Totalt Skulder Leddproteser

Definisjon/Beskrivelse

skulderen komplekset, som består av krageben, scapula, og har ofret stabilitet for mobilitet,som gjør den sårbar og utsatt for skader, dysfunksjon og ustabilitet. Den vanligste indikasjonen for en leddproteser er smerter som ikke har svart godt til konservativ ledelse eller et alvorlig brudd., Avhengig av mekanismen av dysfunksjon eller skade en skulder leddproteser kan enten være en delvis eller total utskifting.

Epidemiologi /Etiologi

Den første posten i skulder leddproteser ble utført i 1894 av den franske kirurgen, Jean Pean. Den opprinnelige implantat besto av en platina og gummi implantat for glenohumeral joint. Charles Neer er kreditert med utvikling av moderne totalt skulder leddproteser (TSA), utvikle mer moderne proteser for kirurgiske prosedyrer begynnelsen på 1950-tallet.,

Det er ca 23000 skulder erstatning operasjoner som utføres hvert år i forhold til 400 000 kneet erstatninger, og 343,000 hip erstatninger. Dette er i stor grad skyldes den relative kompleksiteten i anatomi og biomekanikk av skulderleddet. På grunn av kompleksiteten i regionen, og det er flere varianter av proteser og kirurgiske prosedyrer som utføres avhengig av vev som er involvert. Siden Neer innledende design i 1951, mer enn 70 forskjellige skulder systemer har blitt designet for skulder rekonstruksjon leddproteser., De tidligste skulder utskiftingene var begrenset til behandling av proksimale humeral brudd, men gjeldende konsekvenser for skulder leddproteser inkluderer: primær artrose, posttraumatic leddgikt, inflammatorisk artritt, osteonekrose av humeral hode og nakke, pseudoparesis forårsaket av rotator cuff-mangel, og tidligere sviktet skulder leddproteser. Forstå ulike protese valg og indikasjoner for hver verdifall er viktig for alle utøvere i helse-og sosialfaglig sammenheng., Algoritmene har blitt utviklet for å sikre hver pasient er matchet med fremgangsmåten som er riktig og utstyrt med høyre protese alternativ. Nedenfor er eksempler fra Wiater og Fabing detaljering metode for å velge riktig prosedyre.

Medisinsk behandling

Det er 3 hovedtyper av skulderen rekonstruksjon kirurgi: Hemiarthroplasty, total skulder leddproteser (TSA), og omvendt totalt skulder leddproteser (rTSA).,

Hemiarthroplasty

Hemiarthroplasty innebærer humeral artikulære overflaten blir erstattet med en stammet humeral komponent kombinert med en protese humeral hodet komponent. Hemiarthroplasty er indikert når enten humerus alene er innblandet, eller glenoid er ikke skikket til å støtte en protese. Indikasjoner inkluderer: leddgikt tilstander som involverer både humeral hodet og osteonekrose uten glenoid engasjement, men de vanligste indikasjonen for denne prosedyren er alvorlige brudd i proksimale humerus., En valgfri teknikk er en resurfacing hemiarthroplasty som ikke krever en stammet komponent som er satt inn i det lange skaftet på humerus, heller humeral hodet er bare kom opp med en protese komponent. Denne fremgangsmåten har vist seg effektive i å håndtere leddgikt tilstander i skulderen, og er gunstig for ung, atletisk pasienter med bekymringer for å løsne protese komponenter.,

Totalt Skulder Leddproteser

Totalt skulder leddproteser, eller TSA, er en prosedyre som brukes for å erstatte den syke eller skadet ball-og-socket ledd av skulderen med en protese laget av polyetylen og metall komponenter. I TSA, gjeldende komponenter av glenoid er enten festes eller keeled høy molekylvekt polyetylen sementert komponent. Disse blir fiksert ved at benete ingrowth gjennom pourous ender av komponenten. For noen skuldre med dårlig benkvalitet, metall bakside brukes til å øke holdbarhet og fiksering av polyetylen komponent., Uenighet eksisterer fortsatt som til stress effekter metall bakside kan potensielt føre på felles.

