discussie
het belangrijkste resultaat van deze retrospectieve analyse is de ongekende observatie van frequente botziekte bij niersteenvormers met MSK en gelijktijdige PSRF. De meest voorkomende oorzaken van osteopenie-osteoporose werden uitgesloten in deze reeks patiënten met MSK en alle vrouwen menstrueerden regelmatig. Osteopenie en osteoporose zijn vaak gemeld bij idiopathische en hypercalciurische nierstenen patiënten., Hoewel bij idiopathische en hypercalciuric nier steen patiënten met osteopenie en osteoporose zijn over het algemeen gedacht dat een multifactoriële en deels iatrogene oorzaak, omdat veel van hen waarschijnlijk aangenomen met een lage calciuminname (2), een negatieve calcium balans als gevolg van een beperkte voedingswaarde inname van calcium lijkt niet een rol hebben gespeeld bij onze patiënten met MSK, maar omdat ze alle gerapporteerde vaststelling geen nutritionele beperkingen en de voeding vragenlijst heeft geen informatie over eventuele verminderde inname., Bij idiopathische renale calciumsteenvormers kan een negatieve calciumbalans als gevolg van renale hypercalciurie ook betrokken zijn bij de pathogenese van osteopenie-osteoporose, hoewel ook een hoge primaire botomzetting is gesuggereerd, in welk geval een verhoogde cytokinesynthese een rol kan spelen (3).
al onze patiënten met MSK hadden hypercalciurie, waarbij gemiddeld 333 tot 359 mg calcium in 24 uur werd uitgescheiden, en calciurie was in sommige gevallen bijzonder hoog (>500 mg/d)., Als het van renale oorsprong is, kan hypercalciurie zeker bijdragen aan een abnormaal lage botdichtheid bij patiënten met MSK. We hebben de oorsprong van hypercalciurie niet onderzocht bij onze patiënten met MSK. De mogelijkheid bestaat dat het te wijten was aan een niercalciumafwijking, een van de vele nierfunctiestoornissen bij elektrolyten en waterbehandeling zoals beschreven in MSK (1,4). Omgekeerd wordt beweerd dat calciumexcretie bij patiënten met MSK waarschijnlijk niet rechtstreeks wordt verhoogd door een ontregeling die voornamelijk de opvangkanalen beïnvloedt (5)., Er is ook gemeld dat sommige patiënten met MSK absorberende hypercalciurie hebben (6), maar zij vormen een minderheid (7).
Osther et al. (8) suggereerde dat een gebrekkige urineverzuring een belangrijke rol zou kunnen spelen in het mechanisme van hypercalciurie bij patiënten met MSK, en Higashihara et al. (9) toonde in een kleine studie aan dat het corrigeren van acidose met bicarbonaat calciurie verminderde bij hun patiënten met MSK., Als we deze concepten samen nemen, kan het zijn dat hypercalciurie bij patiënten met MSK een abnormaal hoge botomzet weerspiegelt als gevolg van een ander buisafwijking: de verstoorde verzuring die bij veel patiënten met MSK wordt gezien.
hoewel nooit is gesuggereerd dat idRTA botdemineralisatie veroorzaakt bij patiënten met niersteen als gevolg van botbuffering van zuren, zijn wij van mening dat een dergelijk mechanisme moet worden overwogen bij patiënten met MSK in het licht van de volgende bevindingen. Weger et al., (10) vond een prevalentie van 44% van idRTA bij mannen en een prevalentie van 20% bij premenopauzale vrouwen, die anders een diagnose van primaire osteoporose zouden hebben gekregen. Een studie toonde aan dat bij een groep kinderen met posterieure urethrale kleppen met of zonder dRTA, de kinderen met idRTA korter in lengte waren dan de kinderen zonder verzuringsdefecten, maar niet zo kort als kinderen met klassieke, volledige dRTA (11)., Dat openlijke dRTA groeivertraging, rachitis, hypercalciurie en nefrocalcinose veroorzaakt als gevolg van chronische systemische metabole acidose is algemeen bekend, maar de observatie dat kinderen met idRTA ook korter zijn dan proefpersonen in de controlegroep (11) ondersteunt Weger ‘ s bewering (10) dat een dergelijke onvolledige dRTA het botmetabolisme kan beïnvloeden. Casusrapporten waarbij kinderen betrokken waren, hebben een verband beschreven tussen MSK, groeivertraging en openlijke of onvolledige dRTA (12,13).,
onvolledige dRTA veroorzaakt doorgaans geen uitgesproken systemische acidose, maar kan recidiverende positieve zuurbelastingen veroorzaken in perioden van verhoogde eiwitinname of katabole stress, waardoor alkali vrijkomt uit het bot en dus leidt tot een grotere botreabsorptie (14); in feite is een verhoogde osteoblast–en osteoclastactivering beschreven in idRTA (15), en onlangs bleek de G-eiwitgekoppelde proton sensor OGR1 te werken als een H+ – receptor in osteoblasten (16)., Omgekeerd vertonen zelfs normale personen met een normale renale verzurende activiteit een nauwe stoichiometrie tussen de positieve h+ – balans en de negatieve calciumbalans tijdens de inname van een overmatige zuurbelasting (17), hetgeen de mening heeft doen ontstaan dat binnenkomende H+ botcarbonaten titreert, waardoor de serumbicarbonaatconcentraties worden beschermd ten koste van een langzame botoplossing.
