u ziet een 29-jarige vrouwelijke bedrijfsleider met klachten van gewrichtspijn en stijfheid die beide handen en polsen, beide voeten en haar linkerknie aantasten. Ze heeft deze symptomen gemeld voor de afgelopen 3 weken.
volgens de patiënt zijn de symptomen erger wanneer ze voor het eerst ‘ s ochtends opstaat en duurt het een paar uur voordat haar gewrichten lijken los te komen. Ze merkt op dat ze de afgelopen week moeite heeft gehad met het openen van potten en het vasthouden van een tandenborstel. Haar medische geschiedenis is anders onopvallend.,
welke relevante bevindingen moeten worden gezocht bij lichamelijk onderzoek?
het belangrijkste aspect van dit eerste bezoek is om te bepalen of ze een inflammatoire artritis heeft. Haar geschiedenis wijst op ochtendstijfheid die enkele uren duurt en pijn in meerdere gewrichten die haar vermogen beperkt om eenvoudige activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren met haar handen.,
het lichamelijk onderzoek dient te documenteren of zij echt synovitis (synoviale ontsteking-gevoeligheid, zwelling, warmte, mogelijk roodheid, en beperkte bewegingsbereik) en daarom een inflammatoire artritis of gewoon gevoeligheid in de gewrichten zonder fysiek bewijs van gewrichtsontsteking heeft.
wanneer synovitis is gedocumenteerd denken we aan reumatoïde artritis (RA) als de belangrijkste diagnose, maar andere ziekten zoals virale artritis, artritis psoriatica, polyarticulaire jicht, systemische lupus erythematosus (SLE) en andere bindweefselziekten kunnen zich op dezelfde manier voordoen.,
de aanwezigheid van artralgie alleen, met of zonder gevoeligheid van de gewrichten, maar geen andere tekenen van gewrichtsontsteking verbreedt het verschil tot niet-inflammatoire aandoeningen zoals fibromyalgie, gewrichtshypermobiliteit syndroom en virale artralgie zonder artritis. Bij afwezigheid van synovitis kunnen we geen definitieve diagnose van RA stellen.
lichamelijk onderzoek toont warmte en zwelling over haar polsen, linkerknie en de metacarpofalangeale (MCP) en proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van haar handen met een positieve “squeeze” test van de MCP en metatarsofalangeale (MTP) gewrichten.,
Wat is de differentiële diagnose op dit punt?
we hebben nu de aanwezigheid van synovitis gedocumenteerd en hebben daarom te maken met een inflammatoire artritis. De meest waarschijnlijke diagnose is “vroege RA” (RA van ziekte-aanvang onder 2 jaar). De eigenschappen ten gunste van deze diagnose zijn de verlengde ochtendstijfheid en de aanwezigheid van synovitis in de polsen, MCP en PIP gewrichten, linkerknie en de MTP gewrichten.,
een positieve “squeeze” test van de MCP en MTP gewrichten is een nuttig scherm voor vroege RA als synovitis zorgt ervoor dat de gewrichtscapsules opzwellen en knijpen deze ontstoken gewrichten samen veroorzaakt pijn als de positieve reactie. Dit zijn de gewrichten die het vaakst worden aangetast bij vroege RA.
Het is raadzaam een patiënt te evalueren op vroege RA als ze ‘ s ochtends stijfheid heeft die langer duurt dan 30 minuten, 3 of meer gezwollen gewrichten heeft en de aanwezigheid van MCP of MTP gewrichtsaantastingen. Ik zou het niet wagen om RA definitief te diagnosticeren bij dit bezoek omdat ze slechts een 3-weken geschiedenis van gewrichtssymptomen heeft., Idealiter willen we de duur van de symptomen 6 weken of langer voor een stevige diagnose van RA aangezien de meeste virale artritis zou zijn verdwenen door 6 weken.
Het is belangrijk de patiënt te vragen naar vermoeidheid, koorts, zwakte, gewichtsverlies, malaise en griepachtige symptomen. Als deze prominent zijn, maken we ons zorgen over ernstige RA met systemische kenmerken, virale artritis, prodromale hepatitis, SLE en andere bindweefselziekten zoals polymyositis en een paraneoplastisch syndroom.
een voorgeschiedenis van haaruitval, fotosensitiviteit, malaire uitslag, orale ulcera en pleuropericardiale symptomen suggereert SLE., Prominente GI symptomen suggereren een inflammatoire artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekte. Een geschiedenis of fysiek bewijs van psoriasis suggereert artritis psoriatica (PsA. In tegenstelling tot RA, PsA is vaak asymmetrisch in gezamenlijke distributie en kan invloed hebben op de axiale gewrichten manifesteren als nek, thoracale, lumbale of sacro-iliacale pijn.
