PMC (Norsk)

Diskusjon

Skulder regionen smerte, selv om det er en vanlig ortopedisk presentasjon, sjelden fører til legen å bli mistenkelig av apikal lunge svulst. Men en del av funksjonene i denne pasientens historie og diagnose ga opphav til mistanke om en tilstand som var ikke-muskel-opprinnelse. Denne pasienten ikke klager over en mekanisk smerte mønster., Smerte ble rapportert på aktiviteter som ikke er normalt anses som plagsom i muskel-og skuldersmerter som hvile og gå. I tillegg til en normal skulder undersøkelse, denne pasienten også beskrevet symptomer som en stadig sterke smerter, søvnforstyrrelser, arm svakhet, tetthet i brystet og redusert appetitt. Derfor ble det viktig å vurdere mønstre av skulder smerter som kan være manifestasjoner av ikke-muskel-forhold, for eksempel gynekologisk, rheumatological, gastrointestinale (GI), cardiorespiratory og nevrologisk sykdom.,6

Det var lite i denne pasientens historie for å foreslå en gynekologisk eller rheumatological komponent til hennes problemer. Selv om gynekologisk forhold, for eksempel sprukket graviditet med abdominal blødning kan resultere i skulder smerter, bør dette bare anses som en differensialdiagnose hos kvinner av barn som bærer alder.6 Rheumatological tilstander som revmatoid artritt, psoriasisartritt, bekhterevs sykdom og polymyalgia rheumatica ofte ligger til grunn for skuldersmerter., Rheumatological smerte, i likhet med denne pasientens presentasjon, er ikke-mekanisk på grunn av sin inflammatorisk natur. Men i motsetning til denne pasienten, skulder vil sjelden bli påvirket i isolasjon.6 For eksempel felles problemer i revmatoid artritt forekommer vanligvis i et symmetrisk mønster med minst tre områder av kroppen som blir berørt og som er ledsaget av vedvarende morgen stivhet.7

GI forhold som påvirker galleblæren, leveren og peritoneal regioner er andre vanlige eksempler på ikke-muskel-årsaker til skuldersmerter.,6 skulderen er innervated av spinal nerver C3–C5, som også innervate mellomgulvet. Derfor organer i umiddelbar nærhet til mellomgulvet som har blitt smittet, betent eller hindret kan forårsake irritasjon i mellomgulvet og resultat i ipsilateral skulder smerter.8 For eksempel i leveren kreft og svulst, irritasjon er videreformidlet via phrenic kvister av leveren til mellomgulvet og kan fortsette opp til stammen av phrenic nerve, til brachialis og livmorhalsen plexus resulterer i smerter i høyre skulder.,68 Bilaterale skulder smerter kan oppstå hvor irritasjon krysser midtlinjen av membran, slik som patologi i kroppen i bukspyttkjertelen, mens betennelse i halen på bukspyttkjertelen kan føre til venstre skulder smerter.8 Galleblæren sykdom kan også gi opphav til interkostalrom og interscapular smerte på grunn av sympatiske fibre fra galle systemet kobler til via coeliac og splanchnic plexuses til nedsatt fibre i regionen av dorsal ryggraden.,8

Selv om denne pasienten rapporterte smerter i høyre skulder regionen med stråling under skulderbladene og rundt brystet veggen, gjorde hun ikke rapporten GI symptomer som abdominal distensjon, magesmerter, dysfagi, dyspepsi, kvalme, oppkast, haematemesis eller endret tarm vane.9 Det var ingen rapport av spising, raping og å ta antacida å ha en effekt på smertene.8 Også, hun gjorde ikke rapporterer et problem med ryggen liggende, som ofte kan være irriterende i GI-forhold på grunn av forskyvning av abdominal innholdet mot mellomgulvet.,8

Denne pasienten rapporterte tetthet i brystet, smerter rundt brystet veggen, hadde en historie av aortaklaffen erstatning og var en tung langsiktig røyker. På eksamen, hun var tungpustet og klaget over smerter ved dyp pust. Slike symptomer kan føre til legen å vurdere cardiorespiratory årsaker til skulder smerter som inkluderer myocardial ischaemia, perikarditt og lungeemboli.6 Hjerte-smerte er referert via cardiac plexus til sympatiske kjede og på dorsal røtter og knuter av spinal nerver T1–T4., Smerte oppfattes av sentrale nervesystemet som smerter i T1–T4 dermatomes,6 som korrelerer med denne pasientens området av brystsmerter. Hun gjorde ikke rapporterer smerte som ofte er assosiert med hjerte-ischaemia og resulterer i smerter i venstre arm, hånd -, kjeve-og sentral-bryst-regionen. Smertene ble forverret ved å gå; en aktivitet som øker cardiorespiratory belastning, noe som indikerer at det var noen involvering av cardiorespiratory system., Som smerten ble forverret av «snu i bed’ snarere enn recumbency, noe som øker venøs retur fra nedre ekstremiteter,8 dette kan tyde på at problemet var mer luftveiene i naturen i stedet for hjertestans. I dette tilfellet, det var ingen rapporter om alvorlige respiratoriske symptomer som hoste og haemoptysis som kan ha varslet klinikeren til muligheten for lunge patologi.9 Men slike symptomer er kjent for å være uvanlig før i slutten stadier av Pancoast er svulsten.,10 Hennes historie med astma kan ha resultert i misattribution av hennes luftveissymptomer og en unnlatelse av å rapportere dem på et tidligere tidspunkt.

