bij het coderen en indienen van claims voor professionele diensten van een arts in een FFS-wereld worden claimgegevens gebruikt om te bepalen of een dienst voldoet aan de criteria voor medische noodzaak en zo ja, hoeveel geld de betaler zal toestaan voor de gefactureerde diensten., De CPT ® -code(s) die de specifieke procedure of dienst beschrijft, stelt het betalingsbedrag vast en de diagnosecode(s) (ICD-10 – CM) biedt ondersteuning voor medische noodzaak-dat wil zeggen, als er al een betaling moet worden uitgegeven. Naarmate nieuwe betaalmethoden het risico verschuiven van de betaler naar de aanbieder, kan deze aanpak veranderen.
Het Quality Payment Program (QPP) introduceert risicoaanpassing voor betalingen door artsen via een methode die al lang voor andere doeleinden wordt gebruikt: de Hiërarchical Condition Categories (HCC), voor het eerst vastgesteld in 2004., Voorbeelden van hoe het QPP HCC ‘ s zal gebruiken bij het bepalen van de betaling voor professionele diensten zijn:
- berekening van de complexe patiëntbonus in het kader van het op verdienste gebaseerde Prestatiebeloningssysteem (MIPS) en binnen bepaalde alternatieve betalingsmodellen (APMs)
- toepassing van risicoaanpassing aan de maatregelen in de kostencomponent van het MIPS-programma.,
om ervoor te zorgen dat de gegevens die de Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS) gebruikt om een individuele in aanmerking komende clinicus (EC) of de prestaties van een groep in het kader van het QPP te meten, een volledig en volledig beeld geven van de begunstigden die zorg, documentatie en codering hebben ontvangen, moeten de elementen bevatten die bijdragen aan HCC-scores. In dit actuele onderwerp geven we een introductie tot het HCC-systeem.
van de ongeveer 70.000 ICD-10-CM-codes, ongeveer 9.500 kaart naar 79 HCC-categorieën., De diagnoses moeten worden gedocumenteerd door de artsen die zorg verlenen. Aan elke HCC-categorie wordt een Risicoaanpassingsfactor toegekend. Daarnaast worden risicofactoren toegewezen voor geslacht, leeftijd, leefsituatie en Medicaid geschiktheid. De risicofactoren dienen om betalingen te schalen om de risico ‘ s van de patiënt te weerspiegelen. CMS maakt gebruik van de HCC ’s om risico’ s aan te passen de betalingen aan Medicare Advantage (MA) plannen en voor de zorg die via een aantal demonstratieprojecten., MA-plannen ontvangen doorgaans een gekapitaliseerd bedrag van CMS dat ze gebruiken om claims te betalen voor de zorg die hun polishouders ontvangen. De HCC-score wordt prospectief toegepast op het gekapitaliseerde percentage, waarbij de diagnostische informatie van een voorbije periode wordt gebruikt om de kosten van het plan voor een toekomstige periode te voorspellen. Opmerking: MA plannen bieden meestal arts betaling op Medicare FFS tarieven.
patiënten die gezonder zijn dan gemiddeld hebben een HCC-score onder 1.000 en patiënten die minder gezond zijn dan gemiddeld hebben een score boven 1.000., De volgende voorbeelden illustreren hoe het systeem werkt; specifieke kwesties kunnen de uiteindelijke cijfers beïnvloeden.
Voorbeeld 1:
stel dat de geactiveerde rente die het plan ontvangt van CMS $500 per lid per maand is. Dat is het uitgangspunt en dat percentage kan worden aangepast op basis van de HCC-scores.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
artsen en artsencodeerders zijn gewend om zeer precies te zijn bij het selecteren van een CPT-code. Ze moeten dezelfde mate van zorg nemen bij het selecteren van de ICD-10-CM codes die ze rapporteren. Ziekenhuis coders zijn meer gewend aan een focus op de ICD-10-CM codes opgenomen in het dossier van een patiënt, omdat deze codes bijdragen aan de Medicare Severity-Diagnosis Related Group (MS-DRG) toewijzing gebruikt bij het bepalen van de ziekenhuis betalingen., Net zoals deze complexe diagnose effect ziekenhuis betalingen, ze kunnen ook helpen artsen documenteren een behoefte aan hogere professionele FFS betaling.
de eerste stap is om een goed inzicht te hebben in de wijze waarop ICD-10-CM-codes moeten worden gebruikt. Begin met het herzien van de ICD-10-CM officiële richtlijnen voor codering en rapportage voor FY 2019. HCC vereist een sterke basis in ICD-10-CM codering. Programmeurs die hun kennis van HCC ‘ s willen vergroten, kunnen dit doen door middel van cursussen en materialen van de organisaties die codering certificeringen of andere locaties aanbieden.,
omdat het QPP van invloed is op de betaling voor professionele diensten in het kader van MIP ‘s, is het de moeite waard om enige mate van bekendheid met HCC’ s te verkrijgen. Niet alle ICD-10-CM codes linken naar een HCC maar je moet leren welke voorwaarden dat doen zodat je er zeker van kunt zijn dat je volledige informatie vastlegt in die gevallen. Dergelijke informatie is beschikbaar op de CMS-website onder https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html Als u de bestanden en documenten op deze site bekijkt, zult u merken dat veel niet-gespecificeerde ICD-10-CM-codes niet in kaart brengen., Dit is een andere reden waarom u er zeker van moet zijn dat documentatie en de daaropvolgende codeselectie zo specifiek mogelijk is.
dit toegevoegde detailniveau verandert mogelijk niet de betaling die u voor elk afzonderlijk geval ontvangt, maar het kan u helpen om beter te scoren in de kostencomponent van MIP ‘s, die meer gewicht zullen hebben en de komende jaren op Meer EC’ s van toepassing zullen worden. Het kan een relevante overweging zijn wanneer u onderhandelt met particuliere plannen, omdat het een vollediger en nauwkeuriger beeld kan geven van de patiënten die u verzorgt en van de kosten van de middelen die nodig zijn om die zorg te bieden., Het kan u ook helpen wat goede wil te verdienen met uw ziekenhuis in termen van hun DRG-opdrachten.
Geef een reactie