Til dags dato, selv med innføringen av de nye biologiske midler, er det fortsatt en framtredende rolle for OCS i behandling av alvorlig astma. I innstillingen av anti-IgE-agent omalizumab for alvorlig allergisk astma, i en gjennomgang omalizumab har ikke vist seg å la en dose reduksjon i OCS.,27 I en separat studie hos pasienter behandlet med omalizumab for over et år, har de fremdeles krevde en baseline, selv om lavere dose OCS, spesielt hvis de var intolerant av uttak av deres biologiske agent, som kan foreslå et kontinuerlig behov for anti-inflammatorisk behandling.28 For pasienter behandlet med omalizumab, men en behandling varighet ≥ 60 måneder er bedre forbundet med evnen til å gå ned til behandling (inkludert senking dose OCS) sammenlignet med en kortere varighet.,29
uttak av OCS har vært mer vellykket i innstillingen av behandling med anti-IL-5 agent, mepolizumab, mens bare 14% av pasienter med alvorlig eosinofil astma var i stand til å avslutte sin OCS helt, en stor dose reduksjon var mulig, med 54% av deltakerne redusere vedlikehold OCS eller under 5 mg per dag.,30, anti-IL-5 reseptor antistoff benralizumab (nylig godkjent av den Terapeutiske Varer Administrasjon, men som ikke står på listen ved Farmasøytisk Fordeler Ordningen i Australia) har vist enda større løftet som en steroid-sparing agent hos pasienter med alvorlig eosinofil astma, med opptil 56% av pasienter studert være i stand til helt å slutte med p-piller. De resterende pasientene fortsatte å bruke p-piller, selv ved lavere doser enn ved starten av studien.,31
Derfor, erfaring, minst så langt, med den biologiske agenter har vært at fortsatt bruk av p-piller vil trolig være viktig i en stor andel av pasienter med alvorlig astma, og selv i innstillingen av disse roman biologisk behandling, er det fortsatt en rolle for langsiktig behandling med p-piller som adjunctive therapy. Videre studier er nødvendig for å finne ut hvorfor dette kan være tilfelle, men det kan skyldes at det er flere veier gjennom som kortikosteroider har en anti-inflammatorisk effekt på astma., Likevel, gitt de potensielle negative effektene med p-piller, det er å håpe at denne rollen vil bli redusert i nærvær av biologiske midler.
til Tross for den lange historien av OCS bruk i alvorlig astma, det er ingen studier som har funnet den optimale varigheten eller dose for å kontrollere sykdommen.2 Det er to studier som pågår som tar sikte på å avklare hvordan OCS kan brukes på lang sikt, kombinert med overvåking av biomarkører for inflammasjon, som pustet nitrogenoksid, perifert blod eosinophil teller og serum periostin å kunne titrere dose OCS.,32,33 En tidligere sak serien av pasienter med overlapping av astma og kronisk obstruktiv lungesykdom viste merket forbedringer i symptomer og forverring priser gjennom titrating OCS å undertrykke markører for type 2 betennelse, minst i de individer med dårlig sykdomskontroll og alvorlig refraktær eosinofil inflammasjon.,34 Gitt at disse eksisterende markører har vært trinnløst beskrevet å forutsi forekomsten av type 2 betennelse og at deres bruk har vært forbundet med redusert forverring priser i populasjoner av pasienter med astma, er det postulert at denne metoden kan hjelpe til med å oppnå den delikate balansen mellom å bruke de nødvendige dose OCS å kontrollere astma, mens minimere bivirkninger. Selv om titrating OCS å målrette normalisering av biomarkør verdiene har vist lovende i en pilotstudie,32 den optimale måten å bruke disse markørene vil kreve mer definitive bevis.,
befolkningen med alvorlig astma er den siste store gruppen av pasienter med astma som fortsetter å bli behandlet med langsiktig vedlikehold OCS, og ingen diskusjon av den rollen OCS ville være komplett uten å anerkjenne de betydelige langsiktige bivirkninger av behandling som har vært ført siden sin tidlige første gangs bruk på 1950-tallet. Den vanligste alvorlige komplikasjoner inkluderer: bentetthet tap og risiko for brudd, vektøkning og metabolske syndrom, adrenal suppresjon og relative immunsuppresjon., I tillegg er pasienter varierer mellom å oppleve nevropsykiatriske symptomer som søvnløshet, mani og angst, peptic sr sykdom, hypertensjon, dyslipidaemia, grå stær, grønn stær, blåmerker, fett omfordeling (gir opphav til «månen ansikter» og «buffalo pukler»), hud striae, endring i appetitt, og forverring av hjertesvikt eller væskeretensjon.35 Disse bivirkningene er som oftest beskrevet med doser over 10 mg per dag av systemisk kortikosteroid, men det er bevis for en dose-avhengig forbindelse med økte bivirkninger fra 6 mg per dag og oppover.,36 for Å bøte på noen av disse langsiktige virkninger, overvåking av bentetthet, blodtrykk, blod lipider og glukose nivåer og vurdering for adrenal insuffisiens er foreslått. Spesielt bruk av bisfosfonater å forebygge osteoporose anbefales, og magesår profylakse bør vurderes for pasienter i faresonen.,37 Selv om mange av disse bivirkningene er avhengige kumulative dosen, er det håp om at i fremtiden, videre utvikling av målrettede terapier vil redusere eller unngå helt behovet for langsiktige prednison, og dermed utviklingen av disse bivirkningene.
