Screening av pasienter for meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) har blitt et kontroversielt emne forårsaker opphetet debatt.1 faktisk, mange helsepersonell vurdere spørsmålet om å teste pasienter for MRSA før opptak for å være en av de mest overbevisende spørsmål i moderne helsevesen.2
MRSA screening programmer er pålagt av ulike offentlige etater og mye av litteraturen støtter deres fortsatte bruk., Men, et tilsvarende antall studier finner screening-programmer til å være ineffektiv og ikke sammenfallende med evidensbasert medisin og litteratur har reist spørsmål om bestander egnet for screening screening metoder, påfølgende intervensjoner, og-kostnader, blant andre.,3-6 Noen myndighetene også kritisere MRSA screening for å være en vertikal smitte kontroll tilnærming, en relativt smal taktikk som har som mål å utrydde en enkelt type patogen, i stedet for en horisontal tilnærming, en bredere metode utviklet for å tørke ut mange typer av patogener, og si screening er bare effektiv når den praktiseres i forbindelse med andre infeksjon kontroll intervensjoner i en pakke med slike elementer som håndhygiene, antibiotika forvaltning, med avkoloniseringen av flyselskaper og institusjonelle kulturen endres.,
Priser på helse-assosierte infeksjoner (Hai) forårsaket av antibiotika-resistente bakterier er fortsatt høy i Usa og Hai er den vanligste komplikasjon under innleggelse i sykehus omsorg.7 i Henhold til Demirjian et al., (2015) i en Sykelighet og Dødelighet Weekly Report publisert av Centers for Disease Control og Prevention (CDC): «Hvert år i Usa, omtrent to millioner mennesker blitt smittet med antibiotika-resistente bakterier, minst 23,000 mennesker dø som en direkte følge av disse infeksjonene, og mange flere dør av forholdene kompliseres av en motstandsdyktig mot infeksjon. Antibiotika-resistente infeksjoner bidra til dårlig helse utfall, høyere helsekostnader, og bruk av mer giftige behandlinger., Selv om nye motstand mekanismer blir identifisert og motstandsdyktig mot infeksjoner er på vei oppover, nye antibiotika, utvikling har avtatt betraktelig. «
Av de kjente antibiotika-resistente bakterier, MRSA har dukket opp som en dominerende årsak av Hai.8-9 Åtti-seks prosent av 94,360 invasive MRSA-infeksjoner som forekommer årlig i Usa er Hai og 18,650 av disse tilfeller resultere i død.10 behandlingstilbud for MRSA er begrenset og mindre effektive enn alternativene som er tilgjengelige for utsatt S., aureus infeksjoner og resultere i høyere sykelighet og dødelighet, og den høye forekomsten av ugunstige forskrivning av antibiotika bidrar til ytterligere spredning av motstand.11
I de fleste MRSA-screening-programmer, også kalt aktiv overvåking programmer, en pasient befolkningen er testet for MRSA ved opptak – selv når den viser ingen tegn på aktiv infeksjon –og så isolert og muligens utsatt til andre tiltak.,12-13) for Å hindre MRSA-girs, helsepersonell (HCW) kan bruke standard eller kontakt forholdsregler som håndhygiene, pasienten isolasjon, og personlig verneutstyr (PPE) med kjente operatører som kan videre få med avkoloniseringen terapi med aktuelle antibiotika som mupirocin eller chlorhexidine-glukonat (CHG) bad i et forsøk på å få dem til ikke-bærere.,14-15 i motsetning til testing av alle pasienter, målrettet screening er en mer fokusert tilnærming som tester bare angitt med høyere risiko grupper som intensivavdeling (ICU) eller akuttavdeling (ED) pasienter eller de med historier om MRSA-infeksjon.16
Forskning rundt MRSA-screening fortsetter å vise blandede resultater, med studier rapportering vellykket MRSA screening i noen, men ikke alle innstillinger, eller at det kan eller ikke kan være kostbart, og at det kan eller ikke kan kreve supplerende tiltak for å være vellykket.,17-18 Asymptomatiske MRSA bærere er risiko for å pådra MRSA-infeksjoner, for eksempel risikoen for kirurgisk site infeksjoner (SSI) er omtrent 30 ganger høyere i disse pasienter – og spredningen av MRSA er tilrettelagt i helsevesenet environments19 – men litteraturen fortsatt ikke klarer å etablere om å identifisere og isolere mennesker kolonisert med MRSA reduserer forekomsten av påfølgende MRSA-infeksjon.20 på Grunn av mangel av høy kvalitet, definitive forskning, mange eksperter derfor si tilfelle for aktiv overvåking er svak, og støttet av lave styrken av bevis.,21
