discussie
Er is geen antidotum voor salicylaat vergiftiging en de behandeling is gericht op het voorkomen van verdere absorptie en het verhogen van de eliminatie van het geneesmiddel bij patiënten met kenmerken van matige of ernstige intoxicatie.
preventie van verdere absorptie
een onderzoek bij vrijwilligers die 1.,5 g aspirine waarbij actieve kool, braken en maagspoeling werden vergeleken, had verschillende beperkingen; de eliminatie van salicylaat werd slechts 24 uur gevolgd, de gebruikte analysemethode onderschatte sommige metabolieten van salicylaat en de plasmaconcentraties van salicylaat werden niet gemeten.5 net als soortgelijke vrijwillige studies in andere geneesmiddelen geeft het niet nauwkeurig het effect van behandelingsschema ‘ s bij vergiftigde patiënten weer, maar niettemin genomen met het andere bewijs in figuur 1, biedt het enige reden om het gebruik van actieve kool binnen een uur na een overdosis te ondersteunen.,
herhaalde doses actieve kool kunnen het toegevoegde voordeel hebben dat de eliminatiehalfwaardetijd van salicylaten wordt verkort.7 Deze studie is controversieel in de klinische toxicologie, omdat de houtskool toegediend in deze studie bicarbonaat (Medicoal) bevatte, maar naar onze mening zijn de implicaties ervan te gemakkelijk verworpen.8,9 een onderzoek bij volwassen vrijwilligers die 1,9 g aspirine kregen, toonde aan dat drie, vier doses van 50 g per uur resulteerde in een significante afname van de absorptie van salicylaat in vergelijking met één of twee doses van houtskool.,10 aspirine vormt concreties in de maag 11,12 en het kan belangrijk zijn om oppervlakken van dergelijke concreties terug te coaten met houtskool om de voortdurende absorptie te verminderen. De toediening van een tweede dosis actieve kool is van bijzondere waarde bij volwassenen die aanzienlijke hoeveelheden van een enterisch gecoat preparaat of preparaat met vertraagde afgifte hebben ingenomen. Maagdecontaminatie bij salicylaat vergiftiging blijft controversieel, zelfs onder toxicologen.,We pleiten er echter voor dat patiënten met salicylaatvergiftiging herhaalde doses actieve kool krijgen (vier uur durende doses van 50 g bij volwassenen, 1 g/kg lichaamsgewicht bij kinderen) totdat de salicylaatspiegel pieken om de vertraagde absorptie van salicylaten te minimaliseren.
beoordeling van de ernst van salicylaatvergiftiging
het serumsalicylaat moet bij opname worden bepaald op voorwaarde dat er meer dan vier uur zijn verstreken vanaf het tijdstip van inname van de overdosis. Metingen die voor deze tijd zijn gedaan, zijn moeilijk te interpreteren., Het is belangrijk om de meting te herhalen om er zeker van te zijn dat de salicylaatconcentratie niet blijft stijgen vanwege aanhoudende absorptie.,14 Bij volwassenen of kinderen, plasma concentraties zes uur na een overdosis grofweg correleren met de toxiciteit als volgt 2,15:
-
300-500 mg/l (milde toxiciteit)
-
500-700 mg/l (matige toxiciteit)
-
>750 mg/l (ernstige toxiciteit)
De aanwezigheid van symptomen en de mate van acidose moet worden gehouden bij het interpreteren van de plasma-salicylaat concentratie en besluiten van het management.,2,4 de reden dat bij de interpretatie van een plasma salicylaatconcentratie rekening moet worden gehouden met de arteriële pH is dat in de aanwezigheid van acidemie meer salicylzuur de bloed-hersenbarrière passeert, wat resulteert in een grotere CZS-toxiciteit.
