PMC (Norsk)

En 4 år gammel, kastrert kvinnelige Rottweiler ble presentert for Calgary Dyr Henvisning og Beredskap (OMSORG) Senter for akutt venstre thorax og høyre bekken hevelse lemmer, halthet, nedsatt matlyst og slapphet. Hun hadde en historie de siste vekttap på 5 kg. En måned før presentasjon, hunden hadde blitt vurdert for en tørr hacking hoste som hadde blitt bedre med antibiotika behandling. Hunden var født og oppvokst i Alberta og hadde reist bare kort til sør-Saskatchewan og sør British Columbia i 6 mnd før presentasjon., Det var en historie kryss eksponering i Saskatchewan.

På fysisk undersøkelse, rektal temperatur ble 39,7°C, puls var 128 beats per minutt, og respirasjonsfrekvens var 40 åndedrag per minutt. Respirasjonslyder var harde bilateralt. Slimhinner var tacky og hunden ble anslått til å være 5% dehydrert. Sclera av høyre øye ble injisert og øyet ble tolket som smertefullt som hunden viste blefarospasme og mislikte å bli rørt rundt øyet. Perifer lymfeknuter ble forstørret., Venstre thorax lem var hovne med pitting ødem og høyre bekken lem var moderat edematous fra kveler distally. Subkutane knuter, alt fra 0,5 cm til 1,0 cm i diameter, ble notert på venstre lateral brystkasse, høyre bryst på 13. rib, og dorsum av hodet. Nodule på venstre lateral brystkasse, var oser en liten mengde blodig væske.

Differensial diagnoser på denne tiden var bred, og clinicopathologic avvik ble ikke diagnostisk for noen bestemt sykdom., En inflammatorisk leukogram kan være i samsvar med neoplastiske, immun-mediert, eller smittsom sykdom. En positiv ANA-titer kan resultatet fra disse samme årsaker. Mild ikke-regenerativ anemi kan være på grunn av jernmangel, akutt blødning, eller hemolyse og kan være assosiert med inflammatorisk sykdom, bein marg lidelser, modning misdannelser, eller erytropoietin mangel. Hypoalbuminemia kan oppstå med redusert produksjon av albumin sekundært til leversykdom eller betennelse og tap via nyrene, gastrointestinaltraktus eller huden., I dette tilfellet, hypoalbuminemia kan ha bidratt til lem ødem. Men, som utvikling av ødem er avhengig av, ikke bare på oncotic press av albumin, men også på vaskulær endotelial integritet og hydrostatisk trykk (1), kan det ikke på noen overbevisende måte forklare ødem i dette tilfellet. En lav konsentrasjon av T4 i serum kan gjenspeile hypotyreose, og i dette tilfellet, måling av serum TSH kunne ha bidratt til å styre dette inn. Imidlertid, nonthyroidal sykdom som enkelt kunne ha redegjort for de lave serum konsentrasjon av T4, siden redusert T4 kan sees i hunder med systemisk sykdom.,

Neoplastisk sykdom som lymphosarcoma eller spres histiocytic sarkom kan presentere med lymfadenopati, nodulær hud sykdom, en inflammatorisk leukogram, og hypoalbuminemia. Immun-mediert sykdom kan resultere i en positiv ANA-titer, inflammatorisk leukogram, og lymfadenopati. Smittsom sykdom forårsaket av sopp (for eksempel Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) eller bakterielle patogener kan også til stede med en inflammatorisk leukogram, feber, og lymfadenopati., Derfor, differensial diagnoser inkludert lymphosarcoma, histiocytic sykdom (både neoplastiske og reaktive), systemisk lupus erythematosus, blastomykose, cryptococcosis, og histoplasmose. Ytterligere diagnostiske tester ble anbefalt, inkludert thorax røntgenbildene, oftalmologisk undersøkelse, og cytologic evaluering av det forstørrede lymfeknuter og subkutane knuter.

