program pilot study21 og svensk studie i Gamle Pasienter med Hypertensjon (STOPP) studie,22 seponering priser var lik i aktiv behandling og placebo grupper. Men, en rekke spørsmål om terapi for isolert systolisk hypertensjon gjenstår, slik som hvilke mål press for å sikte og om konvensjonelle antihypertensive medikamenter er utviklet hovedsakelig for behandling av essensiell hypertensjon, vil gjøre det mulig for disse målene skal oppnås. Slike saker må tas opp av store randomiserte, kontrollerte studier.,

til Tross for bevisene om risiko forbundet med isolert systolisk hypertensjon og fordelene av behandling, er det ofte ignorert og undertreated. Nyere data fra National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III viser at på tross av isolert systolisk hypertensjon å være den dominerende form for hypertensjon i både behandlet og ubehandlet hypertensives over en alder av 50 år, det er fortsatt et utvalg bias i favør av behandling diastolisk snarere enn systolisk blodtrykk, og i målretting yngre fag.,23 Tilsvarende resultater ble oppnådd av de siste meningsmålinger av Britiske allmennleger og Sykehus og Konsulenter.24,25 røttene av denne dempe seg stamme fra et århundre av overreliance på diastolisk trykk,26 og har blitt fremsatt av uberettiget bekymringer om mulige negative konsekvenser av behandling og ageism innenfor den medisinske profesjon i seg selv.

Nesten 100 år siden innføringen av kvikksølv sphygmomanometer har vi endelig kommet til å gjenkjenne uavhengighet av systolisk over diastolisk press for nøyaktig vurdering av kardiovaskulær risiko., Likevel, selv om foreslått av noen forskere,26 diastole kan ikke bli forlatt, som gapet mellom systolisk og diastolisk press—puls press—er sannsynligvis den beste prediktor for kardiovaskulær risiko for de fleste individer. Den nyeste World Health Organization–International Society of Hypertension guidelines27 for behandling av hypertensjon understreke viktigheten av pulstrykk og arteriell stivhet som prediktorer av kardiovaskulær risiko og call for videre undersøkelser av prognostisk betydning av andre indekser av arteriell distensibility og stivhet., Imidlertid viktigheten av arteriell stivhet som et mål på helse ble anerkjent av det nittende århundre leger, som utviklet enheter for å vurdere stivhet i en kvalitativ måte.28 Videre, Bramwell og Hill3 ikke bare forstått fysiologisk grunnlag og kliniske relevansen av en forhøyet puls trykket i 1922, men også behov for mer nøyaktige metoder for å vurdere arteriell stivhet. Kanskje den nåværende problemet er som nevnt av André Gide i 1891 at: «Alt har blitt sagt før, men siden ingen hører vi må holde kommer tilbake og begynner på nytt igjen.,»

Den største utfordringen i dag, er i å overtale den medisinske profesjon, til å godta bevis, endre praksis, og til å behandle eldre pasienter med isolert systolisk hypertensjon. Kanskje, så vi kan løse viktige problemer, slik som å definere mål press, og å utvikle nye behandlingsformer for spesielt å redusere stor arterie stivhet.