acuut coronair syndroom

coronaire hartziekte is de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit in geïndustrialiseerde landen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Vrouwen hebben hun eerste hartinfarct 6 tot 10 jaar later dan mannen. Terwijl de cardiovasculaire sterftecijfers bij mannen dalen, blijven ze constant bij vrouwen. In cardiovasculaire onderzoeken met leeftijdsgrenzen vormen vrouwen van nature de minderheid, ten bedrage van <40%., Het is bekend dat verschillende geslachtsverschillen bestaan in termen van presentatie van symptomen, geldigheid van diagnostische tests, drug bijwerkingen, en complicaties. Met betrekking tot cardiale risicofactoren, vrouwen hebben hogere tarieven van diabetes en hypertensie, maar zijn minder vaak rokers.

vrouwen met acuut coronair syndroom (ACS) bellen later om professionele hulp en vertonen vaker atypische symptomen, zoals abnormale pijnlocaties, misselijkheid, braken, vermoeidheid en dyspnoe., We kunnen alleen speculeren over de redenen voor deze verschillen, maar ze kunnen worden gerelateerd aan verschillende pijn perceptie, oudere leeftijd, of andere comorbiditeiten. ECG als eerstelijns diagnostisch hulpmiddel in ACS is ook minder betrouwbaar bij vrouwen die zich presenteren op spoedeisende hulp. Er zijn minder frequente St-verhogingen en hogere percentages van St-depressies en T-golf inversies, evenals niet-specifieke veranderingen.

het type ischemisch voorval vertoont genderspecifieke verschillen., Volgens studies zoals GUSTO IIb(Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary syndromen),1 TIMI IIIB (trombolyse bij myocardinfarct), 2 en de Euro Heart Survey, vertonen 3 vrouwen vaker instabiele angina en myocardinfarct zonder ST–elevatie (NSTEMI), terwijl mannen ACS met ST-elevatie (STEMI) hebben. De uitkomst in NSTEMI lijkt gelijk, maar in STEMI is de mortaliteit hoger bij vrouwen.,

vrouwen lijken minder intensief geëvalueerd te worden, wat mogelijk gerelateerd is aan de perceptie dat coronaire hartziekte voornamelijk een mannelijke ziekte is. Cardiale biochemische markers, namelijk troponinen, leken een goed hulpmiddel onafhankelijk van het geslacht bij het identificeren van risicopatiënten. Deze visie is nu uitgedaagd door Wiviott et al4 op basis van een analyse van de tactiek (behandel angina met Aggrastat en bepaal de kosten van therapie met invasieve of conservatieve strategieën)–Timi 18 studiepopulatie.,

bij patiënten met ACS zonder ST–elevatie spelen biomarkers vandaag de dag een centrale rol bij het vaststellen of uitsluiten van een diagnose en het beoordelen van het risico. Een groot aantal markers is onderzocht, maar slechts de volgende 3 komen momenteel in aanmerking voor de klinische routine: troponinen als markers van celletsel, C-reactieve proteïne (CRP) als ontstekingsmarker, en B-type natriuretische peptiden (BNP) en N-terminale proBNP (NT-proBNP) als parameters van hemodynamische functie. Voor CRP-en BNP-metingen, maar niet voor troponinen, zijn genderverschillen gemeld.,

troponinen bij vrouwen

troponinen zijn vandaag de markers bij uitstek voor het evalueren van het acute risico van patiënten met ACS zonder aanhoudende St-verhoging en als leidraad voor verdere behandeling. De afgelopen tien jaar is de analytische kwaliteit van troponine T-en troponine I-analyses herhaaldelijk verbeterd.5 dienovereenkomstig konden de diagnostische cut-off niveaus worden verminderd met >10-voudig. Verhoogde troponinespiegels zijn geïnterpreteerd als het resultaat van irreversibele myocardiale celbeschadiging als gevolg van herhaalde distale embolisatie door een gescheurde atherosclerotische plaque., De huidige bevinding van minder frequente verhogingen van troponinen bij vrouwen is nieuw en in eerste instantie irriterend. Echter, verschillende mechanismen kunnen helpen verklaren deze nieuwe bevinding.

de eenvoudigste verklaring houdt verband met het feit dat vrouwelijke patiënten met pijn op de borst een populatie met een lager risico vormen. Dit is in overeenstemming met eerdere waarnemingen dat bij vrouwen coronaire angiogrammen vaker normaal zijn. Hoewel dit in de huidige studie op grond van identieke Timi-risicoscores in beide geslachtsgroepen op grote schaal werd uitgesloten, kan dit niet volledig worden uitgesloten., De timi-risicoscore is echter niet vastgesteld om gendergerelateerde verschillen in risico te verifiëren.