Imidlertid positive studier på MRSA screening har vist at praksis vellykket reduserer forekomsten av MRSA Hai, eller i det minste effektivt identifiserer MRSA bærere som kan være høy risiko for overføring av MRSA eller utvikling av smittsomme komplikasjoner, i institusjon rehabilitering fasiliteter, ICUs, sykehjem, beredskap avdelinger (EDs), og andre fasiliteter.22-24 På den andre siden, i motsetning studier designet med lignende parametre si MRSA screening er ineffektiv.,25 Andre vanlige studien funn er at screening er bare effektiv i visse innstillinger, eller du kan når som inngår i en bunt av infeksjon kontroll tiltak som kan gjøre det vanskelig å evaluere effekten av screening alene.26-28 Noen studier har også konkludert med at sykehusene bør fokusere på forebyggende tiltak heller enn screening.29 «Screening programmer for MRSA kolonisering er dyre og av tvilsom utility,» Parker og Croce skrev i en anmeldelse (2002)., «Standard infeksjon kontroll praksis, flittig hånd hygiene, og forsiktig antimikrobielle forvaltning forbli prinsippene for forebygging av MRSA-infeksjoner.»30
En observasjonsstudie av Robicsek et al. (2008) fant at innføring av universell adgang overvåking for MRSA i en tre-sykehuset, 850-seng organisasjon med rundt 40000 årlige innleggelser var forbundet med en stor reduksjon i MRSA sykdom under opptak og 30 dager etter utslipp.,31 studien sammenlignet forekomst av MRSA klinisk sykdom under og etter sykehusinnleggelse i tre sammenhengende perioder: en baseline periode der ingen MRSA overvåking ble utført, en 12-måneders periode av målrettede MRSA screening blant pasienter som blir innlagt på INTENSIVAVDELING, og en 21-måneders periode av universal MRSA-screening. Rask polymerase chain reaction (PCR) testing av nares ble brukt til å identifisere bærere som da var utsatt for kontakt isolasjon og aktuell med avkoloniseringen terapi., Forskerne brukte statistiske modeller for å sammenligne utbredelse tetthet av MRSA-infeksjoner i flere kroppen nettsteder, i løpet av hver periode, med blodet brukt som en kontroll, og i løpet av universal overvåking utbredelse tetthet av MRSA-infeksjon i hver kropp nettstedet statistisk signifikant redusert sammenlignet med baseline periode. Det MRSA sykdom pris også gått ned i løpet av innleggelse og i de første 30 dagene etter utslipp, selv om ingen ytterligere reduksjon skjedde etterpå.,
en Annen studie som beskriver senket HAI priser i forbindelse med MRSA screening, en kvasi-eksperimentelle, avbrutte tidsserier av Lee, et al. (2005), er rapportert som en aktiv screening og med avkoloniseringen programmet var uavhengig assosiert med en reduksjon i MRSA Hai etter justere-ing for konfunderende variabler; den MRSA-infeksjon pris redusert fra 3.58 prosent ved baseline til 0.18 prosent når intervensjonen ble avsluttet.,32 Likeså, Huang og kolleger (2006) rapporterte at rutinemessig overvåking for MRSA i åtte ICUs i en 800-seng sykehus tillatt tidligere initiering av kontakt isolasjon forsiktighetsregler og var forbundet med stor og statistisk signifikant reduksjon i forekomsten av MRSA bakterier i ICUs og sykehus bredt.33 Og Vinne, et al. fant en målrettet screening og isolering programmet redusert HAI oppkjøp pris på et sykehus med 1,6 prosent.34
En befolkning som MRSA-screening har særlig hjulpet er pasienter som gjennomgår ulike typer kirurgi, ved å redusere forekomsten av inkluderinger for serverside.,35-39 Omvendt, Harbarth, et al. (2008) er rapportert i Journal of the American Medical Association som en universell, rask MRSA opptak screening strategien ikke redusere MRSA Hai i en kirurgisk avdeling.40 I den potensielle, intervensjonsradiologi kohortstudie, 515 MRSA-positive pasienter (5.1 prosent), inkludert 337 tidligere ukjente MRSA bærere som ble identifisert i screening av 10,193 pasienter (94 prosent)., I løpet av screening periode, 93 pasienter utviklet nosokomiale MRSA-infeksjon sammenlignet med 76 i kontroll perioder og frekvensen av MRSA SSI og nosokomiale MRSA oppkjøpet gjorde ikke endres vesentlig. Femti-tre av 93 infiserte pasienter (57 prosent) i intervensjonen menigheter var MRSA-gratis på opptak og utviklet MRSA-infeksjon under sykehusoppholdet.