bij lichte of vroege vergiftiging kan branderig gevoel in de mond, lethargie, misselijkheid, braken, tinnitus of duizeligheid optreden. Bij matige vergiftiging kunnen al het bovenstaande plus tachypneu, hyperpyrexie, transpireren, dehydratie, verlies van coördinatie en rusteloosheid optreden.,Bij ernstige vergiftiging kunnen hallucinaties, stupor, convulsies, cerebraal oedeem, oligurie, nierfalen, cardiovasculair falen en coma samen met metabole acidose worden waargenomen.1,2,4
na inname van enterisch omhulde tabletten zijn de plasmaconcentraties van salicylaat bij opname onbetrouwbare aanwijzingen voor de ernst van de vergiftiging.Het is mogelijk dat de Salicylaatspiegels niet eerder dan 12 uur na een dergelijke overdosering een piek bereiken.17-19 het gebruik van gastroscopische en andere maatregelen om enterisch omhulde tabletten te verwijderen vereist verdere evaluatie in de toekomst., Evenals aspirine tabletten, andere bronnen van salicylaat vergiftiging omvatten overmatige lokale toepassing of inname van salicylaat met zalven, keratolytische middelen of middelen die methylsalicylaat (bijvoorbeeld olie van wintergreen).20,21 deze agenten bevatten vloeibare preparaten en velen van hen zijn geconcentreerd en lipide oplosbaar en zo is er het potentieel voor strenge, snelle begin salicylaatvergiftiging.21 wij adviseren artsen die zorg dragen voor een patiënt die vergiftigd is met een van deze middelen contact op te nemen met hun lokale vergiften Centrum voor advies over de behandeling.,
methoden die worden gebruikt om de eliminatie van salicylaten te verhogen
de eliminatie van salicylaat kan worden verhoogd door alkalinisatie van de urine (zie fig.1 voor details).Er is een 10-voudige tot 20-voudige verhoging van de renale salicylaatklaring die gepaard gaat met een verhoging van de pH van de urine van 5 tot 8 en de renale excretie van salicylaat hangt veel meer af van de pH van de urine dan van de stroomsnelheid.Een pH van 7,5 of hoger in de urine is geïndiceerd en een zorgvuldige controle van de pH in de urine is noodzakelijk. De pH van bloed mag echter niet hoger zijn dan pH 7,55., De meest voorkomende aanbeveling is om de behandeling voort te zetten totdat de plasma salicylaatconcentratie daalt tot het therapeutische bereik, maar het stopzetten van de symptomen van de patiënt is ook een cruciale factor bij de beslissing om de alkalinisatie te staken. Hoewel het verstandig is om supplementair kalium toe te dienen aan hypokaliëmische patiënten, is het niet gepast om de toediening van natriumbicarbonaatoplossing uit te stellen totdat normokaliëmie is bereikt. Geforceerde diurese alleen heeft weinig effect en is potentieel schadelijk vanwege het potentieel voor longoedeem, hypernatriëmie en hypokaliëmie.,Bij ernstige vergiftiging kan de renale eliminatie van salicylaat echter zeer traag zijn, omdat de urine zuur wordt en er oligurie kan zijn.Dit is wanneer hemodialyse moet worden overwogen.1,11,22
hemodialyse vermindert zowel de mortaliteit als de morbiditeit van vergiftiging en dient overwogen te worden bij patiënten met ernstige salicylaatvergiftiging—dat wil zeggen systemische metabole acidose of plasmaconcentraties hoger dan 800 mg/l bij volwassenen en 700 mg/l bij kinderen of ouderen.,Hoewel de plasmaconcentratie van salicylaat ongetwijfeld een goede leidraad voor de behandeling is, mag het niet de enige bepalende factor zijn wanneer extracorporale verwijdering overwogen moet worden en andere factoren zoals de aanwezigheid van een ernstige systemische metabole acidose, een jonge of zeer oude patiënt, maken CZS-kenmerken (bijvoorbeeld slaperigheid, agitatie, coma of convulsies), acuut nierfalen of longoedeem het veel waarschijnlijker dat hemodialyse nodig is.,1,11,17
een recent geval heeft het belang benadrukt van voortzetting van de alkalinisatie in de urine bij patiënten die hemodialyse ondergaan om de plasmaconcentraties snel te verlagen, acidemie te voorkomen en eliminatie van zoveel mogelijk salicylaat via de nieren te bevorderen.Hoewel hemodialyse al vele jaren met succes wordt toegepast bij de behandeling van ernstige salicylaatvergiftiging, is er geen gecontroleerde studie uitgevoerd waarin de werkzaamheid werd vergeleken met die van zorgvuldig beheerde alkalinisatie en diurese in de urine., Niettemin heeft het gebruik ervan het voordeel van het normaliseren van de zuur-base balans en elektrolyten afwijkingen terwijl het verwijderen van salicylaat, zonder de trombocytopenie die vaak gepaard gaat met houtskool haemoperfusie.De rol van hemofiltratie blijft onbewezen bij salicylaatvergiftiging.
Geef een reactie