Å komme rett til poenget på triceps sene skader

Chris Mallac utforsker en annen » uvanlig skade,’ triceps tendinopathy og ruptur. I tillegg til å vurdere skaden patologi, han drøfter også bildebehandling og diagnose, sammen med retningslinjer for forvaltningen for rehabilitering.,

Tendinopathies av triceps senen, og potensielt alvorlige sequalae delvis og fullstendig brudd, er en relativt sjelden, men ødeleggende tilstand som kan påvirke strøm idrettsutøvere(1). For makt utøver som deltar i en «push», basert sport som styrkeløft, ta kontakt med fotball og kampsport/kampsport, triceps sene patologi kan føre til betydelige symptomer og være funksjonelt å begrense(2-4).,

Det mer vanlig sene skader inkluderer laterale og mediale epicondyle sener (extensor opprinnelse og flexor opprinnelse) og den distale bicepsen sene(5). Det har blitt estimert (ved hjelp av magnetisk resonans imaging ) som bare 3,8% av tendinopathies påvirke triceps sene(6). Langs triceps sene skade kontinuum, delvis tårer er den vanligste triceps skade som består av rundt 23% av den distale triceps sene skader.,

Som den gjennomsnittlige alder på de skadde er rundt 46 år, tyder dette på at utvikling av senen degenerasjon er en nødvendig forløper til delvis eller fullstendig brudd(6). De alvorlige end-stage patologi er en seneruptur, men denne har blitt anslått til å være svært sjeldne (mindre enn 1% av alvorlige sene skader på overekstremitet)(1).

Det er mer vanlig for alvorlige skader for eksempel seneruptur å påvirke menn i alderen 40-50 på et forhold på 11:1 forholdet menn til kvinner(6,10,11)., Forekomsten av kronisk triceps tendinopathy er ukjent; mange tilfeller av triceps sene smerter kan gå urapportert så ofte, treningsstudio goers bare endre valget av øvelser for å unngå sene smerter.

Anatomi

Den primære funksjonen for triceps er å utvide albuen, og det lange hodet av triceps kan også bistå i skulder extension bevegelser. Den eksakte anatomi av den distale triceps innsetting kan derfor være viktig for kirurgen å forstå når du reparerer den distale triceps sene.,

triceps brachii består av tre muskler på buken (se figur 1 og 2)(7):

1. lang hodet oppstår av infraglenoid tubercle av scapula. Som denne muskelen krysser to leddene, det er bi-artikulære og er påvirket av skulderen fleksjon vinkel.
2. Den mediale hodet stammer av posterior aspekt av den distale humerus til spiral groove.
3. lateral hodet stammer av lateral intermuscular septum og posterolateral aspekt av humerus over spiral groove.,

Figur 1: Anatomi av triceps muskelen

nøyaktig anatomi av innsetting av triceps fortsatt uavklart. Avtalen har en tendens til å eksistere som til nøyaktige anatomien av den overfladiske delen av innsetting. Denne senen er antatt å være laget av den laterale og lange hoder som konvergerer, og sett deretter inn medially rett inn i den mediale aspekt av olecranon. Sideveis, fiber sett på en vinkel, og deretter fortsette å blande med den overfladiske fascia av anconeus (noen ganger referert til som den laterale ekspansjon).,

anatomi av Den mediale hodet sene av triceps er mer omstridt:

1. Madsen et al tror den mediale hodet å ha et eget, dypt innsetting fra den sentrale sene (fra cadaveric studier(8)).
2. I en annen cadaveric studie, Økende et al beskrevet en fortykkelse av den mediale aspekt av senen, det var ikke så forskjellig fra den sentrale sene med fibre fra den mediale og lange hoder av triceps(9). Innsetting var ikke atskilt fra den sentrale sene.,
3. I en annen disseksjon studie ble det funnet at omtrent halvparten av prøvene hadde en diskret tendinous del av den mediale triceps som var dyp til den lange og lateral hoder av triceps. Det lange hodet og lateral hodet form en sene som er overfladisk til denne diskrete mediale del(10). I den andre halvparten av prøvene, en felles kombinert sene innsetting ble funnet, men disse hadde fortsatt mediale fibrer som var dypt til den lange og lateral hodet fibere.,

Figur 2: Anatomi av triceps muskelen (som viser plasseringen av de tre hoder)

Skade typer

*Tendinopathy

Dette oppstår som oftest på senen vedlegg til benet på olecranon(12), men kan oppstå i løpet av den sene stoffet eller på musculotendinous junction. I idrettsutøvere, den klassiske systemisk risiko faktorer som er egnet til å svekke sener er ikke så vanlig som i den generelle befolkningen. Imidlertid, disse kan omfatte metabolske tilstander og endokrine sykdommer som diabetes mellitus og hypoparathyroidisme(13-15)., Hva kan være mer relevant for utøveren er den lokale faktorer som kan svekke eller traumatise senen, for eksempel kortikosteroid injeksjoner(16), anabole steroider(16), overtrening, og olecranon bursitt (som har også vært innblandet i seneruptur)(12).

