Sal Embolus og Høyre Atrial Blodpropp: ved Hjelp av Kateter-Dirigert Thrombolysis for Forvaltning av Massiv Lunge-Emboli

Denne artikkelen fikk en dobbelt-blind gjennomgang fra medlemmer av Katedralen Lab Fordøye Redaksjon.

Avsløring: forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende innholdet i dette dokumentet.

forfatteren kan kontaktes via Roba Alhasan, MD, ved [email protected].,

Innledning

Ifølge Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging, ca 300 000 til 600.000 mennesker er berørt av tromboemboliske hendelser per år i Usa, alt fra dyp venøse tromber som påvirker ekstremiteter for å lunge-emboli. Lunge emboli (PE) kan deles inn i klinisk asymptomatiske PE som ofte er forresten funnet, submassive, og massive PE., Submassive PE resultere i høyre ventrikkel (RV) dysfunksjon og bevis på myocardial nekrose slik som forhøyet ved biomarkører, men forekommer uten hemodynamisk ustabilitet, mens massive PE er preget av hypotensjon eller cardiogenic sjokk. Sal lunge emboli innebære thromboemboli på bifurcation av lungearterie stammen, og er en av de mest alvorlige typer av PE. Pasienten utfall i salen emboli i stor grad avhenge av tidlig diagnostikk og behandling., Imidlertid, ingen ideell terapeutisk modell for styring av pasienter med massive eller sal emboli nå eksisterer, med terapi alt fra rutinemessig antikoagulasjon til thrombectomy. Denne saken beskriver bruk av ultralyd-assistert kateter-dirigert thrombolysis for behandling av en massiv salen embolus og en rett atrial trombe i en postoperativ pasient.,

Saken rapport

En 43-år gammel mann med en tidligere medisinsk historie betydning for hypertensjon, uprovosert nedre ekstremitet dyp venøs trombe, og påfølgende lungeemboli status innlegget seks måneder av antikoagulasjon i 2010, og presentert til akuttmottaket for evaluering av nedre, høyre kvadrant smerte som ble gjort verre av bevegelse og var assosiert med lav kroppstemperatur. Vitale tegn var innenfor normale grenser. Fysisk eksamen avslørt nedre, høyre kvadrant ømhet og frivillige vakter, men ellers var unremarkable., Lab studier viste en leukocytosis med hvite blod celle teller på 15.000. En kontrast-forsterket computertomografi (CT) skanning av magen og bekkenet viste perforert appendisitt med periappendiceal svulst. Pasienten ble startet på ciprofloxacin og metronidazol, og ble kjørt til operasjonsstuen for en åpen appendektomi og abscess drenering.

På postoperative dag 1, pasienten ble diaforese, hypoksisk med en oksygenmetning på 80% på romluft, tachycardic med puls rundt 120 slag per minutt, og hypotensive med et systolisk blodtrykk på 70 mmHg., Elektrokardiogram (EKG) avslørte gamle høyre bunt gren blokk som ble sett på tidligere ECGs, men ingen akutt ST-segmentet endringer, og troponin-nivået ble hevet på 1.6. En seng transtorakal echo (TTE) avdekket en BOBIL/venstre ventrikkel (LV) ratio >1.0, en stor, mobile høyre atrial trombe, alvorlig høyre ventrikkel dilatasjon og dysfunksjon, og var positiv for McConnell er skilt (et mønster av høyre ventrikkel dysfunksjon med akinesia i midten av gratis veggen til høyre hjertekammer, men normal bevegelse på toppen)., En pulmonal angiografi og høyre hjertet kateterisering bekreftet tilstedeværelsen av en stor sal embolus trenerer øvre, midtre og nedre kammer, rett lungepulsåren, delvis blokkerte venstre lungepulsåren, og en stor, mobil, multilobular høyre atrial trombe måling 4x3cm.