i Stedet for rapportering HAI priser etter gjennomføring infeksjon kontroll programmer med MRSA screening, tallrike studier i litteratur fokus på å sammenligne screening metoder., Ett eksempel er en prospektiv, intervensjonsstudier av Leonhardt, et al. (2011) som fant at universal screening, i sammenligning med målrettet screening, økte frekvensen av MRSA deteksjon ved sykehusinnleggelse, men ikke i betydelig grad redusere frekvensen av MRSA Hai.41 Ziakas, et al (2015) rapporterte universal med avkoloniseringen var den mest overlegne testet av screening og intervensjon kombinasjoner, avverge 1.31 prosent og 1.59 prosent av MRSA-infeksjoner over målrettet med avkoloniseringen og screening og kontakt forsiktighetsregler, henholdsvis.42 Videre, Huang, et al., (2013) i en studie publisert i New England Journal of Medicine og er finansiert av CDC rapportert at i rutine-ICU praksis universal med avkoloniseringen var mer effektiv enn målrettet med avkoloniseringen eller screening og isolering i å redusere forekomst av MRSA kliniske isolater og blodet infeksjon fra en patogen.43 Og Roth, et al. (2015) fant innføring av universell MRSA ad-oppgave screening ikke påvirke MRSA HAI priser sammenlignet med målrettet screening.,44
Bidra til en overflod av motstridende resultater i litteraturen, men noen studier bare anbefale screening når det er praktisert med senere med avkoloniseringen eller annen smitte, kontroll intervensjoner i en bunt.45-49
med avkoloniseringen har vist blandede resultater og nye motstand til med avkoloniseringen agenter som mupirocin og CHG er en betydelig bekymring.50-51 For eksempel, Dow, et al., (2010) fant MRSA med avkoloniseringen i innlagte pasienter kan være gunstig på kort og lang sikt, når det brukes i en multifactorial tilnærming inkludert CHG bading, forbedret hygiene og rengjøring, og kombinasjonen p/aktuelt antimikrobiell behandling,52 og Gebreselassie, et al. i en systematisk gjennomgang og meta-analyse fant bruke mupirocin sammen med hele kroppen med avkoloniseringen var svært effektive i å utrydde MRSA transport pasienter i hemodialyse.53 Omvendt, Landelle, et al., (2015) fant ingen signifikant forskjell i MRSA kolonisering mellom pasienter behandlet med en aktuell antibiotika brukes til fremre nares og hud og pasienter behandlet med placebo etter 28 dager på behandling,54 og Bellini, et al. (2015) rapportert med avkoloniseringen etter universal screening av bærere sammen med rutine standard forholdsregler ikke redusere forekomsten av MRSA vognen på ett år sammenlignet med standard forholdsregler alene.,55
Angående spørsmålet om med avkoloniseringen, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, nestleder av Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) Public Policy Committee, associate director of North Carolina Statewide Infection Control and Epidemiology (KRYDDER), avtalt med negative funn: «Det er en rekke bevis på at med avkoloniseringen har ikke vist seg å være effektive, med utilstrekkelig bevis for at lokal eller systemisk antimikrobiell behandling er effektiv for å utrydde nese eller ekstra-nese transport av MRSA., Og når du søker en antibiotika for å bli kvitt noen av MRSA, er du øke sannsynligheten for motstand. På kort sikt er det kanskje fjerne noen MRSA, men de kan bli recolonized.»