Sene smerter i treningsstudio idrettsutøvere er vanligvis følte under øvelser, for eksempel liggende triceps extensions og overhead triceps extensions. Men smerte er vanligvis håndterlig hvis lifter utfører triceps pressdowns og dips., Det er theorised at stillinger med økende skulder fleksjon plasser lange hodet av triceps under større strekk. Dette større strekk og større strekklast – sammen med compressive legg i senen å trykke mot olecranon – kan være nok til å utløse en tendinopathy.

*Akutt tårer

Akutt tårer av triceps sene kan skje på flere måter:

1. Et fall på utstrakt hånd når en plutselig fartsreduksjon stress er satt på en kontrakt triceps muskelen, slik som å bryte et fall med en utvidet albuen., Dette ville være vanlig i en fotballspiller eller martial artist.
2. Sterke triceps sammentrekning i gym øvelser som benkpress.
3. for å Treffe en fast motstand med bakre ledd som landing direkte på punktet av albuen(10,17-20).

*Den «snapping triceps’ sene

Denne dynamiske fenomen har en tendens til å oppstå i yngre utøvere (gjennomsnittlig alder av 32 år) og med en litt redusert forholdet menn til kvinner 6.5:1(24-27)., Det er preget av en glefsende følelse under både fleksjon og utvidelse, med både aktiv og passiv bevegelse av elbow228).

Dette fenomenet er forårsaket av en «dislocating’ triceps sene enten på den mediale eller laterale side av albuen. Mediale festing er mer vanlig, og det kan være smertefri, eller føre til festing med albue smerter og ulnar nerve neuropathy på den mediale side(28, 29). Det er vanlig å ha samtidige festing av senen med feilplassering av ulnar nerve(28)., Det har vært hevdet at en glefsende ulna nerve og knipser triceps kan være differensiert etter den vinkelen som de knipser oppstår. Ulna nerve er tenkt å knipse på 70-90 grader fleksjon, mens triceps er tenkt å knipse på rundt 115 grader fleksjon(28).

En rekke årsaker til mediale festing senen har vært foreslått:

1. En median vektor plassert på senen med albuen i en valgus stilling(30)eller visse muskel aktivering mønstre(27)., Dette mediale vector er en funksjon av T vinkel, der T vinkel er vinkelen mellom subtended linje av trekk av triceps (humeral akselen med utvidet albuen) og den langsgående linje av proksimale ulna(27).
2. En komplikasjon av hjemløse supracondylar frakturer(31,32).
3. Arvet som tilbehør mediale triceps eller unormal innsetting(28).
4. Hypertrofi av mediale triceps hos idrettsutøvere(28,31).
5. Forbundet med hypermobile av ulna nerve(29).,

Tegn og symptomer

Triceps tendinopathy er karakterisert som en kronisk tilstand som skyldes overforbruk og gjentatte tunge løft. Hevelse og håndgripelig ømhet i triceps sene kan være til stede på eksamen. Provoserende skilt vil bli motarbeidet extension i posisjoner av strekningen (for eksempel liggende triceps extension), men styrken er vanligvis opprettholdt. Ømhet til palpasjon skjer på triceps innsetting på olecranon. I innstillingen av kronisk repeterende skade, vanlig røntgenbilder kan avsløre en trekkraft osteophyte på olecranon.,

Sammen triceps skade kontinuum, en kronisk tendinopathy kan også lide stammer og tårer. Pasienter med spontan akutt tårer av hele senen vanligvis til stede med ecchymosis, smerte, hevelse, extension lag og en redusert aktive bevegelsesutslag i ledd, mens en åpenbar feil er ofte funnet og til stede i opptil 80% av pasientene(19,22,28,33). Lik Achilles sene skader, smerter kan ofte være fraværende før ruptur av senen.