een andere verklaring kan betrekking hebben op de verbeterde testtechnologie voor troponinen T en I. de vraag rijst of de gemeten lage waarden nog steeds myocytnecrose vertegenwoordigen, maar eerder lekken zijn uit de vrije cytosolische pool van troponinen. Er werd geschat dat 6% van troponine T en 3% van troponine I niet structureel gebonden zijn en mogelijk door het celmembraan kunnen gaan voordat het contractiele apparaat uiteenvalt., Wanneer de hartspiermassa die overeenkomt met het aantal myocycles bij mannen hoger is, worden kleine lekken bij mannen eerder gedetecteerd dan bij vrouwen, hoewel dit niet duidelijk was na correctie voor lichaamsgewicht. Omdat tot nu toe de analytische cutoffs worden gegenereerd uit overwegend mannelijke populaties, moet na deze bevindingen in ACS worden onderzocht of bij lage niveaus genderspecifieke cutoffs moeten worden gedefinieerd. Echter, de cut-offs gebruikt in de huidige analyse zijn aanzienlijk lager dan die haalbaar zijn in de klinische routine., Dienovereenkomstig blijft het belang van deze bevinding in de “echte wereld” open.

bovendien kan een pathofysiologische bevinding verantwoordelijk worden geacht voor een echt geslachtsverschil in troponinen. Bij vrouwen, coronaire plaque erosies als een belangrijke oorzaak van trombusvorming zijn een frequenter bevinding dan bij mannen. Volledige plaquescheuringen bij mannen kunnen een ernstiger stimulus zijn voor herhaalde trombus embolisatie met opeenvolgende troponinen die vrijkomen in vergelijking met plaqueerosies bij vrouwen.,6

wat de reden ook is voor minder frequente troponineverhogingen bij vrouwen, dit lijkt zich niet te vertalen in een andere prognostische waarde. Daarom is deze bevinding momenteel minder belangrijk voor de besluitvorming in de spoedeisende hulp.

CRP bij vrouwen

CRP gemeten met high-sensitive assays is een gevestigde onafhankelijke marker van langdurige mortaliteit bij mannen en vrouwen.7 de niveaus zijn vrij stabiel, op voorwaarde dat er geen andere oorzaak van CRP-verhoging zoals infectie of trauma aanwezig is. In de algemene bevolking lijken de niveaus van CRP Opmerkelijk onafhankelijk te zijn van het geslacht., Bij vrouwen die hormoonvervangingstherapie ondergaan, zijn de spiegels echter verhoogd.8 hogere niveaus van CRP bij vrouwen met ACS kunnen worden gekoppeld aan verschillende graden van ontsteking in vergelijking met mannen. Dit wordt echter niet ondersteund door recente metingen van myeloperoxidase (MPO), een enzym dat acute coronaire ontstekingsprocessen weerspiegelt.9,10 MPO-niveaus waren over het algemeen nog lager of gelijk bij vrouwen, maar hadden een vergelijkbaar prognostisch vermogen als bij mannen. De prognostische waarde van CRP in deze studies wordt verminderd wanneer MPO in de analyse wordt opgenomen., Metingen van CD40 liganden die de link tussen bloedplaatjes en ontsteking weerspiegelen tot nu toe hebben ook geen geslachtsverschil onthuld.Bovendien ondersteunen metingen van interleukine 10 als marker van beschermende mechanismen geen verschil in geslacht.Dienovereenkomstig moet de verklaring voor hogere CRP-spiegels bij vrouwen met ACS gerelateerd zijn aan een meer algemene, systemische inflammatoire stimulatie. In de toekomst kan daarom worden overwogen om over te schakelen op nieuwe acute-fase ontstekingsmarkers die onafhankelijk zijn van het geslacht.,

BNP/NT-proBNP bij vrouwen

activering van het cardiale neurohormonale systeem na permanente of voorbijgaande myocardiale disfunctie resulteert in het vrijkomen van BNP en NT-proBNP. Deze fysiologische reactie is nauw verbonden met lange termijn resultaat onafhankelijk van andere biochemische markers, ECG Bevindingen, en klinische variabelen.13,14 BNP is het actieve hormoon met een kortere halfwaardetijd (20 minuten) in vergelijking met het stabielere, maar inactieve afbraakproduct NT-proBNP (60 tot 100 minuten). In de klinische routine wordt geen superioriteit van één marker boven de andere vastgesteld., Het is algemeen bekend dat de niveaus van BNP en NT-proBNP afhankelijk zijn van geslacht en leeftijd. Hogere niveaus bij vrouwen zijn onafhankelijk van andere baseline variabelen zoals bloeddruk of nierfunctie. Dienovereenkomstig, de hogere niveaus gevonden in vrouwen met ACS zijn niet onverwacht. Zolang echter de cutoff points voor BNP en NT-proBNP nog in discussie zijn, blijft de Betekenis van deze bevinding een interessante observatie met onduidelijke klinische relevantie.,