humeral-komponenten består av kunstig metall humeral hodet er festet til en metaphyseal stilk som er enten fullt sementert, proximally sementert, av trykk-passer inn i humeral akselen. Harris et al. Fant ingen forskjell i å sammenligne micromotion mellom fullt og proximally sementert teknikker.,

Indikasjoner for TSA inkluderer: slitasjegikt, inflammatorisk artritt, osteonekrose involverer glenoid, og posttraumatic degenerative joint sykdom. Pasienten må også ha en intakt rotator cuff-kompleks, eller andre protese teknikker ville være innblandet. En prospektiv studie av Barrett et al. finnes det 47 eller 50 pasienter behandlet med TSA hadde signifikant nedgang i smerte og økning i omfanget av bevegelse i forhold til presurgical målinger. En studie utført i 2004 av Collins et al., sammenlignet med konvensjonelle TSA med Hemiarthroplasty og selv om begge grupper viste betydelig nedgang i smerte fra forbehandling målinger, TSA gruppe vist mer øker i ROM.

Det er flere varianter å TSA prosedyre. Resurfacing totalt skulder leddproteser går ut på å erstatte den forverret bein overflaten av humeral hodet og krever ikke stammet komponent som er satt inn i den lange aksen av humerus. Fordi det er ingen stammet humeral-komponent, denne teknikken er i ferd med å bli et populært alternativ., Levy og Copeland sammenlignet cementless resurfacing TSA-er med standard stammet proteser og funnet sammenlignbare resultater. Et alternativ for den aktive personen er den TSA med Biologisk-Glenoid Resurfacing. Denne prosedyren innebærer en TSA-humeral-komponent kombinert med glenoid resurfacing å bruke en form for biologisk vev (fascia lata, fremre skulder kapsel, akillessene, menisci), og studier har vist sammenlignbare resultater til konvensjonelle TSA.,

Sammenligning av publiserte studier viser noen uenighet om TSA er et førsteklasses behandling for å hemiarthroplasty for pasienter med primær artrose. En meta-analyse av Radnay et al. funnet betydelig bedre smertelindring, frem høyde, få frem i høyde, få i ekstern rotasjon, og pasientens tilfredshet med TSA sammenlignet med hemiarthroplasty i en total av 1,952 pasienter.,

Omvendt Totalt Skulder Leddproteser (rTSA)

En omvendt totalt skulder leddproteser, eller rTSA, refererer til en lignende prosedyre der protese ball og socket som utgjør den felles reverseres til å behandle visse komplekse skulder problemer. rTSA innebærer en stammet-humeral-komponenten inneholder en polyetylen humerosocket skifte humeral hodet, og en blankpolert metall ball kjent som en glenosphere bytte ut kontakten, eller glenoid. Man kan tenke på dette som «ball og socket» komponenter blir slått., Dette gir mulighet for bedre fiksering av proteser deler og økt stabilitet i leddet. En rTSA for øyeblikket er indisert for pasienter som lider av slitasjegikt eller sammensatte frakturer av humerus, i forbindelse med en mangel av rotator cuff komplekse. Matsen et al. også sier at en rTSA bør vurderes for pasienter med skulder-problemer kan ikke styres ved hjelp av en konvensjonell TSA. Flere funksjoner gjør rTSA mer kompatibel for visse pasientpopulasjonen., Den dype concavity av humeral artikulære komponent, samt enkelhet av glenoid komponent, gi rom for bedre feste av protesen og færre problemer med component løsning. Kompensasjon for rotator cuff dysfunksjon er laget med rTSA som vanligvis er venstre ubehandlet i konvensjonelle TSA. Flere langsiktige studier har blitt gjort på prosedyre med positive resultater. Tidlige studier fant både høy komplikasjon og revisjon priser, 50% og 60% henholdsvis, men en 2007 retrospektiv studie av Mur et al. fant en komplikasjon pris av bare 19%., Forfatterne av denne studien tyder også på at rTSA kan brukes for en større populasjon av pasienter som mottar en skulder erstatning, ikke bare de med rotator cuff arthropathy. Tidlig tyder på at RTSA er et levedyktig alternativ for visse pasientpopulasjoner med mer forskning trengs i sammenligninger med TSA og Hemiarthroplasty.