Thorax røntgenbildene åpenbart en nodulær interstitial mønster med usammenhengende alveolar infiltrasjon (Figur 1). Lunge knuter var av forskjellige størrelser (opp til 12 mm i diameter) med utydelig marginer., Sternal og tracheobronchial lymfeknute utvidelse var ikke tilstede. Differensial diagnoser for nodulær interstitiell infiltrasjon inkluderer granulomatous sykdom (vanligvis forårsaket av sopp eller parasitter); eosinofil bronchopneumopathy (EBP), tidligere kjent som pulmonal infiltrerer med eosinofili (PIE), og neoplastisk sykdom. Oftalmologisk undersøkelse avslørte anterior uveitt av høyre øye, herunder en miotic elev og vandige fakkel. Det intraokulære trykket på høyre øye var bare 6 mmHg, sammenlignet med 12 mmHg i venstre øye. En systemisk årsaken til okulær lesjoner ble mistenkt.,

– >

Cytologic evaluering av fin-nål aspirates fra prescapular og popliteal lymfeknuter og dermal massene var lik. Alle prøvene som inneholdt et stort antall av neutrofiler, først og fremst nondegenerate, med færre skummende aktivert og epithelioid makrofager. Det var sporadisk multinucleate gigantiske celler. I tillegg var det mange runde, dypt basophilic strukturer omtrent samme diameter som en nøytrofile., Strukturene hadde en tykk, refractile cellevegg og av og til vist brede spirende, typisk av B. dermatitidis organismer (Figur 2).

En diagnose av systemisk blastomykose ble gjort, og hunden ble behandlet med itrakonazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario), ved en initial dose på 2,5 mg/kg/dag, med instruksjonene for å øke dosen til 5 mg/kg/dag etter 5 d. Den doseeskalering ble valgt for å prøve å redusere risikoen for akutt respiratorisk distress syndrom sekundært til en reaksjon til døden av fungal organismer i lungene. Den sannsynlige varighet av behandlingen ble anslått til å være mellom 4 og 6 mnd., I tillegg, prednisolon (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) og atropin (1% Isopto Atropin, Alcon, Mississauga, Ontario) ophthalmica dråper var foreskrevet for behandling av uveitt. Fordi de hovne beina virket smertefulle, deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h var foreskrevet.

Blastomyces dermatitidis, causative agent for blastomykose, er en av flere dimorphic sopp som kan forårsake sykdom hos både mennesker og dyr., Andre patogene dimorphic sopp i Nord-Amerika inkluderer Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii, og Sporothrix schenckii (2,3). Dimorphic sopp er utbredt i miljøet, der de eksisterer i en saprophytic mycelial form som produserer infective sporer. Dyr som blir smittet når de er utsatt for en miljømessig kilde til organismen. Blastomyces er funnet i jord, ofte i nærheten av vann, og innånding av sporer er den dominerende rute på infeksjon (2,3)., I lungene, sporene er phagocytosed av alveolære makrofager og transformere fra mycelial skjemaet for å gjær form (3). Infeksjonen kan styres lokalt med celle-mediert immunforsvar. Hvis ikke styres lokalt, organismen kan bli transportert inn i den pulmonal interstitium, som det sprer seg til andre deler av kroppen via blodkarene og lymfekar (3).

Blastomyces kan også komme inn i kroppen gjennom en pause i huden, men denne ruten for smitte er sjelden, og kutan blastomykose bør betraktes som en manifestasjon av systemisk sykdom (2,4)., Risikoen for smitte til mennesker fra et kjæledyr med blastomykose er minimal, selv om det er sjelden rapporter om overføring av blastomykose av hunden bite, cat-scratch, eller du utfører en necropsy på en infisert hund (5). Overføring av hoste er svært usannsynlig fordi gjær form er for stor til å gå inn på terminal luftveiene i en aerosol (2).