onvolledige en openlijke dRTA komen naar verluidt zeer vaak voor bij patiënten met MSK (33 tot 40%) (8,18–20), hoewel sommigen slechts een prevalentie van 2,9% van de openlijke vorm hebben gevonden (21). Volgens Daudon et al., (22), die een grote reeks stenen analyseerde van patiënten met MSK, hun voornamelijk carbapatiet en brushiet samenstelling en morfologie ondersteunen ook het idee dat distale tubulus verzuring gebreken zijn zeer gebruikelijk in MSK.
geen van onze patiënten had uitgesproken dRTA, en we hebben helaas geen direct bewijs dat onze patiënten met MSK idRTA hadden, omdat er geen verzuringstesten werden uitgevoerd. De associatie van hypocitraturie en een ochtendurine pH van >5,5 in >78% van deze patiënten wijst niettemin sterk op een dergelijke mogelijkheid., Hypocitraturie alleen is ook voorgesteld als surrogaat voor het testen van ammoniumchloride voor de diagnose van idRTA (23). De relaties tussen calciurie, citraturie en BMD bij aanvang en het effect van de behandeling met kaliumcitraat—vermindering van calcifurie, toename van citraturie en verbetering van BMD—ondersteunen de overtuiging dat hypercalciurie ten minste gedeeltelijk geassocieerd is met het verzuringsdefect en van bot oorsprong is in MSK. Een subtiele acidose lijkt dus de oorzaak te zijn van osteopenie-osteoporose bij patiënten met MSK.,
Kaliumcitraat behandeling komt neer op toediening van bicarbonaat, omdat citraat wordt gemetaboliseerd tot bicarbonaat in de lever, waardoor een systemische alkalinisatie wordt veroorzaakt waarvan is aangetoond dat deze de groei bij kinderen met dRTA verbetert (24). Bij postmenopauzale vrouwen veroorzaakte de toediening van kaliumcitraat in ongeveer dezelfde dosering als wij gebruikten, ondanks geen duidelijke verzuring, een significante toename van urinecitraat met een parallelle significante vermindering van de urinaire calcium-en botreabsorptiemarkers, samen met een verbetering van de botmassa (25)., Bij patiënten met idiopathische calcium urolithiasis kan behandeling met kaliumcitraat botverlies ongedaan maken (26,27).
wat betreft de oorzaak van het distale tubulaire verzuringsdefect, kan dit Primair of secundair zijn aan de niersteenziekte bij patiënten met MSK. Ongeacht of de subtiele acidose die wordt waargenomen in MSK primair is, suggereren onze gegevens dat, wanneer vastgesteld, het een sterke en zeer voorkomende invloed heeft op botmineralisatie en op het urinesteenrisicoprofiel.,
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen, waaronder de retrospectieve opzet en het gebruik van een niet-willekeurige controlegroep, de onvolledige gegevensverzameling (met betrekking tot DEXA-gegevens voor 25 tot 30% van de onderzochte patiënten) en het ontbreken van een precieze diagnose van de idrta-en hypercalciurie-classificatie. We volgden hetzelfde diagnostische en therapeutische protocol voor alle patiënten met MSK, dus we zijn ervan overtuigd dat er geen vooringenomenheid werd geïntroduceerd. Bovendien zijn de twee groepen qua demografische en biochemische kenmerken zeer vergelijkbaar., We denken niet dat onze gegevens over de prevalentie van verlaagde BMD bij patiënten met MSK beïnvloed zouden kunnen zijn door het feit dat slechts 70 tot 75% van hen een densitometrische beoordeling op baseline had, omdat de enige reden dat de andere niet werden beoordeeld te maken had met logistieke kwesties. De hoge prevalentie van vrouwen onder onze casusgroepen, een bevinding die niet eerder is waargenomen in andere studies van patiënten met MSK, kan wijzen op een selectievooroordeel., Hoewel we geen verklaring hebben voor een dergelijke observatie, omdat geen van hen in de menopauze was en een calciumarm (inclusief vegetarisch) dieet had gevolgd, zijn we ervan overtuigd dat deze scheve geslachtssamenstelling geen vooringenomenheid introduceerde bij de bepaling van de prevalentie van botziekten bij patiënten met MSK. Tot slot ondersteunt de biologische congruentie van de gegevens ons idee dat ze een echte pathofysiologische afwijking in MSK ziekte weerspiegelen.
de activiteit van de stone disease van de patiënten verbeterde duidelijk parallel met de stijgende citraturie en de pH van urine en dalende calciurie (A. F. en G. G. et al.,, manuscript in voorbereiding). Hoewel we hadden kunnen verwachten dat de behandeling met kaliumcitraat zeer effectief zou zijn in het verminderen van het aantal stenen recidieven bij patiënten met MSK, is het ongekende goede nieuws dat het ook een zeer belangrijke impact heeft op de BMD bij deze patiënten, die—volgens onze gegevens—een verhoogd risico hebben op fracturen.
Geef een reactie