Angående effekten av bunting, Lee et al., (2013) fant at kombinerte tilnærminger for å redusere forekomst av MRSA behandlingsrelaterte infeksjoner, inkludert styrking av standard forholdsregler og MRSA-spesifikke infeksjonen kontroll tiltak som var nødvendige for å redusere MRSA priser, mens enkelt tiltak ikke var effektive, bortsett fra i rene kirurgi menigheter hvor MRSA screening kombinert med kontakt forholdsregler og med avkoloniseringen var forbundet med betydelige reduksjoner i MRSA kliniske kultur og infeksjon priser.56 på samme måte, Widmer, et al., (2015) fant at et samlet program inkludert strenge kontakt forholdsregler med enkeltrom for MRSA-kolonisert eller -infiserte pasienter, målrettet opptak screening av høy-risiko pasienter og helsepersonell i fare for transport, molekylær typing av alle MRSA-stammer, og rutinen med avkoloniseringen av MRSA bærere inkludert helsepersonell var effektive som vurderes av forekomsten av MRSA blodet infeksjoner.57 forskerne konkluderte med langsiktig kontroll av MRSA er mulig når en bunt av infeksjon kontroll forsiktighetsregler er strengt håndhevet over tid. Og Chalfine, et al., (2012) i en mangefasettert sykehus-bredt forebyggende program inkludert aktiv screening og dekontaminering av ICU pasienter, sykehus bredt bruk av alkohol-basert handrubs, antibiotika forvaltning, samsvarsrevisjon, og tilbakemeldingene som gis til helsepersonell som er rapportert senket MRSA HAI kolonisering og bruk av antibiotika.58
I stedet for et screening program, noen eksperter anbefaler et forebyggende tilnærming til MRSA kontroll ved rett og slett å forsterke eller øke standard forholdsregler.,59 Bruke standard eller kontakt forsiktighetsregler har lykkes senket forekomst av MRSA Hai når den praktiseres alene eller som del av en pakke av infeksjon kontroll intervensjoner.60-64 For eksempel, Kullar, et al. (2015) funnet ved å bruke kontakt forsiktighetsregler redusert MRSA overføring i epidemien innstillinger og i tilfeller med høy etterlevelse selv om det ikke klarte å senke MRSA HAI priser.65 Kullar, et al., lagt til at utilsiktede konsekvenser av kontakt forholdsregler omfatter redusert HCW tid med pasienter, lave HCW samsvar, redusert oppfatninger av komfort fra pasienter, og større sannsynlighet for pasienten klager og negative psykologiske konsekvenser. I tillegg, på disse utilsiktede konsekvenser, Barratt, et al. (2011) skrev i en anmeldelse som kilde isolasjon kan resultere i negative psykologiske effekter, inkludert angst, stress og depresjon, og kan også føre til at pasienten mottar mindre eller substandard omsorg.,66
Huslage sier at multi-modal bunter av tiltak, inkludert standard forholdsregler er den mest effektive tilnærmingen til MRSA-kontroll: «mange av data har vist at MRSA kan være tilstrekkelig kontrollert uten universal eller målrettet screening ved hjelp av bunter potensielt består av miljømessige rengjøring, håndhygiene, CHG bading, bruk av PPE, desinfeksjon av flater og utstyr, og antibiotikum forvaltning. Alle av dem er horisontale tiltak som kan ha en dramatisk innvirkning på MRSA priser så vel som andre priser for infeksjoner., Horisontale tiltak er bedre enn vertikal tilnærminger som MRSA-screening som de kan kontrollere for flere patogener snarere enn bare MRSA-de er multi-potent. En horisontal population-based approach virkelig maksimerer ressurser til å gjøre den største innvirkning på tvers av alle patogener og alle HAI spektrene. MRSA Hai føre til at omtrent 10 prosent av Hai i USA og de resterende 90 prosent av andre bakterielle infeksjoner er like alvorlig, og like viktig, og de er best styrt av horisontale tiltak.,»
Økonomiske hensyn er en annen viktig faktor å vurdere i avgjørelsen om å implementere, vedlikeholde eller avslutte aktiv overvåking systemer i helsesektoren.67 Forveksling, MRSA-screening-programmer har blitt kalt dyrt og arbeidskrevende i litteraturen,68 mens noen studier hevder at de krever minimalt med time69 og til slutt spare penger.70