Hunder med blastomykose kan presentere en rekke kliniske tegn, avhengig av kroppens systemer som er berørt. En historie om anoreksi, vekttap, feber og slapphet er vanlig (6)., Mellom 65% og 85% av infiserte hunder har pulmonal lesjoner, ofte med tilhørende respiratoriske symptomer som mild til alvorlig dyspné, tachypnea, hoste, eller trene intoleranse (2,3). Alvorlig påvirket hunder kan bli cyanotisk (3). Generalisert lymfadenopati kan oppstå i 40% til 60% av hunder og kan etterligne lymphosarcoma (3,7). Kutane lesjoner er rapportert i 20% til 50% av hunder, men utbredelsen av huden engasjement kan være undervurdert fordi lesjoner kan være liten og noen ganger oversett (3)., Okulær engasjement kan sees i 20% til 50% av infiserte hunder, og er bilaterale i 50% av tilfellene (3). Vår kunnskap, pitting ødem i bena er ikke beskrevet i hjørnetann blastomykose, selv om cellulitis ble nevnt i 7% av hundene i en studie (8). Den pitting ødem i denne hunden sannsynlig reflektert nedsatt lymfedrenasje på grunn av infeksjon og betennelse i lymfekjertlene og lymfekar. Den observerte halthet i denne hunden var sannsynlig sekundært til hevelse i beina, men osteomyelitt på grunn av Blastomyces har blitt rapportert hos 10% til 15% av infiserte hunder (3)., Nesegangene, sentrale nervesystemet, ledd, lever, hjerte, nyre, blære, melkekjertlene, vulva, prostata og testiklene er mindre vanlig berørt (2,3). Blastomykose i tarmen er sjelden (2).

Rutine bloodwork gjenspeiler i hovedsak systemisk inflammatorisk sykdom som kan avdekke moderat leukocytosis med en mild venstre shift og lymphopenia, hypoalbuminemia, og hyperglobulinemia. Hypoalbuminemia er rapportert å være den mest vanlige clinicopathologic abnormitet i hunder med blastomykose (2), selv om årsakene til dette er uklare., En mild normocytic, normochromic, nonregenerative anemi på grunn av kronisk inflammatorisk sykdom kan også bli sett (2,3). Mild hyperkalsemi på grunn av granulomatous sykdom er rapportert hos 10% til 14% av tilfellene, som oftest i de hunder med 3 eller flere kroppens systemer berørte (2,3,6,7). Thorax røntgenbildene vanligvis viser en nodulær interstitial mønster, men diffuse interstitial, bronchointerstitial, og asymmetriske mønstre kan observeres (3,9). Den røntgenologisk mønsteret er ikke signifikant assosiert med utfallet (9)., Tracheobronchial lymfadenopati er vanlig (3,6), og ensomme massene, pleural effusjon, chylothorax, og pneumomediastinum kan også forekomme, men er mindre vanlig. Oftalmologisk undersøkelse kan avsløre uveitt, chorioretinitis, eller panophthalmitis; glaukom kan oppstå som en sequela av okulære blastomykose i opp til 16% av hundene (2,6).

Definitiv diagnose av blastomykose er laget av identifikasjon av organismen via cytologi, histopatologi, eller kultur. Cytologic prøvene er lett samles inn fra forstørrede lymfeknuter og hud lesjoner av fine needle aspiration., Inntrykk utstryk av exudative lesjoner eller drenering traktene kan også være nyttig (2,3). Blastomyces organismer er funnet på 67% til 79% av lymfeknute aspirates og 85% til 97% av kutan inntrykk utstryk fra infiserte dyr (6,10). I hunder med okulær engasjement, prøver av glasserte væske inneholder ofte Blastomyces organismer (2,3). Overfladisk lunge knuter kan prøves ved hjelp av ultralyd-veiledet fine-nål aspirates. Transtracheal vask eller aspirasjon og bronchoalveolar lavage kan også brukes til å vurdere lungene, selv om de rapporterte diagnostisk følsomhet av disse teknikkene varierer (11)., En nylig studie rapporterte identifikasjon av organismer i 81% av hunder med pulmonal blastomykose som transtorakal fine-nål aspirates ble evaluert, men bare 69% av hunder som transtracheal lavage væske ble evaluert (10). Bronchoalveolar lavage kan ikke alltid være lurt siden det krever generell anestesi hos en pasient med lunge sykdom (11)., Som Blastomyces organismer hadde allerede blitt vist i de perifere lymfeknuter og hud lesjoner i denne hunden, det var konkluderte med at pulmonal endringer ble også grunn til å blastomykose og videre transtorakal eller bronchoalveolar prøvetaking ble ansett som unødvendig. Urinanalyse kan avsløre organismer i hunder med urinveisinfeksjon eller prostatic engasjement, som kan evaluering av CSF hos hunder med hjernen engasjement (2,8). Blastomyces kan også bli funnet i avføring prøver hvis organismer har vært hostet fra lungene og svelget (2).,

