autonome neuropathie is behandelbaar

ongeacht hoe de aandoening wordt genoemd, en in tegenstelling tot de vaak voorkomende misvatting, is autonome dysfunctie behandelbaar. Echter, hoe eerder de autonome disfunctie wordt gedetecteerd, hoe groter het aantal behandelingsopties (zie Tabel 1). Daarom kan dan of gevorderde autonome dysfunctie moeilijker te behandelen zijn. Met andere woorden, het is gemakkelijker om te corrigeren earlystage autonome dysfunctie in vergelijking met geavanceerde stadium autonome neuropathische schade.,
ongeacht hoe de aandoening wordt genoemd, en in tegenstelling tot de vaak voorkomende misvatting, is autonome dysfunctie behandelbaar. Echter, hoe eerder de autonome disfunctie wordt gedetecteerd, hoe groter het aantal behandelingsopties (zie Tabel 1). Daarom kan dan of gevorderde autonome dysfunctie moeilijker te behandelen zijn. Met andere woorden, het is gemakkelijker om te corrigeren earlystage autonome dysfunctie in vergelijking met geavanceerde stadium autonome neuropathische schade.

de belangrijkste functie van het autonome zenuwstelsel (ans) is het handhaven van de homeostase, ongeacht de omstandigheden., De twee belangrijkste takken van de ANS, de parasympathische en de sympathische, kunnen dynamisch hun input aanpassen om homeostase en schijnbare normaliteit te handhaven, zelfs in het gezicht van gedegradeerde eindorgaanfunctie. Vaak resulteren deze ans aanpassingen in autonome onbalans en beginnen andere systemen in het lichaam, met inbegrip van het cardiovasculaire systeem, te beïnvloeden. Dit is voor een deel de basis voor de constellatie van symptomen waarvan bekend is dat ze de kwaliteit van leven in veel chronische ziekten aantasten., Tegen de tijd symptomen aanwezig als gevolg van end-organ disfunctie of falen, de ANS is uit balans voor aanzienlijk langer. Helaas worden vroege tekenen van autonome dysfunctie vaak niet herkend vanwege twee belangrijke redenen. Ten eerste is het huidige begrip van de effecten van het ANS en de interactie ervan met andere fysiologische systemen onvolledig. Ten tweede bestond er tot voor kort geen betrouwbaar klinisch instrument om de ans te meten en te monitoren, toen de mogelijkheid om beide ans-takken gelijktijdig en onafhankelijk te meten commercieel werd ontwikkeld (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1,2 voorafgaand aan dit, autonome neuropathie kan klinisch worden gediagnosticeerd (orthostatische hypotensie, gastroparese, Shy – Drager, potten, enz.) alleen in een vergevorderd stadium met dramatische symptomen. In dit stadium is het meestal veel te laat voor iets anders dan behandeling van de symptomen. Met gelijktijdige, onafhankelijke metingen van beide ans takken, kunnen deze patiënten worden geïdentificeerd, zelfs als ze nog steeds asymptomatisch, of licht symptomatisch, een vrij veel voorkomende situatie meestal gepaard met vermoeidheid, licht gevoel in het hoofd, hartkloppingen, hardnekkige hypertensie, enz., Therapeutische interventie lijkt resultaten te verbeteren door het vertragen of stoppen van autonome afname en de bijbehorende ziekteprogressie.