pasienten rapporterte høyre hånd symptomer grep svakhet, tap av fingerferdighet og en følelse av hennes arm ‘som ikke tilhørte henne. Slike symptomer anbefaler nevrologiske engasjement. Det er mange eksempler på nevrologiske årsaker til skuldersmerter. Disse er normalt forbundet med skulder svakhet som følge av patologi i den perifere og sentrale nervesystemet., C5/C6 livmorhalsen radiculopathy fører til skulder-smerter som kan være ledsaget av flere kliniske tegn på parestesi/anestesi i C5/C6 distribusjon, reduksjon eller tap av biceps refleks og svakhet av skulderen bortføring og albue fleksjon.11 I dette tilfellet rapportert svakhet var distale, og nevrologisk undersøkelse var intakt, noe som tyder på fravær av en C5/C6 lesjonen. Perifer nerveskade kan også ligge til grunn for skuldersmerter., For eksempel, suprascapular nerver eller skade kan presentere som en smerte på toppen av skulderen fra krageben til ryggraden av scapula med svakhet og atrofi av supraspinatus og infraspinatus611 men igjen, dette var ikke i samsvar med den kliniske presentasjon.

symptomene på thoracic outlet syndrome eller akutt plexus brachialis neuropathy er mer i samsvar med denne pasientens presentasjon., Disse forholdene er tilstede som en dyp, tannpine smerter i nakke og skulder området, ofte med stråling av smerter i ulnar distribusjon av armen med ekstra vaskulære endringer i den øvre lem i thoracic outlet syndrome.1112 Vanligvis Pancoast er svulsten ikke gir symptomer, mens den er begrenset til pulmonal parenchyma.8 Dette gir opphav til en forklaring på hvorfor svulsten var omfattende med symptomer å være av relativt kort varighet. Som svulsten strekker seg til omkringliggende strukturer som det innebærer ofte C8 og T1 nerver i plexus brachialis., Dette samsvarer med denne pasientens klage på hånden svakhet og tap av bevegelighet. Men svulsten hadde ikke kommet tilstrekkelig til å produsere Horner ‘ s syndrom som kan oppstå på grunn av utvidelse av svulsten i paravertebral sympatiske nerver. Horner ‘ s syndrom består av enophthalmos (bakover vekt på øyet), ptose (hengende øyelokk), miose (elev innsnevring) og ipsilateral nedsatt svette i ansiktet.89

til Tross for fravær av Horner ‘ s syndrom, mange av denne pasientens smerter symptomer var i samsvar med typiske presentasjon av Pancoast er svulsten., Den vanligste første symptomet forbundet med Pancoast er svulsten er skarpe bakre skulder smerter produsert av invasjonen av plexus brachialis og/eller parietal pleura, fascia, første og andre ribbeina eller ryggvirvel kropp.8 Det kan også være smerter i armhulen eller subscapular området på den smertefulle siden, smerter som stråler til hodet eller halsen, over brystet og/eller ned den mediale aspekt av armen i ulnar nerve distribusjon.8

Denne pasienten ble henvist av sin GP til en ortopedisk klinikk for behandling av skulder smerter., Når skulderen hennes symptomer ble vurdert i sammenheng med andre symptomer, det ble klart at dette ikke kunne være en ortopediske problem. Spesielt med denne pasienten, smerten var ikke-mekanisk i naturen og finnes i en region som er atypisk i forhold til normal skulder patologi som det utvidet til armhulen, under skulderbladene og rundt brystet veggen. Hun presenterte seg med symptomer som tyder på cardiorespiratory og nevrologiske patologi og hadde en historie med tung røyking., I tillegg er hun klaget over konstitusjonelle symptomer som tap av matlyst og søvnforstyrrelser som er kjent for å være tankevekkende for alvorlig underliggende patologi.13 diagnostisering av Pancoast er svulsten er svært utfordrende, og det er uklart om en tidligere diagnose i denne pasienten ville ha betydelig forbedret denne pasientens utfall. Imidlertid, en høyere indeks for mistanke om apical lunge svulster kan være anbefalt i storrøykere med smerter i skulder regionen tilhørende cardiorespiratory og nevrologiske symptomer.,