Når Bør et Abdominalt aortaaneurisme Bli Behandlet?

– Saken

Et generelt sunt, 74 år gammel mann presenterer med plutselige-utbruddet magesmerter på grunn av akutt pankreatitt. Computertomografi (CT) av hans buk viser bukspyttkjertelen betennelse og et tilfeldig funn av en 4,5 cm abdominale aortaaneurismer. Han hadde aldri hatt noen avbildning av hans magen før denne studien og som beskrevet ingen tidligere episoder med magesmerter.

Når skal hans abdominale aortaaneurismer bli behandlet?,

Oversikt

Et abdominalt aortaaneurisme (AAA) er en unormal utvidelse av abdominal aorta mellom mellomgulvet og aorta bifurcation av fossa arterier. En AAA er vanligvis definert som en dilatasjon med en diameter på >3 cm eller 50% større enn typisk diameter. De fleste AAAs ligger i infrarenal aorta, proksimalt for fossa bifurcation.

Befolkningen screening programmer viser en prevalens av AAA av 4% til 8% hos menn i alderen 65 til 80 år.,1 AAA forekomsten er omtrent seks ganger større hos menn enn kvinner, selv om forekomsten hos kvinner kan være økende.1 AAA er vanligst i hvite menn, med svarte menn, og de Asiatiske arv etter å ha lavere risiko. En kombinasjon av genetisk predisposisjon og miljø og fysiologiske faktorer føre til initiering og progresjon av AAAs; slektshistorie, mannlig kjønn, høy alder, og historien til røyking, er viktige risikofaktorer.

Dødelighet etter AAA ruptur er høy. Ca 62% av pasientene dør før ankomst til sykehus.2 Av de som gjennomgår emergent AAA kirurgi, 50% vil dø.,1

Aorta reparere med en protese vaskulære graft reduserer sykelighet og dødelighet fra ruptur, men risikoen for reparasjon er ikke trivielt.2

Gjennomgang av Data

Risikoen for ruptur. En AAA bør repareres når risikoen for ruptur oppveier risikoen for kirurgisk reparasjon. Symptomatisk aneurismer—slik som de forårsaker rygg eller magesmerter—har en høyere risiko for brudd enn asymptomatiske aneurismer. De fleste AAAs er asymptomatiske, og i fravær av imaging, ikke identifisert til tiden for ruptur., Gitt den betydelige dødelighet forbundet med brudd, er det er fordel å intervenere på asymptomatiske aneurismer før bruddet.

risikoen for AAA-ruptur har blitt studert hos pasienter som enten har vært uegnet for kirurgisk reparasjon eller uinteressert i inngrep. Risikoen for brudd øker betydelig med aneurisme størrelse. Lederle et al estimert en to-års aneurisme ruptur risiko for 22.1% for AAA-med en diameter på 5,0 5,9 cm, 18.9% 6.0 for å 6,9 cm, og 43.4% for en diameter ≥7,0 cm.,3 I en annen studie av 476 pasienter, gjennomsnittlig risiko for ruptur i mannlige og kvinnelige pasienter med AAA 5,0 5,9 cm ble 1.0% og 3,9% per år, henholdsvis. For mannlige og kvinnelige pasienter med ≥6,0 cm AAAs, risiko for ruptur var på 14,1% og 22.3% per år.4 Kvinner med AAA har blitt funnet å ha en høyere risiko for ruptur i alle studier der kvinnelige pasienter ble inkludert.

Fordi ruptur risikoen øker med størrelse, og spår at veksten er klinisk viktig. Powell et al gjennomført en systematisk gjennomgang av vekst av små AAAs.,5 I 15 studier som undersøkte 7,630 pasienter, vekstraten for en 3,5 cm aneurisme ble anslått til 1,9 mm/år, og for en 4,5 cm aneurisme var 3,5 mm/år. Gitt en eksponentielt økende aneurisme diameter, dette tyder på en medgått tid 6.2 år for en 3,5 cm aneurisme å vokse til 5,5 cm, og 2,3 år for en 4,5 cm AAA å vokse til 5,5 cm. Denne spådommen ikke konto for individuell variasjon i vekstrate. Noen AAAs vokse raskt, andre uberegnelig, og andre ikke i det hele tatt., Denne veksten variasjon er påvirket av individuelle egenskaper, inkludert røyking, alder, kjønn og andre faktorer.