Enkel cytologic diagnose er svært avhengig av antall organismer i prøven. I dette tilfellet antall organismer varierte sterkt selv i prøver fra samme organ system. For eksempel, noen lymfeknute aspirates inneholdt bare sjelden organismer (<1 per ti 50x felt), mens andre inneholdt en rekke organismer (gjennomsnitt av 4 per 50x-feltet). Det er ikke klart om alvorlighetsgraden av infeksjonen kan være korrelert med antall organismer sett. Organismer er vanligvis rikelig i fulminating sykdom (2)., Funn av pyogranulomatous betennelse bør føre et søk for sopp er organismer i prøven. Gjentatt prøvetaking og flere sampling teknikker (for eksempel både bronchoalveolar lavage og fine-nål aspirates av lunge-lesjoner) kan være nødvendig for en definitiv diagnose av blastomykose (10).

Histopathologic undersøkelse og sopp kultur kan også brukes til å bekrefte diagnosen av blastomykose., En fordel av histopatologi er tilgjengeligheten av spesielle histochemical flekker (for eksempel, periodisk syre-Schiff reaksjon, sølv flekker) for å hjelpe påvisning av organismer når tallene er lave. I en gjennomgang av humane tilfeller av blastomykose, kultur ble bedt ofte, men var sjelden de første diagnostisk test for å demonstrere Blastomyces (4), og er vanligvis ikke nødvendig i kliniske tilfeller (3). Kultur av i-klinikken laboratorier er ikke anbefalt på grunn av risikoen for infeksjon fra mycelial form (2)., Serologiske tester er ikke nyttig for endelig diagnose, selv om en positiv test kan betraktes som støttende for en diagnose av blastomykose i en sak der organismer har ikke blitt påvist (2-4). De rapporterte sensitivitet av agar gel immunodiffusion testen varierer fra 41% til 90% (10). En radioimmunoassay for WI-1-antigen er rapportert å ha en sensitivitet på 92%, men er ikke tilgjengelig for klinisk bruk (10)., Polymerase chain reaction (PCR) kan brukes til å identifisere Blastomyces, men i en studie, PCR var bare positive i de prøvene som organismer ble også funnet histologically (12).

Blastomykose var ikke rangert høyt på listen over differensialer for denne hunden på tidspunktet for den første presentasjon på grunn av rase, og fordi fungal disease er uvanlig i Alberta., Blastomykose er oftest rapportert i coonhounds, pekere, retrievere, Weimaraners, Doberman pinschers, og andre jakt og sportslige hunder, sannsynligvis reflekterer eksponering for en miljømessig kilde (2,3,6,7), og i hunder med en historie av reiser til kjente i endemiske områder. Endemiske områder er rapportert som elvedaler av Mississippi, Missouri, og Ohio elver, den sørlige Store Innsjøer, og den midtatlantiske statene (2,3). Imidlertid, blastomykose har blitt rapportert i de fleste Kanadiske provinser med unntak av Newfoundland og Labrador og Prince Edward Island (13)., Det er økende erkjennelse av at blastomykose er endemiske i visse deler av Quebec, Ontario, Manitoba og Saskatchewan, og i St. Lawrence river valley (2,3,14). Det er uklart om dette skyldes en reell utvidelse av det geografiske omfanget av Blastomyces eller bare økt identifisering av saker. Fordi Blastomyces er vanskelig å kulturen direkte fra jord, det er sant geografisk område er vanskelige å bekrefte, selv om en ny PCR-teknikken har blitt utviklet som kan identifisere Blastomyces i jord (15)., Andre sykdomsfremkallende sopp synes å være å utvide sitt geografiske område, for eksempel, gjær Cryptococcus neoformans var. gatti, en gang tenkt å være utelukkende en tropisk og subtropisk patogen, har blitt identifisert som årsak av flere tilfeller av fungal sykdom hos mennesker og dyr i sør-British Columbia (16).