– >

Komplikasjoner

• en Komponent Løsning – Symptomatisk løsning av glenoid og humeral-komponenten representerer en tredjedel av komplikasjoner fra TSA.,
• Glenoid Løsne – de Fleste løsning antas å være et resultat av aseptisk løsning av sement mens nye innovasjoner på implantater slik som trykk-fit, plasma sprayet, og vev-ingrowth implantater er lovende alternativer som kan vise seg å være mer stabile enn tradisjonelle sementerte proteser.
• Humeral Løsning – Selv om glenoid løsne står for hoveddelen av løsne komplikasjoner, radiolucent linjer på 2 mm eller mer, har blitt sett i humeral-komponent, og de fleste tilfeller i ikke-sementerte proteser.,
• Glenohumeral Ustabilitet – Andre ledende årsak til komplikasjoner i TSA
• Fremre Instabilitet – Ofte forbundet med malrotation av humeral-komponent, dysfunksjon av anterior deltoid, eller forstyrrelse av sutureres subscapularis sene. Som oftest er dette et resultat av dårlig operativ teknikk, dårlig vev kvalitet, uegnet fysisk terapi, eller bruk av store komponenter.,
• Overlegen Ustabilitet – Progressiv overlegen migrasjon kan være forårsaket av mislykket reparasjon av rotator cuff, eller en fullstendig rive av innsetting av rotator cuff, men i en studie av 29 TSA som hadde proksimale humeral migrasjon, bare syv hadde en tåre av rotator cuff. Dette tyder på at årsaken er mer sannsynlig at en muskel ubalanse med en sterk deltoid og en svak, dårlig rehabilitert rotator cuff. Dette funnet bidrar til å understreke betydningen av å styrke rotator cuff i et innlegg TSA pasienten.,
• Posterior Ustabilitet – Overdreven retroversion av glenoid komponent eller humeral komponent kan forårsake ustabilitet i posterior retning. Asymmetrisk bruk av posterior glenoid er et tegn på langvarig OA og kan føre til overdreven retroversion av glenoid komponent.
• Dårligere Ustabilitet – Ofte forbundet med TSA for proksimale humeral brudd, dårligere ustabilitet kan også sees hos pasienter som har hatt TSA til å behandle protese revisjon, kronisk brudd, tidligere osteosynthesis, eller ukomplisert RA eller OA., Restaurering av humerus lengde og riktig stramming av deltoid vil endre ustabilitet.
• Rotator cuff tårer – Tredje hyppigste komplikasjon av TSA. Både operativ og ikke-operativ behandling har vært brukt, selv om fordelene av operativ behandling er uklar.
• Frakturer – Periprosthetic, intraoperative, og postoperative brudd kan forsinke postoperativ rehabilitering.,
• Infeksjon – En sjelden, men potensielt ødeleggende for komplikasjoner, de aller fleste tilfeller er assosiert med risikofaktorer som diabetes mellitus, RA, systemisk lupus erythematosus, og tidligere operasjoner på skulderen.
• Nevrale skade – Neuropraxias er mest vanlig, og kan behandles med ikke-operativ behandling, som ofte gir gode resultater.
• Protese Komplikasjoner – noen Ganger komplikasjoner av implantatet, for eksempel dissosiasjon av polyetylen glenoid sett fra metall bakside eller brudd av kjølen sett kan oppstå.,
• Deltoid Dysfunksjon – Tidligere prosedyrer fjernet deltoid fra sin opprinnelse. I dag er mer vanlig deltopectoral tilnærming ikke forstyrre vedlegg i deltoid, noe som resulterer i mindre atrofi og denervation komplikasjoner.