Siden pasienten var i postoperative dag 1, og ble i høy risiko for blødning, han ble behandlet med tissue plasminogen aktivator (tPA) via en ultralyd-assistert kateter-dirigert infusjon, spesielt EkoSonic Endovaskulær System (EKOS Corporation), plassert i høyre lungepulsåren.,

Prosedyre

En 7-fransk skjede ble plassert til høyre femoral vein uten uhell, etter som dårligere vena cava (IVC) angiografi ble utført. En lang J-ledningen ble deretter avansert til nivået på høyre IVC. 7-fransk APC kateteret var avansert over J-wire, høyre ventrikkel arterielle trykket ble målt, og en høyre ventrikkel angiografi ble utført ved hjelp av strøm-injektor. Etter gjennomgang av den angiografiske bilder og se på tilstedeværelsen av en blodpropp i høyre atrium, 5mg av tPA ble administrert gjennom APC kateteret., APC kateteret var avansert til pulmonal stammen, og ved hjelp av strøm-injektor, en pulmonal angiografi ble utført. Etter gjennomgang av pulmonal angiografi, APC kateteret var avansert til høyre lungepulsåren og annen angiografiske bilde i digitale subtraksjon-modus ved hjelp av power sprøytebrukere ble innhentet. En annen 5mg av tPA ble administrert gjennom APC kateter og en Wholey wire var avansert gjennom APC kateteret. APC kateteret ble fjernet, forlater Wholey ledningen på plass i høyre lungepulsåren., 40-cm EkoSonic kateteret var avansert over Wholey wire, slik at det i riktig lungepulsåren. Heparin og tPA infusjoner fortsatte å være administreres under saken ved APC kateteret og venøs skjede, henholdsvis. Den EkosSonic kateteret var sutureres på plass.

Den første dose av 5 mg av tPA gitt via en APC kateteret i høyre lungearterie ble etterfulgt av 2mg av tPA i fire timer, og så 1mg av tPA i tolv timer, for en total dose på 25 mg av tPA., Pasienten ble overført til intensivavdeling for hver time vitale tegn og lyske nettstedet sjekker (til monitor for blødning). Leder av sengen ble opprettholdt på mindre enn 30 grader med pasienten liggende på ryggen, og periodisk kontroll ble utført for å sikre at EkoSonic maskinen var i gang. Systemet kjører for 12 timer på et minimum.,

En gjenta pulmonal angiografi tjue-fire timer etter plassering av EkoSonic systemet viste oppløsning av høyre atrial trombe, oppløsning av den rette salen embolus med en liten ikke-trenerer trombe fortsatt synlig i øvre høyre lungepulsåren, og fullstendig oppløsning av venstre lungearterie trombe. Gjenta TTE viste normal RV størrelse og systolisk funksjon.

Diskusjon

Lunge emboli (PE) er en kjent komplikasjon som kan oppstå i post-kirurgiske pasienter, så vel som andre pasientpopulasjoner., PE har høy dødelighet, forårsaker anslagsvis over 200 000 dødsfall per år i U. S, og det er den tredje vanligste dødsårsaken i innlagte pasienter.1 Tidlig dødelighet hos pasienter med massive PE er på minst 15%, og graden av hemodynamisk kompromiss er den sterkeste prediktor for i-sykehus død.2 Som et resultat, aggressiv trombolytisk behandling er viktig for forvaltning av massiv PE.,

Siden det er ingen terapeutisk algoritme for håndtering av pasienter med ulike typer av PE, submassive og massive PE kan behandles med orale antikoagulantia, systemisk thrombolysis, thrombectomy, eller kateter-dirigert thrombolysis.3 Når du sammenligner de ovennevnte alternativene, kan man lage en sak for bruk av kateter-dirigert thrombolysis i submassive og massive PE, støttes av ULTIMA og SEATTLE II studier., ULTIMA study4,5 var en randomisert, kontrollert studie som sammenlignet administrasjon av pasienter med submassive PE noe som resulterer i RV dilatasjon (som dokumentert av BOBIL – /LV-ratio ≥1.0 på ekkokardiogram) med unfractionated heparin (UFH) alene, den gjeldende standarden på omsorg, versus ultralyd-assistert kateter-dirigert thrombolysis. Pasientene ble randomisert til behandling med enten UFH alene eller en ultralyd-assistert kateter-dirigert thromobolysis tilnærming ved hjelp av en EKOS EkoSonic enheten., Deltakerne i intervensjonen arm mottatt 10mg av kateter-dirigert tenecteplase over 15 timer i ett eller begge berørte lungene. Det primære endepunktet var endringen i RV/LV-forhold fra baseline til 24 timer. Rettssaken konkluderte med at en ultralyd-assistert kateter-dirigert thromobolysis tilnærming er forbundet med akselerert forbedring i hemodynamisk og echcardiographic risiko indekser i pasienter med submassive PE med rimelig sikkerhet profil.,