inflammatoire rugpijn wordt meestal verergerd door bedrust en inactiviteit en veroorzaakt een vroege ochtend ontwaken, zodat de patiënt niet comfortabel kan slapen gedurende de nacht., Prominente rug symptomen bij een patiënt met een inflammatoire artritis zal wijzen weg van de diagnose van RA. De aanwezigheid van een gezwollen vinger of teen (dactylitis) suggereert PsA in plaats van RA. Onze patiënt heeft een relatief symmetrische artritis en de afwezigheid van tekenen of geschiedenis van psoriasis.
een recente voorgeschiedenis van urethritis kan wijzen op gonokokkenartritis of een reactieve artritis als reactie op chlamydia-infectie. Patiënten met reactieve artritis hebben meestal slechts een enkel aangetast gewricht zoals de knie en zelden aanwezig op deze manier., Patiënten die in endemische regio ‘ s van de ziekte van Lyme leven, moeten worden ondervraagd over een voorgeschiedenis van erythema migrans, maar de ziekte van Lyme heeft zelden invloed op de kleine gewrichten van handen en voeten.
Wat zou het eerste laboratoriumwerk zijn?
i meestal zou bestellen een volledig bloedbeeld (CBC), uitgebreide metabole panel, ESR, CRP, CK en urineonderzoek. Aangezien haar presentatie klassiek is voor vroege RA i zou ook een reumatoïde factor en een anti-cyclisch citrullinated peptide (anti-CCP) antilichaam verkrijgen., In afwachting van het gebruik van methotrexaat (MTX) kan ik ook bestellen hepatitis B en c panelen te screenen op eerdere blootstelling.
Hoe zou u aanvankelijk de symptomen van de patiënt behandelen?
hoewel RA de meest waarschijnlijke diagnose is, is het nog steeds mogelijk dat zij een zelfbeperkende virale artritis heeft, aangezien haar symptomen slechts gedurende 3 weken aanwezig zijn. Ik zou haar aanvankelijk behandelen met een NSAID bij de anti-inflammatoire dosering en zou haar een korte afbouwkuur van prednison meer dan een week vanaf 20 mg per dag kunnen geven. Ik wil haar over drie weken zien.,
Wanneer begint u met het onderzoek naar reumatische aandoeningen en welke tests wilt u bestellen?
Ik heb al RF en anti-CCP besteld bij het eerste bezoek. Als de CBC, uitgebreide metabole panel en urineonderzoek tonen significante abnormaliteit zoals leukopenie, lymfopenie, ernstige anemie, trombocytopenie, verhoogd broodje of creatinine en verminderde eGFR, actieve urine sediment of proteïnurie dan zou ik me zorgen maken over SLE en bestel een ANA-scherm.
indien positief, bestel ik dan een ANA panel bestaande uit anti-DNA, Anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA en anti-SSB en serum C3 en C4., Als CK verhoogd is herhaal ik het meestal en bestel aldolase om een inflammatoire myopathie te bevestigen. Zowel ESR als CRP dienen bij deze patiënt verhoogd te worden om systemische ontsteking en de diagnose RA te ondersteunen.
de RF-titer van de patiënt is 1: 1280 en haar anti-CCP-titer is ook sterk positief.
Wat zijn de klinische implicaties van deze bevindingen?
RF is positief bij 70 tot 80% van de patiënten met RA, maar het kan een late marker zijn en kan pas positief zijn na 12 tot 18 maanden in het verloop van de ziekte., Als het positief is in de setting van een inflammatoire artritis, bevestigt het de diagnose van RA. Het is een slechte screeningtest omdat het positief is bij 5% van de gezonde mensen en kan worden gezien bij 10% van de oudere bevolking. Als de initiële RF negatief is, maar ik weet zeker dat dit RA is, kan ik de test periodiek herhalen in de volgende 12-18 maanden, omdat het later positief kan worden. Een positieve RF geeft een verhoogd risico op een agressievere, vervormende artritis en een hoger risico op betrokkenheid van de ziekte bij andere organen zoals pericarditis.,
Anti-CCP (anti-cyclisch citrullinated peptide) wordt gezien bij ongeveer hetzelfde percentage patiënten met RA als de RF, maar het is een meer specifieke marker omdat het niet wordt gezien bij artritis veroorzaakt door andere ziekten (zoals hepatitis C-geïnduceerde artritis die typisch RF-positief maar anti-CCP-negatief is, vooral in de setting van cryoglobulinemie. Indien positief bij hoge titer impliceert het een agressievere vorm van RA met snelle progressie tot gewrichtsschade, misvorming en invaliditeit binnen 5-10 jaar.,
hoewel er een aanzienlijke overlap is tussen de twee antilichamen bij RA-patiënten, waarbij sommige zowel positieve RF als anti-CCP vertonen, is het de moeite waard beide antilichamen te bestellen bij de evaluatie van RA-patiënten, aangezien sommige alleen positief zullen zijn bij het ene maar niet bij het andere antilichaam.
patiënten met zowel positieve RF als anti-CCP (dubbele positieven) zijn gevoelig voor het ontwikkelen van de meest ernstige en destructieve artritis en moeten vanaf het begin agressief behandeld worden met een DMARD (disease-modifying antirheumatic drug).
Geef een reactie