de voorgeschiedenis van niet-invasieve ANS monitoring in de klinische praktijk is verwarrend. Traditioneel is het alleen gebaseerd op metingen van hartslagvariabiliteit (HRV). Metingen van HRV, zoals gedefinieerd in het artikel Circulation standards uit 1996 3,zijn gemengde of onvolledige metingen van de parasympathica en de sympathetica., Dit is niet verwonderlijk, aangezien HRV op zichzelf, ongeacht hoeveel het wordt ontleed, slechts één onafhankelijke maat is van een systeem (de ANS) dat twee componenten bevat: de parasympathetica en de sympathetica. Vanuit wiskundig perspectief is één maat onvoldoende om een tweecomponentensysteem volledig te karakteriseren. Indien één maatregel verandert, is het onmogelijk te bepalen welke component is gewijzigd zonder aannames te maken of zonder aanvullende informatie. Dit heeft geresulteerd in een zeer laag klinisch acceptatiepercentage voor deze methode. Behalve in extreme gevallen geeft HRV alleen geen aanvullende informatie., Het gebruik van HRV alleen al geeft alleen maar aan wat voor de hand ligt: dat de ANS van de patiënt functioneert.

onderzoekers van het Massachusetts Institute of Technology (MIT) stelden vast dat een maat voor de ademhalingsactiviteit die gemakkelijk kan worden verkregen in de kliniek (bijvoorbeeld impedantieplethysmografie) een geschikte tweede maat is voor gebruik in combinatie met HRV. Er zijn nu twee maatregelen nodig om een tweecomponentensysteem volledig te karakteriseren. Als gevolg hiervan kunnen de sympathetica en parasympathica zowel onafhankelijk als gelijktijdig worden gemeten., Met deze twee maatregelen tot hun beschikking zijn artsen in staat om de behandeling te individualiseren op basis van de fysiologie van de patiënt. Belangrijker nog, artsen kunnen nu direct en objectief de respons van patiënten op therapie meten.,

om dit inzicht te vergemakkelijken, hebben Medisch Leiderschap waaronder de American Diabetes Association (ADA),4 de American Heart Association,5 de American Academy of Neurology,6 de American Academy of Family Physicians,7 de Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 en de National Institutes of Health5 aanbevelingen gepubliceerd voor autonome tests als onderdeel van de standaardzorg voor chronische ziekten., Autonome neuropathie is een bekende risicofactor voor verhoogde morbiditeit en mortaliteit; bovendien kan chronische ziekte leiden tot autonome neuropathie. Het is ook goed erkend dat autonome dysfunctie vooraf autonome neuropathie, maar is asymptomatisch. Chronische ziekte moet daarom wijzen op de noodzaak om de parasympathica en sympathetica te testen. Bovendien, chronische ziekten, met inbegrip van diabetes, kunnen leiden tot symptomen die de kwaliteit van leven voor de gemiddelde volwassene verstoren (b.v. GI overstuur, gu dysfunctie, slaapproblemen, en orthostase)., Als alleen diabetes leidde tot een verstoring van de kwaliteit van leven, kon het argument worden gemaakt dat het de ziekte was; echter, aangezien veel ziekten met deze symptomen gepaard gaan, moet het argument worden gemaakt voor een onderliggende aandoening. Aangezien beide takken ANS beduidend bij al deze functies betrokken zijn, wanneer deze functies gecompromitteerd worden is het logisch dat autonome dysfunctie deel van de pathologie uitmaakt. Met het vermogen om parasympathische activiteit te onderscheiden van sympathische activiteit, en het vermogen om beide te onderscheiden van eindorgaansymptomen, is meer informatie over patiënten beschikbaar., Uiteindelijk kunnen de volgende vragen worden beantwoord:

• reageert de patiënt op de therapie op een zodanige wijze dat stress (sympathische) reacties op de juiste wijze worden beperkt en daardoor de morbiditeit wordt beperkt (d.w.z. de kwaliteit van leven behouden of verbeteren)?
• is het hart van de patiënt voldoende beschermd om de mortaliteit te beperken (d.w.z. een lange levensduur te behouden)?
• Wat is de autonome pathofysiologie? en
• Wat is de beste keuze van therapie voor de individuele patiënt?,