Delvis tårer kan være forvirrende, og ikke være så lett å diagnostisere utgangspunktet., De kan være lett savnet som pasienter kan mangle kraft i albuen extension, samtidig som du beholder et godt utvalg av aktiv bevegelse(10,34-36). Styrke testing vil vise svakhet i albuen extension. Det er imidlertid viktig å merke seg at muligheten for en pasient å forlenge hans eller hennes albue utelukker ikke triceps ruptur, fordi albue utvidelsen kan være bevart i tilfeller av delvis tårer om den laterale utvidelse av triceps fascia. Videre, svakhet i forlengelse med albuen bøyes mer enn 90° kan være diagnostiske for en delvis extensor mekanisme avbrudd (spesifikt, mediale hodet triceps).,

En fullstendig manglende evne til å strekke albuen mot tyngdekraften kan representere en mer betydelig skade på triceps mekanisme. Viegas har beskrevet en modifikasjon av Thompson test (brukes til å oppdage Achilles senen ryker) i som å klemme triceps muskelen magen produserer ikke forventet albue extension(37).

Imaging

Det er vanlig for avbrudd skader av triceps sene til å være komplett avulsions av olecranon; dette er funnet intra-prosedyren i 33-73% av pasienter som lider sene tårer., Disse korrelerer godt til imaging funn av komplette tårer på røntgen-og MR-undersøkelse. Med akutt sene tårer, en benete fleck proksimalt for olecranon på røntgenbildene er vanligvis identifisert(20-22,33), som er sterkt betont av en triceps avulsion skade. Denne «benete fleck’ tegn kan også bli demonstrert på ultralyd (se figur 3 under)(38,39).

Figur 3: ‘benete fleck» logg på

Benete fleck er vist sirklet.

resten av pasienter som ikke har fullført avulsion skader av olecranon vil ha en brist i beinet sene veikryss(20,34)., Disse triceps utbruddene kan være savnet på X-ray, som den klassiske «benete fleck’ – skilt vil ikke være til stede(20). Både ultralyd (OSS) og MR har blitt brukt til å diagnostisere komplett tårer og delvis tårer som ikke involverer olecranon vedlegg(18,20,21,38). Vi har blitt rapportert å være så nøyaktig som MR for både fullstendig og delvis brudd, herunder peke på plasseringen av delvis ruptur(39).

Den overfladiske plasseringen av triceps sene kan imidlertid tillate enkel evaluering ved hjelp av ultralyd i forhold til bildebehandling andre skjulte sener som den distale biceps senen., Ultralyd er utført med albuen i fleksjon, og viser redusert echogenicity og sporadisk forkalkning i tendinopathy. Delvis tårer av den overfladiske eller dype innsetting av triceps kan også være lett sett(39).

MR brukes til å visualisere tendinopathy, og disse skanninger kan demonstrere en unormal signal intensitet på væske sensitive sekvenser i samsvar med alle former for tendinopathy. Innsettinger av den overfladiske og dype deler av senen er også lett evaluert., I form av diagnostisering de knipser triceps sene, OSS, MR, computer tomografi (CT) og sonoelastography har alle vært brukt for diagnose(24-26,40). Ultralyd er bildebehandling modalitet av valget for noen, så den kan brukes som en dynamisk å skille mellom en glefsende mediale triceps og en ulnar nerve som er subluxing(24).,

Skade management

*Administrere tendinopathy

kunnskap i forvaltningen av triceps tendinopathy er ikke godt utviklet eller forstått sammenlignet med andre vanlige tendinopathies som achilles, patella, øvre hamstring, gluteals og håndledd extensor sener. Klinikeren kan bare vurdere de ideene som brukes i forvaltningen av disse felles tendinopathies og anvende prinsippene til å triceps sene., Disse grunnleggende prinsippene er som følger(41):

1. Ved reaktive eller «reaktive på degenerative’ (når senen er sint), høy belastning isometrics kan brukes til å redusere smerte via corticospinal hemming. Dette gjøres enkelt ved hjelp av en enkelt arm triceps pressdown inne i en mid-posisjon (ca 45 grader albue fleksjon). Dette bør gjøres så tung som mulig, slik at:
   1. 45 sekunder er bærekraftig uten risting.
   2. Smerte nivåer er ikke mer enn 3/10 på Visuell Analog Skala (VAS).
   3. Fem sett x 45 sekunder med en 2-minutters recovery kan bli tolerert.,
   4. Vekt kan være kommet for isometrics, eller den lidende kan utvikle seg på tunge isotonics (se nedenfor).
2. Tung isotonics brukes når smerten er under kontroll. Denne trenger å bli utført i utgangspunktet bort fra stillinger med høy sene komprimering (for eksempel overhead triceps extensions eller liggende triceps extensions). Øvelsene mest sannsynlig til å være nyttig her er enkle tau triceps pressdowns. Disse kan utføres i tradisjonell fire sett med 6 repetisjoner.,
3. Tung eksentrisk belastning som enkelt arm triceps pressdowns bruke to hender for å presse vekta ned og bruke kun på eksentrisk. Igjen, dette må være i høyt volum, for eksempel tre sett med 15 repetisjoner.
4. Høy strekk-krefter som lagrer energi som klapper push-ups er brukt for idrettsutøvere som trenger høy reaktiv styrke og kraft i albuen extension.