Medisinsk forebygging av progresjon og ruptur. Studier har vurdert om endring av risiko faktorer som kan forsinke utviklingen av vekst av AAAs. I en liten aneurisme studie i Storbritannia, selv-rapportert røyking status var assosiert med en trinnvis økt vekst på 0,4 mm per år.5 Hvert år av røyking øker den relative risikoen for AAA-med 4%, og fortsatt røyking fører til raskere AAA-utvidelsen.,6 Det er ingen klar sammenheng mellom kolesterolnivået og AAA utvidelse pris. Observasjonelle studier tyder på at aneurisme utvidelse avtar med statin bruk, men det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale statin behandling for AAA alene.6

Mange pasienter med AAA, imidlertid, er kandidater for statiner på grunn av samtidig coronary arterien eller perifer vaskulær sykdom. Små, randomiserte kontrollerte studier har vist at makrolider og tetracycline antibiotika kan hemme AAA vekst, men forskrivning dem for dette formålet er per i dag ikke standard vare.,7 Forhøyet betyr at blodtrykket har vært forbundet med brudd, men det er ikke god dokumentasjon som viser forsinket progresjon med behandling av hypertensjon.6 Tidlig observasjonelle studier har antydet at beta-blokker bruk ville redusere AAA progresjon, men ytterligere bevis har ikke støttet deres fordel i langsom progresjon av størrelse.8 Likeledes bruk av angiotensin-konvertering enzym hemmere har også vist ingen vekst hemming.7 En pågående Cochrane-gjennomgang er å evaluere bevis for disse medisinske behandlinger av AAA.9

Kirurgisk forebygging av utbrudd., Det er to kirurgiske metoder for AAA-reparasjon: åpne reparasjon og endovaskulær aneurisme reparasjon (EVAR). Både involverer bruk av en protese pode for å hindre aneurisme fra forstørre. Det EVAR prosedyren innebærer vanligvis oppføring på lårarterien, med bruk av kateter og guide ledninger for å fremme en pode til ønsket posisjon og feste den på plass. Fordi dette utnytter en endovaskulær tilnærming, regionale heller enn generell anestesi kan brukes.

Flere etterforskere har evaluert for forskjeller i resultater mellom de to metodene for kirurgisk AAA reparasjon., Studier har vist økt 30-dagers postoperativ dødelighet med åpne reparasjon, samt betydelig høyere forekomst av postoperative hjerte -, lunge og nyre komplikasjoner. En randomisert kontrollert studie fant 30-dagers operative dødelighet på 1,8% i EVAR gruppe og 4,3% i åpne-reparasjon gruppe.10 Men etter en median seks-års oppfølging av pasienter etter EVAR eller åpne reparasjon, det er ingen forskjell i total dødelighet eller aneurisme-relatert dødelighet.,10 Sammenlignet med åpne reparasjon, behovet for langsiktig overvåking og re-intervensjon post-EVAR er høyere, med endoleak og pode migrering de vanligste komplikasjoner. Dette står for tap av tidlig overlevelse nytte i post-EVAR pasienter. Etter to år post-drift, komplikasjon etter reparasjon med enten teknikk er ikke statistisk forskjellige. De Bruin et al fant at seks år etter randomisering for reparasjon type, kumulative overlevelse var 69.9% for pasienter etter åpne reparasjon og 68.9% med EVAR.,11

Studier har også fokusert på undergrupper av pasienter med en høyere operativ risiko og kortere levealder, slik som eldre.12 En samlet analyse av 13,419 pasienter i aldersgruppen ≥80 år fra seks observasjonsstudier viste 8.6% umiddelbar dødelighet etter åpne reparasjon og 2,3% etter EVAR (risiko forskjellen 6.2%, 95% CI 5.4-7.0%).13 Samlet analyse av tre langsiktige studier viste lignende generelle overlevelse på tre år etter EVAR og åpne reparasjon.,13 Når EVAR er ikke tilgjengelig, åpne reparasjon har akseptabel kort – og langsiktig overlevelse hos pasienter i aldersgruppen ≥80 år med en AAA høy risiko for ruptur.14

Screening. En Cochrane-gjennomgang evaluert effekten av ultralyd screening av asymptomatiske AAA på dødelighet. I 127,891 menn og 9,342 kvinner i alderen 65 til 79, fant forskerne en signifikant reduksjon i dødelighet hos menn i alderen 65 til 79 som ble undersøkt (odds ratio 0.6, 95% CI-0.47-0.78), men ingen fordel for screening av kvinner.15 dagens AMERIKANSKE, Preventive Services Task Force (USPSTF) retningslinjer anbefaler en gang ultralyd-veiledet (USG) screening for AAA hos menn i alderen 65 til 75 som har noen historie av bruk av tobakk. For menn i denne aldersgruppen som aldri har røykt, balansen mellom fordeler og skader av screening er for nært for USPSTF å gi anbefalinger. På grunn av lavere prevalens i kvinner, USPSTF anbefaler mot screening av kvinner for AAA.18

tidspunkt for reparasjon. Tidlig reparasjon av små AAAs (4 cm 5,5 cm) har ingen langsiktig overlevelse fordel i forhold til ultralyd overvåking uten reparasjon.16,17 Derfor, AAAs <5,5 cm bør følges med regelmessige ultralyd overvåking hver seks måneder, med henvisning til operasjon, hvis diameter når 5,5 cm, eller vokser >1 cm i året. Størrelsen som operasjonen bør utføres kan være lavere hos kvinner, gitt at risikoen for brudd er høyere enn menn., En gjennomtenkt diskusjon av individuell risiko bør skje i hvert enkelt tilfelle, men i mange pasienter, selv de eldre, reparasjon av en stor asymptomatiske AAA er angitt. 5