we hebben het vermogen om de parasympathica en de sympathetica onafhankelijk en gelijktijdig te meten, evenals het vermogen om te bepalen wie we moeten testen. De vraag blijft: Hoe behandelen we geïdentificeerde patiënten? Basis ans therapie is eenvoudig. Er zijn vier autonome onevenwichtigheden en acht klassen van geneesmiddelen voor therapie (zie Tabel 1). De vier autonome onevenwichtigheden zijn hoge parasympathische activiteit, lage parasympathische activiteit, hoge sympathische activiteit en lage sympathische activiteit.,

de keuze voor een specifieke behandelingsoptie hangt af van de specifieke medische voorgeschiedenis van de patiënt. Bijvoorbeeld, in het geval van te weinig sympathische activiteit bij het opstaan (wat wijst op mogelijke orthostase), zou vasopressortherapie (alfaadrenerge agonisten) gecontra-indiceerd zijn in de aanwezigheid van hypertensie in liggende positie of hoge bloeddruk. In het algemeen zou de eerste aanbeveling een goede dagelijkse hydratatie en verminderde inname van dranken die cafeïne, suiker en alcohol bevatten zijn. Een tweede overweging zou een evaluatie van de dosering van de huidige diuretica zijn., Een derde overweging is mechanische interventie (bijvoorbeeld steunkousen of tegenpulsatie). Een vierde optie zou volumeuitbreiding kunnen zijn. Ten slotte kan ook een vasopressor worden overwogen (in afwezigheid van hypertensie of hoge bloeddruk in liggende positie), of anderszins pyridostigminebromide (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), een cholinerge agonist (zie Tabel 1). Een veel voorkomend voorbeeld bij Ans monitoring is het gebruik van een bèta-1 adrenerge antagonist of een bètablokker., Met het gebruik van onafhankelijke, gelijktijdige metingen van parasympathische en sympathische activiteit, hebben artsen ontdekt dat bij patiënten met chronische ziekte er een klinische correlatie is tussen symptomen en overmatige parasympathische activiteit tijdens sympathische uitdagingen zoals de Valsalva manoeuvre of een posturale veranderingstest. Dit is vooral het geval bij patiënten met moeilijk te controleren bloedsuiker, bloeddruk, of hormoonniveaus., Dit zijn typisch patiënten met symptomen van parasympathische overmaat, waaronder lage energie, vermoeidheid, depressie-achtige symptomen en slaapproblemen, en met symptomen van sympathische overmaat, waaronder hoge hartslag, hypertensie, angst of parasympathische insufficiëntie (bijv. gastroparese). Deze combinatie van parasympathische en sympathische overmaat geeft aan dat de ans ‘see-saw’ zoals onderwezen in de medische school is gebroken: beide uiteinden zijn hoog., Artsen hebben ook ontdekt dat de combinatie Alfa/bètablokker Carvedilol™ deze aandoening behandelt en zowel sympathische overmaat met de bètacomponent kan verminderen als indirect de parasympathische overmaat met de centrale werking van de Alfa-component kan verminderen. Er wordt aangenomen dat de Alfa-component, in aanwezigheid van autonome dysfunctie of autonome neuropathie, niet langer fungeert als een post-ganglionisch middel, maar eerder als een pre-ganglionisch middel, met een indirect parasympathisch effect., In het kort, Carvedilol is aangetoond dat autonome neuropathie (historydependent) te behandelen, waardoor het middel gunstig voor patiënten met diabetes en andere chronische ziekten.