*Administrere sene tårer

Kirurgisk reparasjon er ofte anbefalt for komplett tårer eller delvis tårer med betydelig svakhet i albuen extension., Lite delvis tårer kan være klart ikke-prosedyren. Selv hos pasienter med høy funksjonelle krav (for eksempel kontakt idrettsutøvere), gode resultater med ikke-operativ behandling har vært rapportert for behandling av delvis tårer.

Pasienter vanligvis er avstivet i en posisjon av svak bøyning (30 grader) i ca fire uker(7), og tunge løft/skyve/motstått extension unngås for opp til 12 uker(40). Supplement behandlinger som platelet rich plasma (PRP) injeksjon har også blitt brukt til behandling av delvis tårer(18,42)., Cheatham et al rapporterte resultatet av en enkelt pasient behandlet med PRP med oppløsning av smerte og gå tilbake til treningsstudio fire måneder etter en PRP og fysioterapi regimet(42).

For en akutt rive av mer enn 50% som vises på MR sammen med betydelig tap av triceps power (strøm på mindre enn 60% av det pre-skader), operative reparasjon av avrevet sene er anbefalt(43). Kirurgisk reparasjon er vanligvis vellykket med et minimum av sykelighet.

behandling av kroniske sene brudd er en utfordring. For kronisk brudd med betydelige sene retraksjon, rekonstruksjon med en pode kan være nødvendig., En rekke grafts har blitt brukt til å forsterke en primær reparere slike som achilles allograft (44,45), semitendinous sene(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)og palmaris longus(33).

I tilfeller av akutt triceps avulsion, tidsriktig kirurgisk reparasjon er fremmet. Tilfeller av ufullstendige tårer der konservative tiltak har mislyktes bør også behandles før prosedyren. Kirurgisk teknikk innebærer primære reparasjon av avulsed triceps senen ved hjelp av en Krakow sutur mønster til olecranon via bein tunneler(33). Generelt, kirurgisk reparasjon gir gode resultater, og gå tilbake til aktivitet.,

Den største saken serien rapport til dato fra Mayo Clinic benyttet en akillessene allograft i tre tilfeller av triceps seneruptur eller en anconeus muskel klaff i fire tilfeller(44). Fra disse sju tilfeller, en rotasjon klaff mislyktes seks måneder etter operasjonen. De resterende seks pasienter hadde liten eller ingen smerte, restaurert funksjonelle utvalg av bevegelse og bare litt redusert extension kraft til 33 måneder følge opp.

noen få studier har forsøkt å evaluere den biomekaniske egenskaper reparert triceps sener., I et intakt triceps sene topplast for svikt er på et gjennomsnitt av 1714 Newtons(46). Direkte reparasjoner og utvidet reparasjoner mislykkes på lavere styrker 317 og 593 Newtons henholdsvis. Annen type teknikker som trans-osseous cruciate suturer og bein tunnel og knuteløse sutur teknikker har også blitt studert for respektive feilrater(7,33,46,47).

*Administrere ‘festing tricep’ sene

Første konservativ behandling kan forsøkes ved å unngå å provosere aktivitet for 3-6 måneder(40)., Kirurgi kan være prøvd hvis konservative behandlingen mislykkes, og dette inkluderer reseksjon av triceps kanten, transposition av senen, transposing en tilknyttet ulnar nerve og korrigering av cubitus varus(40,48). Transposition innebærer overføring av den mediale tredjedel av senen til lateral posisjon(36,49).

Oppsummering

Triceps sene problemer som degenerative tendinopathy og delvis/full tårer er et sjeldent og uvanlig skade i idrettsutøver., Hvis de oppstår, er de mest sannsynlig oppstå på grunn av direkte kontakt på triceps sene eller fallende, og å bryte han faller med utrakt arm, når triceps kontrakter sterkt til å bryte høsten. Denne skaden er mer vanlig i en «push», basert sport og kontakt idrettsutøvere, for eksempel vektløfting, rugby/NFL og martial arts. Forvaltning av tendinopathies følger de samme retningslinjene som andre og mer vanlige tendinopathies. Lite delvis tårer kan behandles konservativt, mens større delvis tårer og full tykkelse tårer vil kreve kirurgisk rekonstruksjon.