Post Kirurgisk Presentasjon/Forsiktighetsregler

Konvensjonelle Totalt Skulder Leddproteser

Pasienter vil være i en skulder startsperre i løpet av dagen for den første uken og i natt for første måned, etter en deltopectoral intervall tilnærming. Fire uker etter operasjonen, pasienter vil være i en skulder stropp., I tilfeller av visse tilnærminger hvor deltoid er fjernet fra sin vedlegg, forsiktighetsregler vil variere avhengig av hvilken del av deltoid ble kuttet så vel som den generelle kvaliteten i det myke vevet.

Omvendt Totalt Skulder Leddproteser

I de første dagene etter rTSA fleksjon/høyde i scapular flyet kan gjøres passivt opp til 900, men rent bortføring er kontraindisert som det steder stress på fremre strukturene i skulderen. Intern rotasjon er heller ikke anbefalt for de første 6 uker postoperativt for å hindre forskyvning., Mye som den tradisjonelle TSA, den rTSA pasienten vil være i en bortføring slynge/startsperre for 3-4 uker etter operasjonen. I både tradisjonelle og omvendt TSA, postoperative forsiktighetsregler og progresjon av terapi vil bli diktert av kirurgen, avhengig av kvaliteten på bein og bløtvev, samt noen betraktninger på grunn av komplikasjoner rundt operasjonen.

fysioterapi Management

Totale utvinningen fra total skulder leddproteser kan ta opptil 1 til 2 år. Til dags dato, det er begrenset dokumentasjon detaljering noen postoperativ rehabilitering programmer., De som er tilgjengelige består vanligvis av en progresjon fra passive til aktive bevegelsesutslag, senere på innlemme progressive strekke og styrke.

progresjon av pasienten gjennom faser av rehabilitering må bli kontinuerlig endret basert på deres underliggende patologi og klinisk presentasjon. Mange protokoller vil presentere med tidsrammer mellom faser som bør bare brukes som en retningslinje for pasienten., Fysioterapeuten skal kontinuerlig arbeide ved siden av den anmodende kirurgen i å utvikle hver pasientens spesifikke rehabilitering protokollen, med fokus på å møte visse verdifall og funksjonelle kriterier før du går videre til neste nivå. Pasienten utdanning før og etter operasjonen er avgjørende som pasienter må vite å forvente ulike nivåer av postoperativ funksjon avhengig av mange faktorer, slik som type kirurgisk implantat, status for de resterende rotator cuff, og bein lager av glenoid og humeral hodet.,

Tallrike utfallet tiltak kan brukes for å vurdere pasienten i løpet av rehabilitering. Noen av de mest brukte tiltakene er Konstant Score, Enkel Skulder Test, og områder i bevegelse. Disse kan brukes til å vurdere pasientens status og fremdrift dem gjennom varierende faser av rehabilitering. Følgende er en oversikt av Wilcox et al. detaljering et 4 fase program for postoperativ rehabilitering følgende totale skulder leddproteser.

Klikk på et miniatyrbilde for å se på Wilcox-protokollen.,

Motsatt skulder leddproteser er en teknikk for å få bred popularitet som krever en noe annen postoperativ rehabilitering-protokollen med sine egne forholdsregler. Boudreau et al. spenninger 3 viktige begreper å holde i tankene når du utvikler en postoperativ rehabilitering protokoll: Felles beskyttelse, deltoid-funksjon, og å etablere hensiktsmessige, funksjonelle og ROM forventninger., Med rTSA, det er potensiale for ustabilitet, derfor må pasienten unngå å plassere kirurgisk arm i intern rotasjon og adduction med extension for i hvert fall de første 12 uker. Deltoid vil bli pådriver i skulder høyde og sin styrke og rekruttering er avgjørende for eventuell funksjon av de involverte ekstremitet. Til slutt, funksjonelle tilbake og ROM vil variere fra sak til sak avhengig av en rekke pre/post kirurgisk variabler og forventningen om nivået av funksjonelle tilbake må diskuteres med den enkelte pasient. Boudreau et al., tilbyr et omfattende protokollen sammen med sin artikkel som kan nås via Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