Wanneer moeten patiënten worden getest en hoe vaak? autonome tests moeten beginnen wanneer een chronische ziekte wordt gediagnosticeerd, omdat wanneer een patiënt een chronische ziekte heeft, de ANS al disfunctioneel is., In het geval van type 2-diabetes wordt het testen bijvoorbeeld aanbevolen door de ADA op het moment van de diagnose, omdat bekend is dat de ziekte al vele jaren aanwezig is zonder dat de patiënt het Weet. Medicare vergoedt twee tests per jaar om te zorgen voor vroegtijdige detectie van extra autonome pathologie. Omdat de ANS twee tot drie maanden lijkt te vergen om zich volledig aan nieuwe therapie aan te passen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de ans-status, is follow-up testen bij de drie maanden redelijk (en worden deze vergoed) om een goede respons van de patiënt op therapiewijzigingen te garanderen., Zoals de in Figuur 2 samengevatte casestudy illustreert, is CAN behandelbaar. Een voorbeeld van een normale patiënt rust ANS wordt gepresenteerd in de bovenste middelste plot. Het perceel presenteert parasympathische (of vagale) activiteit op de ordinaat en sympathieke activiteit op de abscis. Het grijze gebied geeft het normale gebied aan zoals gedefinieerd door normale parasympathische en sympathische activiteit. De diagonale gebroken lijn geeft een perfecte ANS-balans aan (sympathische-parasympathische activiteitsverhouding van 1:1). ANS balance is ook bekend als ‘ sympathicovagal balance.,’Deze gegevens zijn verkregen uit het rustsegment (baseline) van een standaard autonome functietest die zowel HRV als respiratoire activiteit analyseert (afgeleid met impedantie plethysmografie) om parasympathische en sympathische activiteit te berekenen. De onderste twee grafieken in het geïllustreerde geval zijn van een slecht gecontroleerde 63-jarige man met type 2 diabetes en geen bètablokker of antihypertensivum aan boord. Bij de eerste presentatie was zijn hartslag in rust 83bpm en zijn bloeddruk 143 / 87mmHg., Zoals de grafiek linksonder laat zien, was de ANS van de patiënt uit balans met de zeer lage parasympathische activiteit en normale sympathische activiteit. Zeer lage parasympathische activiteit wijst op onvoldoende parasympathische bescherming om het risico op plotselinge hartdood te minimaliseren. Het 0, 1bpm2 niveau op de ordinaat wordt geassocieerd met een drempel van hoog risico op plotselinge hartdood volgens de Framingham Hartstudie. Deze patiënt kreeg vervolgens tweemaal daags 6,25 mg Carvediolol voorgeschreven. De resultaten van de follow-up van drie maanden worden weergegeven in de rechterbenedenhoek., De hartslag van de patiënt in rust is 84bpm en zijn bloeddruk is 137 / 75mmHg. Hoewel hij nog steeds met autonome dysfunctie (uitgeputte autonome controle of DAN), zijn ANS resultaten zijn niet langer in de hoog-risico regio. Zijn sympathieën zijn verminderd, waardoor zijn parasympathiek vrijkomt. De patiënt heeft daarom niet meer kan, en in feite zijn rust autonome niveaus geven aan dat zijn sympathiovagale evenwicht is laag. Het is mogelijk dat de aanvangsdosis Carvedilol te hoog was. Gezien het feit dat de patiënt zich niet inspant-intolerant is, werd er geen verandering in de therapie aangebracht., Een lage-normale sympathicovagale balans (tussen 0,4 en 1,0), een indicator van meer parasympathische activiteit, wordt aanbevolen door de cardiologieliteratuur vanwege de associatie met verminderde morbiditeit en mortaliteit.1,2 de sympathicovagale balans kan nu worden getitreerd op basis van Ans monitoring (analyses van HRV met respiratoire activiteit, volgens de MIT benadering).

Er zijn substantiële gegevens van diabetespatiënten die Carvedilol gebruiken die de resultaten van deze casestudy ondersteunen., Met niet-invasieve, onafhankelijke, gelijktijdige, kwantitatieve metingen van parasympathische en sympathische activiteit, kan worden gedetecteerd, eerder geà dentificeerd, specifiek behandeld op basis van de individuele fysiologie van de patiënt, en gecontroleerd. Dit resulteert in betere resultaten, een betere kwaliteit van leven en een behouden levensduur door een vermindering van morbiditeit en mortaliteit.