Tilbake til Saken

Vår pasient bør ha gjenta avbildning av sin AAA-i seks måneder og regelmessig overvåking etterpå for å overvåke for vekst hver seks måneder. Når AAA er >5,5 cm eller hvis det vokser >1 cm i året, han bør bli evaluert for EVAR eller åpne reparasjon.,

Nederste Linjen

Den nåværende USPSTF retningslinjer anbefaler en gang ultralyd-veiledet (USG) screening for AAA hos menn i alderen 65 til 75 med en historie av røyking. Hvis en AAA >3 cm er funnet, og pasienten bør gjennomgå regelmessig USG screening hver seks måneder. AAA bør repareres hvis >5,5 cm eller symptomatisk, enten via en endoskopisk eller åpne tilnærming.

Dr., Beste er en hospitalist ved University of Washington Medisin ved Harborview og associate-programmet direktør for intern-medisin residency program ved University of Washington, Seattle. Dr. Carpenter er forsker i seksjon for geriatri ved University of California i San Franscisco.

1. Nordon CHAT, Hinchliffe RJ, Loftus CHAT, Thompson MM. Pathophysiology and epidemiology av abdominale aortaaneurismer. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
2. Ernst CB. Abdominale aortaaneurismer. N Engl J Med. 1993;328(16):1167-1172.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al., Ruptur pris av store abdominale aortaaneurismer i pasienter nekter eller uegnet for elektiv reparasjon. JAMA. 2002;287:2968-2972
4. Brun PM, Zelt DT, Sobolev B. risikoen for ruptur i ubehandlet aneurismer: virkningen av størrelse, kjønn og utvidelse pris. J-Vasc Surg. 2003;37:280-284.
5. Powell JT, Sweeting MJ, Brun LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Systematisk gjennomgang og meta-analyse av vekst av små abdominale aortaaneurismer. British Journal of Surgery. 2011;98:609-618.
6. Brun LC, Powell JT., Risikofaktorer for aneurisme ruptur i pasienter som ble holdt under ultralyd overvåking. STORBRITANNIA Små Aneurisme Rettssaken Deltakere. Ann Surg. 1999;230(3):289-297.
7. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL. Medisinsk behandling av små abdominale aortaaneurismer. Sirkulasjon. 2008;117:1883-1889.
8. Propranolol Aneurisme Rettssaken Undersøkere. Propranolol for små abdominale aortaaneurismer: resultater fra en randomisert studie. J-Vasc Surg. 2002:35:72-79.
9. Ruhani G, Robertson L, Clarke M. Medisinsk behandling for små abdominale aortaaneurismer. Cochrane Database for Systematiske oversikter 2012., Sep 12;9:CD009536. doi: 10.1002/14651858.
10. Storbritannia EVAR Rettssaken Undersøkere. Endovaskulær versus åpne reparasjon av abdominale aortaaneurismer. N Engl J Med. 2010; 362:1863-1871.
11. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Langsiktige utfallet av åpen eller endovaskulær reparasjon av abdominale aortaaneurismer. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.
12. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. Sammenligning av langsiktig overlevelse etter åpne vs. endovaskulær reparasjon av intakt abdominale aortaaneurismer blant Medicare begunstigede. JAMA. 2012;307(15):1621-1628.,
13. Biancari F, Catania A, D ‘ Andrea V. Elektiv endovaskulær vs. åpne reparasjon av abdominale aortaaneurismer i pasienter som er 80 år og eldre: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:571-576.
14. Schermerhorn ML, O ‘ Malley AJ, Jhaveri En, Cotterill P, Pomposelli F, Landon VÆRE. Endovaskulær vs. åpne reparasjon av abdominale aortaaneurismer i Medicare befolkningen. N Engl J Med. 2008;358:464-474.
15. Cosford PA, Leng GC, Tomas J. Screening for abdominale aortaaneurismer. Cochrane Database for Systematiske oversikter 2007, Utgave 2. Art. Ingen.: CD002945. DOI: 10.,1002/14651858.CD002945.pub2.
16. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Kirurgi for små asymptomatiske abdominale aortaaneurismer. Cochrane Database for Systematiske oversikter 2012, 3. Utgave. Art. Ingen.:CD001835. DOI: 10.1002/14651858.CD001835.pub3.
17. STORBRITANNIA Små Aneurisme Rettssaken Deltakere. Siste 12-års oppfølging av kirurgi versus overvåking i STORBRITANNIA små aneurisme rettssaken. Brit J Surg. 2007;94:702-708.
18. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Abdominale aortaaneurismer: Anbefaling Uttalelse. AHRQ-Publikasjon Nr 05-0569-En, februar 2005.