I dette tilfellet er det uklart om hunden var smittet mens du er på reise i Saskatchewan, eller om hun ble smittet mens i Alberta. Blastomykose har blitt rapportert i 2 personer fra Alberta med ingen historie med reise til endemiske områder (17,18)., I en rapport av en Alberta tilfelle hjørnetann blastomykose, hunden hadde reist til et kjent endemisk område (19). Sporadiske tilfeller har også blitt rapportert utenfor kjent endemiske områder, slik som i New York og Colorado (2).

prognosen for systemisk blastomykose er overvåket, spesielt hvis du får 3 eller flere kroppens systemer er involvert (3); hunden i dette tilfellet hadde lungene, øyne, lymfeknute, og huden engasjement., En nylig studie rapporterte at de fleste hunder som dør av blastomykose gjøre det i løpet av de første 9 d etter første undersøkelse, og at overlevelse 4 til 5 d etter diagnose og oppstart av terapi var korrelert med et positivt utfall (10). Økt band nøytrofile tallene har også blitt assosiert med en redusert sannsynlighet for overlevelse (10). Så vel, itrakonazol kan være en kostbar medisinering, spesielt i en stor rase hund. Imidlertid, i dette tilfellet, selv med en overvåket prognose og dyrere behandling, eieren valgt å forfølge terapi.,

hundens tilstand forbedret med itrakonazol terapi, men ca 1 mnd etter diagnose, høyre øye utviklet glaukom sekundært til betennelse forårsaket av Blastomyces infeksjon. Det intraokulære trykket hadde økt til 42 mmHg; øyet var ikke lenger synlig, og enucleation ble utført. Thorax røntgenbilder før operasjonen viste markert forbedring i nodulær interstitial mønster, med en sporadisk nodule fortsatt til stede. En cavitary masse ble sett i caudodorsal brystkassen på den forrige siden av den mest intense alveolar infiltrere (Figur 3)., Imidlertid, median tid for oppløsning av røntgenologisk endringer i hunder med pulmonal blastomykose er 185.5 d (9), betydelig lengre enn den måned siden diagnosen i dette tilfellet. Bloodwork viste oppløsning av neutrophilia, monocytosis, og hypoalbuminemia, og en mild hyperglobulinemia. Den avkjernet øye ble sendt for histopathologic undersøkelse, som avslørte alvorlige pyogranulomatous panophthalmitis, med fremre synechia, linse ruptur, optikusnevritt, og alvorlig glaucomatous atrofi av netthinnen. Filtrering vinkler ble stengt av inflammatoriske celler., Ingen Blastomyces organismer ble sett på med rutine vev flekker, men undersøkelse av spesielt farget deler bekreftet tilstedeværelsen av organismer (Figur 4). Blastomyces kan bli funnet i 85% av avkjernet øyne fra infiserte dyr til tross for itraconazole terapi, og kan være et vedvarende fokus på infeksjon (2).

På 3 mo-post-diagnose, hunden var stabile og aktive, og eierne mente at hun var normal. Hun tilpasset seg svært godt til tap av øyet. Den røntgenologisk endringer i lungene vil bli overvåket, og når det ikke er noen synlige lesjoner, behandling med itrakonazol vil gå videre for 1 ekstra måned før det ble avviklet. Som en forholdsregel, gjenta røntgenbildene har blitt anbefalt 3 mo etter opphør av itrakonazol behandling., Hvis cavitary pulmonal lesjon vedvarer, ytterligere diagnostiske tester, inkludert ultralyd – eller CT-veiledet fine-nål aspirates vil bli vurdert.

Denne rapporten illustrerer nytten av å gjennomføre flere diagnostiske tester i en sak med en komplisert innledende presentasjon. Mens biopsi ville trolig ha gitt en endelig diagnose, ville det ha vært en lang ventetid før oppstart av behandling. Fungal serologi kunne ha vært utført, men at dette også ville ha ført til en forsinkelse i oppstart av behandling, og er i beste fall en støtte diagnostisk test., Den enkle teknikken av cytologic undersøkelse av prøver innhentet av fine needle aspiration ga resultater som er tillatt rask og endelig behandling.