Orale kortikosteroider i behandling av akutt forverring av astma
Den mest godt definert og hyppig bruk av OCS i behandling av alvorlig astma er under en astma forverring., Den nåværende Globale Initiativ for Astma retningslinjer tyder på at en forverring astma er en progressiv økning i symptomer tilstrekkelig til å kreve en endring av behandling.23 I innstillingen av alvorlig eksaserbasjoner, denne endringen i behandlingen vanligvis innebærer i tillegg en kort løpet av OCS, som har vist seg å være nyttig for å forebygge behovet for besøk til akuttmottaket (ED) og sykehus, og hindre tilbakefall av forverring i de påfølgende ukene.38 Behandling med OCS danner ryggraden i ledelsen av alle alvorlig astma eksaserbasjoner., For pasienter i stand til astma self-management, selv-behandling med en kort løpet av OCS (ca 1 mg/kg per dag, opp til et maksimum av 50 mg) er tydelig effektive til å redusere tilbakefall, behov for ekstra omsorg og nødvendige dosen av β-agonister.39 på samme måte, i de pasienter behandlet i primærhelsetjenesten eller i sykehus som kan tolerere oral terapi, OCS i samme dose serien er effektive for behandling av astma eksaserbasjoner.23 Så lenge pasienten er i stand til å tolerere oral terapi, det er ingen påvist nytte av intravenøs terapi.,38 standard varighet av OCS behandling som er effektiv er 5-10 dager.40 I akutt pleie innstillingen er det foreslått at OCS bør være startet i løpet av den første timen av presentasjonen til ED for pasienter som presenterer med akutt forverring av astma.41 Det er ikke klart om OCS er like effektive for personer med ikke-eosinofil astma. I en studie på pasienter med moderat til alvorlig astma, hyppigheten av eosinofil eksaserbasjoner ble redusert med OCS, mens ikke-eosinofil eksaserbasjoner, som var den mest vanlige typen, ble ikke redusert.,42 Videre leting er nødvendig, men det er ingen alternativ behandling tilgjengelig for øyeblikket.
Konklusjon
I sammendraget, OCS fortsette å spille en viktig rolle i forvaltningen av alvorlig astma. På tross av sine kjente og betydelige bivirkninger, de forblir et viktig element i forvaltningen av denne sykdommen. Selv med tilgjengeligheten av romanen biologiske terapier målretting IgE og IL-5, en stor andel av pasientene vil fortsette å kreve OCS til å kontrollere sin astma., Det er anslått at opptil 30% av pasienter med alvorlig astma fortsatt krever bruk av langsiktige OCS, og de er fortsatt den eneste effektive behandling for å forbedre forverring frekvens. Denne situasjonen vil neppe til å endre seg i nær fremtid.43 Det er forventet at deres rolle vil avta med bruk av nyere biologiske agenter og mer målrettet terapi; imidlertid, selv om deres bruk er ofte baktalt eller angret på, de kan ikke erstattes — i hvert fall for nå. Videre arbeid bør utforske måter å optimalisere balansen mellom effekt og deres sikkerhet.
Legg igjen en kommentar