Lee et al., (2005) viste at MRSA screening er kostnadseffektive i en analyse av en målrettet screening program i en kirurgisk INTENSIVAVDELING, rapportering som $22 i medisinske kostnader kan lagres for hver $1 som blir brukt på en intervensjon.71 Farbman, et al. (2013) i en systematisk gjennomgang av både universal og målrettet screening-programmer med konvensjonelle og PCR-basert testing rapportert gunstige kost/nytte og lagre/kostnad ratio, samt en median kostnad per måned av $8,648 og median besparelser på $38,751.72 Og Shenov, et al., (2015) i en prospektiv kohortstudie av PCR-basert screening og nedlegging av MRSA kontakt forholdsregler i en ED fant at spådd inntekter overskredet spådd programmet koster.73
På den annen side, McKinnell, et al. (2015) i vurderingen av den direkte økonomiske effekten av å igangsette en universell MRSA screening og kontakt forsiktighetsregler program i et sykehus oppdaget at testing økte økonomiske kostnader av screening program selv om det gjorde identifisere flere MRSA-kolonisert mennesker og avverge mer MRSA Hai.,74 «Vi fant at universell MRSA screening, selv om å gi potensielle nytten i å forebygge MRSA-infeksjon, er relativt kostbart og kan være økonomisk tyngende for et sykehus,» forfatterne skrev. «Politikere bør vurdere den økonomiske byrden av MRSA screening og kontakt forholdsregler i forhold til andre tiltak ved valg av programmer for å forbedre pasientsikkerheten og resultater.»
Også, Garcia, et al., (2011) i en studie for å undersøke kost og helse utfall assosiert med obligatorisk MRSA screening i en pediatric spesiell omsorg barnehage skrev: «Obligatorisk screening fører til økte kostnader, problemer knyttet til false-positive, og utilsiktede konsekvenser (f.eks., beslutning om å behandle ikke-MRSA organismer identifisert på screening kulturer, mulighet for juridiske implikasjoner, ugunstig familie psykososiale effekter, og tvilsom gyldighet av PCR-test). Den gjennomsnittlige totale kostnader for laboratoriet, forsyning, og personalet var $15,270.12 ($34.31 per spedbarn eller $19.58 pr. skjerm).,»75
En måte å redusere kostnadene for MRSA-screening er å bruke tradisjonelle vattpinneprøver dyrking, som er tregere, men mindre kostnadskrevende enn PCR-basert metode, som er raskere og mer nøyaktig enn konvensjonell testing, men også dyrere.76 en Annen måte kan være å gjennomføre målrettet screening programmer snarere enn universell screening av store befolkningsgrupper, det kan være billigere,77-80 selv om sistnevnte kan oppdage flere tilfeller av MRSA.81
Høye kostnader involvert i MRSA-testing har reist bekymringer over lover som krever obligatorisk screening., Følgelig APIC indikeres det er i mot slik lovgivning i en felles posisjon uttalelse med Samfunnet for Helse-Epidemiology of America (SHEA) utgitt i 2007.82
Huslage er enig: «Lovgivning som krever obligatorisk MRSA screening setter ekstra byrde på fasiliteter som er underfinansiert og ikke gi dem ekstra ressurser som er nødvendige for å sørge for at slag av data og gjennomføre slike kontroller og tiltak., Generelt, lovgivning ikke er tilstrekkelig fleksibelt til å gi rask respons på lokale epidemiologiske studier trender og endringer i måten mikrobiell resistens er utviklet i et sykehus. Infeksjon kontroll bør gi rom for å analysere lokale trender og gjøre en avgjørelse på hva som er av stor bekymring på det lokale nivå, snarere enn detracting fra sykehuset kontroll på lokalt nivå, og eventuelt hindrer tilegnelse av begrensede ressurser mot mer presserende problemer.,»
Selv om det er gjort betydelige framskritt i å identifisere tiltak som kan være effektive i å forebygge overføring av multidrug-resistant organismer i helsesektoren, nøyaktig og relative betydningen av ulike infeksjon kontrolltiltak er fortsatt under etterforskning.83 Likevel, helseinstitusjoner bør utarbeide og implementere infeksjon kontroll praksis.,84 Vellykket MRSA forebygging og kontroll krever samordnet innsats, og fasiliteter bør vurdere en rekke strategier, så vel som deres individuelle egenskaper, budsjett og program, resultater, i det å utvikle og vedlikeholde sine MRSA-infeksjon kontroll program.85-86
Elizabeth Srejic er frilans skribent.