een sequentiële Multimarkerstrategie voor alle

verschillende studies hebben overtuigend aangetoond dat het gebruik van verschillende biochemische markers die verschillende pathofysiologische sporen vertegenwoordigen, de risicostratificatie bij patiënten met ACS verbetert.14-16 op basis van de resultaten van Wiviott et al,4 wordt deze multimarker aanpak ook bevestigd als de beste strategie bij vrouwen. Markers die celnecrose (troponinen), hemodynamische stress (BNP of NT-proBNP) en ontsteking (CRP) weerspiegelen, lijken het spectrum te dekken dat nodig is voor acute en langdurige klinische besluitvorming., De klinische relevantie is van het grootste belang wanneer een marker zoals troponinen de therapeutische behandeling in de acute setting bepaalt. De TACTICS-TIMI 18 studie stelde vast dat het voordeel van de vroege invasieve strategie gereserveerd is voor vrouwen met verhoogde troponinen.17 eerdere studies hebben aangetoond dat dit de patiënten zijn die ook baat hebben bij glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten en laagmoleculaire heparines.18 voor de langetermijnrisicobeoordeling zijn CRP en BNP/ NT-proBNP nuttig, hoewel de therapeutische gevolgen minder duidelijk zijn vastgesteld.,

alle tests voor nieuwe markers zijn duur en moeten daarom rationeel worden gebruikt. De introductie van biochemische merkers in de klinische routine zal niet alleen de diagnostische workup verbeteren, maar moet ook kosteneffectief zijn. Helaas is de kostenkwestie nog niet goed geregeld in studies. Echter, een gedifferentieerd gebruik van de markers is aftrekbaar van zijn specifieke release kinetiek en de beoogde lengte voor voorspelling. Wij stellen de volgende richtlijnen voor die in gelijke mate bij vrouwen en mannen moeten worden toegepast (figuur)., Voor de eerste beoordeling zijn troponinen de markers van keuze, omdat ze de beste voorspellende waarde bieden voor het 30-dagen risico op een myocardinfarct.15 indien de beginwaarde negatief is, moet deze volgens de richtlijnen na 6 tot 12 uur worden herhaald.18,19 meer metingen zijn nodig na elke nieuwe episode van pijn op de borst. De andere markers hebben slechts weinig waarde voor de vroege periode, maar moeten worden gemeten tijdens de volgende cursus na stabilisatie., BNP en NT-proBNP lijken de gebeurtenissen die zich voordoen in de periode 30 dagen na de acute gebeurtenis het beste te voorspellen tot de volgende maanden. Daarom kan worden voorgesteld om een meting op te nemen, bijvoorbeeld bij 72 uur in de diagnostische routine, die lijkt uitstekende prognostische informatie te leveren (Heeschen en Hamm, ongepubliceerde gegevens, 2003). Aangezien CRP meer de chronische ziekte weerspiegelt, maar geen acute prognostische waarde heeft, kan het voldoende zijn om een meting te verkrijgen bij ontlading of tijdens de vroege follow-up periode., Dit lijkt ook redelijk met betrekking tot het argument dat kleine myocardiale schade zoals gedetecteerd door troponinen zelf kan bijdragen aan de ontstekingsreactie.

Behandelingsimplicaties voor vrouwen

accumulerend bewijs suggereert vandaag dat vroege invasieve behandeling het risico op myocardinfarct en overlijden vermindert bij patiënten met ACS zonder ST-elevatie. Richtlijnen adviseren revascularisatie binnen 48 uur in groepen met een hoog risico.Patiënten zonder verhoogde markers of ST depressie lijken daarentegen niet te profiteren van de invasieve aanpak. De uitkomst bij vrouwen toont controversiële resultaten., De studies FRISC II (FRagmin and Fast Revascularisation during instabiliteit in Coronary artery disease) en RITA 3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina) ontmoedigen de invasieve behandeling bij vrouwen, omdat dit in verband werd gebracht met een verhoogd aantal bijwerkingen.21,22 deze bevinding kan echter niet door alle studies bij ACS worden onderbouwd. De resultaten van TACTICS-TIMI 18 bevestigen dat vrouwen met verhoogde troponinen profiteren van vroege interventies.23 als de markers niet worden verhoogd, heeft deze strategie geen voordeel en kan zelfs schadelijk zijn.,

Het aantal complicaties tijdens percutane interventies is hoger bij vrouwen. Het aantal bloedingen is verhoogd omdat de doses bloedplaatjesaggregatieremmers mogelijk te hoog waren voor vrouwelijke patiënten, hoewel aspirine, clopidogrel en glycoproteïne IIb/IIIa antagonisten even werkzaam zijn bij vrouwen. Subgroepanalyses tonen echter aan dat glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten bij vrouwelijke patiënten met een laag risico met negatieve troponinen schadelijk kunnen zijn.24

conclusies

metingen van cardiale markers voor besluitvorming bij vrouwen met ACS zijn minstens even essentieel als bij mannen., Troponinen identificeren de groep patiënten die baat hebben bij een agressieve aanpak die vergelijkbaar is met die van mannen en wijzen bovendien, net zo belangrijk, op vrouwelijke patiënten met negatieve troponine-resultaten bij wie een agressieve behandeling schadelijk zou kunnen zijn. Verschillende percentages abnormale waarden tussen geslachten moeten verder worden onderzocht. De multimarker strategie met metingen van troponine, BNP/NT-proBNP en CRP op optimale tijdstippen vertegenwoordigt de beste acute en algemene risicobeoordeling bij vrouwelijke en mannelijke patiënten met ACS.,

voetnoten