Forventede Resultater

Mange faktorer som har en innvirkning på utfallet av postsurgical pasienten, de har preoperativ helsetilstand, preoperativ skulder funksjon, alder, kjønn og sosiale miljø. Lang levetid av protese -, styrke -, ROM -, pasient-rapportert undersøkelser og pasienten rapporterer smerte i forhold til preoperativ tiltak er ofte brukt som utfallet tiltak når studier er utført., Noen studier bruker Enkle Skulder Test (SST) for å spore pasienten fremgang. Siden det er ingen universelt akseptert funksjonelle utfall tiltak for TSA det gjør det vanskelig å sammenligne resultater på tvers av studier. Den etiologiske årsak til TSA ser ut til å være den største indikator for prognosticating suksess priser postoperativt.

• Slitasjegikt: TSA er den mest vellykkede mulighet for smertelindring og gjenoppretting av funksjon hos pasienter med OA som har unnlatt konservativ behandling., Det har også den største suksess priser med de fleste serien rapportering 90%-95% av pasientene med å bli til slutt, uten smerter etter inngrepet. De fleste av disse pasienter bør forvente å oppnå akseptabel funksjonelle ROM, definert som 140° forover fleksjon.

• Revmatoid Artritt: Selv om pasienter med RA kan ha mer kompliserte kirurgiske prosedyrer, pasienter med avansert RA kan ha stor nytte av TSA., En studie av Stewart og Kelly konkluderte med at TSA gitt pålitelig langsiktig smertelindring med ROM og funksjonelle forbedringer, selv om resultatet var i hovedsak fokusert på kirurgisk resultater som komponent med å løsne. En tilsvarende økning i ROM er ikke å forvente med RA-pasienter i forhold til OA og rehabilitering bør fokusere på å utføre funksjonelle aktiviteter under 90°, så de kan ikke oppnå full overhead bevegelse.,

• Rotator Cuff Arthropathy: ROM og funksjonelle utfall av pasienter med mansjett rive arthropathy følgende TSA er også vanligvis mindre enn pasienter som gjennomgår TSA for Artrose. De fleste av disse pasientene ikke oppnår frem fleksjon større enn 90°. Generelt smertelindring er fortsatt oppnådd, men med en høy grad av component løsning. Det har blitt anbefalt av flere studier at disse pasientene ville være bedre egnet for en omvendt totalt skulder leddproteser med tap av rotator cuff-funksjonen.,

• Proksimale Humeral Brudd: på Grunn av variasjon i humeral brudd, det er vanskelig å etablere en baseline funksjonelle utfall tiltak for denne undergruppe av pasienter. Ulike studier har funnet frem fleksjon å være mellom 92° og 102° postoperativt, med en betydelig reduksjon i smerte. Det er viktig å vurdere den underliggende brudd type, da dette kan diktere følgende løpet av rehab.,

– Tasten for Forskning

Cochrane-Gjennomgang: skulder Kirurgi for artrose (2010)

Cochrane-Gjennomgang: Kirurgiske inngrep for revmatoid skulder (2010)

Ressurser

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Medline Plus – Skulder Erstatning

Kliniske Nederste Linjen

Totale skulder leddproteser har blitt et levedyktig alternativ for pasienter med avansert skulder dysfunksjon på grunn av en rekke forskjellige etiologies., Denne prosedyren, sammen med nyere omvendt totalt skulder leddproteser, kan bidra til å lindre smerte og øke funksjonen hos pasienter når det indikeres. Postsurgical rehabiliation for disse pasientene er nøkkelen til å oppnå vellykkede resultater. Det er foreløpig begrenset dokumentasjon og retningslinjer for postsurgical rehabilitering, derfor bør hver pasient bør vurderes fra sak til sak i sterkt samarbeid med pasientens annet helsepersonell.