MRSA-Screening: Q&En med Frank Myers
Av Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, en infeksjon preventionist med UC San Diego helsevesenet, gir hans perspektiv på MRSA-screening.,
Q: Hva er det som foregår av anlegget ditt er meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) screening program?
A: Vi er i samsvar med California lov som krever meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) screening av personer som er blitt innlagt på INTENSIVAVDELING, kommer fra langsiktig omsorg fasiliteter, får dialyse eller av andre grunner., Vi kan imidlertid ikke aktivt sted MRSA-pasienter eller området pasienter i standard forholdsregler lenger, så har vi blitt overbevist av litteratur som viser at institusjoner som aldri vist eller stoppet screening av pasienter så ingen økning i priser og annen litteratur som tyder på at flere pasienter har du i kontakt forholdsregler mindre effektive forholdsregler bli.
Q: Hvordan har din MRSA screening program påvirket deres forekomst av MRSA healthcare kjøpt infeksjoner (Hai)?
A: Når obligatorisk screening var faktisk er implementert i denne tilstanden, ble jeg med et annet system., Vi var aktivt for å plassere pasienter i standard forholdsregler det og når screening ble innført vi fant flere tilfeller av MRSA, men absolutt ikke se noen endringer i våre overføringshastighet som allerede var ganske lav. I min nåværende institusjon, vi var også å plassere pasienter i standard forholdsregler og når vi har lagt til obligatorisk screening vi også så ingen reduksjon i overføring priser som ble tilsvarende lav. Så i utgangspunktet loven hadde ingen innvirkning på oss i begge tilfeller annet enn forbruk av penger på vårt program., Og dette har faktisk blitt gjengitt i en rekke poster presentasjoner gjennom mange stater hvor det er obligatorisk aktiv overvåking ble vedtatt.
Q: Hvorfor tror du at noen studier viser at MRSA screening programmer kan være vellykket i å senke MRSA-infeksjon priser?
A: jeg tror at alle er enige om at i utbrudd situasjoner aktiv overvåking som en kortvarig intervensjon utformet for å kontrollere utbrudd fornuftig. På lang sikt, men aktiv overvåking er ikke så effektiv som andre intervensjoner i å senke priser på infeksjon.,
Q: Noen studier sier MRSA screening-programmer er ikke koste effektive, mens andre studier insisterer på at de sparer mye penger i det lange løp. Hvilke aspekter av MRSA screening-programmer gjør dem dyrt?
A: MRSA-screening-programmer innebære kostnader som personell og laboratorium timer og personlig verneutstyr (PPE). Tildeling av penger til disse blir enda dyrere i det lange løp siden rapporter tyder på at MRSA screening programmer ikke klarer å redusere smittespredning og MRSA-infeksjon priser øker ikke når institusjoner avslutte sin screening-programmer.,
Q: Er front-end strategier som hånd hygiene og CHG-bading bedre enn et screening program?
A: Studier har vist at disse og andre horisontale tilnærminger som kan utrydde mange typer av patogener i stedet for bare én type av patogen er mer vellykket enn MRSA-spesifikke strategier i å kontrollere MRSA. Disse bredere tilnærminger er mer effektive i å avbryte smitteoverføring enn smalere søk og ødelegge metoder, og jeg tror at de er der fremtiden av de forebyggende tiltakene ligger.
Legg igjen en kommentar