SEATTLE II study6,7 var en prospektiv, én arm, multi-senter prøveordning som evalueres sikkerhet og effekt av ultralyd-assistert kateter-dirigert lav-dose thrombolysis, ved hjelp av Ekos EkoSonic Endovaskulær System. Studien inkluderte 150 pasienter med akutt massive (n=31) eller submassive (n=119) PE, med bevis på dilatert høyre ventrikkel (RV/LV-ratio ≥0.9) på brystet computertomografi. En dose på 24 mg tPA ble brukt i rettssaken, som administreres enten som 1 mg/time i 24 timer med en ensidig kateteret eller 1 mg/time/kateteret for 12 timer med bilaterale katetre., Det betyr RV/LV-forholdet i studien gikk ned fra 1.55 pre-prosedyre for å 1.13 i 48 timer etter prosedyren, en forskjell på 0.42 (P<0.0001).

Massive PE har en dødelighet på ca 52% til 90 dager.8 I SEATTLE II studien, var det 31 pasienter presenterer med massive PE, manifestert ved synkope og hypotensjon. Imidlertid, ingen pasienter med massive PE døde i løpet av den 30-dagers oppfølging periode. Av 150 pasienter i den samlede studien, bare en død var direkte knyttet til PE.

Det var ingen intrakraniale blødninger og ingen fatale blødninger hendelser., Det abstrakte konkluderte med at ultralyd-tilrettelagt kateter-dirigert lav-dose fibrinolysis for akutt PE minimerer risiko for intrakraniell blødning, forbedrer RV funksjon, og reduseres pulmonal hypertensjon.

Oppsummering

I vår post-kirurgiske, hemodynamically ustabil pasient med en massiv salen PE, emergent terapi var nødvendig. Ultralyd-assistert kateter-dirigert thromobolysis ble sett på som den sikreste terapeutisk modalitet gitt pasientens økt sykelighet og dødelighet i tilfelle av blødning., De ovennevnte studier støtter bruk av kateter-basert thrombolysis og viste overlegenhet i ledelse av massive og submassive PE i forhold til konvensjonell terapi i raskt lossing det rette hjerte, og hindret ytterligere forringelse og komplikasjoner forbundet med høyre hjertesvikt, med den ekstra fordelen av å ikke økt risiko for blødning.

1. Tre KE. Stor lungeemboli: gjennomgang av en pathophysiologic tilnærming til den gylne time hemodynamically betydelig lungeemboli. Bryst. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. K. Kucher, Forvaltning av massiv lungeemboli. Sirkulasjon. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. Submassive lungeemboli. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. Kateter-dirigert thrombolysis for submassive lungeemboli: innsikt fra randomiserte ULTIMA studie. American College of Cardiology: Siste innen Kardiologi. Mai 6, 2014. Tilgjengelig online på http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Tilgjengelig 24 August 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Randomisert, kontrollert studie av ultralyd-assistert kateter-dirigert thrombolysis for akutt middels risiko lungeemboli. Sirkulasjon. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Ultralyd-assistert, kateter-dirigert, lav-dose thrombolysis: et tryggere alternativ til systemisk trombolytika for lungeemboli. Katedralen Lab Fordøye. Sept 2014; 22(9). Tilgjengelig online på http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Tilgjengelig 24 August 2015.
7. Piazza G., En Prospektiv, Én Arm, Multisenter-studie av Ultralyd-Tilrettelagt, Lav-Dose Fibrinolysis for Akutt Massive og Submassive Lungeemboli (SEATTLE II). American College of Cardiology 63 Årlige Vitenskapelige Økten, Washington DC, Mars 30, 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akutt lungeemboli: kliniske resultater i Internasjonale Samarbeids-Lungeemboli Registeret (ICOPER). Lancet. 1999 Apr 24; 353(9162): 1386-1389.